三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與優(yōu)質(zhì)解讀

1、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院（2011年版）解讀本標(biāo)準(zhǔn)共7章72節(jié)，設(shè)置391條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共66節(jié)354條標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進(jìn)之用。第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。新評審標(biāo)準(zhǔn)簡介第一章 堅持醫(yī)院公益性第二章 醫(yī)院服務(wù)第三章 患者安全第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章 醫(yī)院管理第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的制定符合醫(yī)改政策與醫(yī)改的總體目標(biāo)；涵蓋了近幾年來的法律辦法規(guī)范；有強大的國際安全質(zhì)量運動背景；采用了國際公認(rèn)的醫(yī)院評價

2、標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)過北京與各省初步實踐與嘗試；以病人為中心以安全質(zhì)量為主線；使老百姓得實惠醫(yī)務(wù)人員受鼓舞。新醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的國際背景三個大背景兩本書在推動醫(yī)院評審世界患者安全挑戰(zhàn)運動醫(yī)院評審與標(biāo)準(zhǔn)全球化78Institute of Medicine USInstitute of Medicine US 19991999每年約44,000-98,000 的美國人因為醫(yī)療行為死亡居當(dāng)年十大死因第八位 (高於乳癌、交通事故、愛滋病死亡的人數(shù))國家花費：每年約170-290億美元IOM To err is human, November 19999Errorsare costly in terms of loss

3、 of trust Errorsare costly in terms of loss of trust in the health care system by patients and in the health care system by patients and diminished satisfaction by both patients diminished satisfaction by both patients and health professionals.and health professionals.醫(yī)療錯誤醫(yī)療錯誤 損及患者對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的損及患者對醫(yī)療衛(wèi)生系

4、統(tǒng)的誠信并降低患者和醫(yī)務(wù)人員的滿意度誠信并降低患者和醫(yī)務(wù)人員的滿意度 IOM IOM To err is human, November 1999 To err is human, November 199910What I.O.M. saidWhat I.O.M. saidMore commonly, errors are caused by faulty systems, processes, and conditions that lead people to make mistakes or fail to prevent them. 大多數(shù)的醫(yī)療錯誤是因為系統(tǒng)、程序、工作環(huán)境的疏失I

5、OM - To Err is Human, Nov. 199911Health care is a decade or more behind many Health care is a decade or more behind many other high-risk industries in its attention to other high-risk industries in its attention to ensuring basic safety.ensuring basic safety. 醫(yī)療界在確?；景踩矫?，落后于醫(yī)療界在確?；景踩矫?，落后于其它高風(fēng)險行業(yè)其

6、它高風(fēng)險行業(yè)1010年或更長時間年或更長時間 IOM IOM To err is human, Nov.1999 To err is human, Nov.199912Institute of Medicine Institute of Medicine (IOM)(IOM)REPORT REPORT To Err Is Human:Building a Safer Health System 構(gòu)建更安全的醫(yī)療系統(tǒng)Source: Stelfox HT, Palmisani S, Scurlock C, Orav EJ, Bates DW. The To Err is Human report

7、and the patient safety literature. Qual Saf Health Care. 2006;15:174-178. 14March 2001March 200115Establishing Aims for the 21st-century Establishing Aims for the 21st-century Health Care SystemHealth Care System Safety Safety （安全）（安全）Effectiveness Effectiveness （有效（有效 適宜）適宜）Patient-centeredness Pat

8、ient-centeredness （以病人為中心（以病人為中心 ）Timeliness Timeliness （及時）（及時）Efficiency Efficiency （效率（效率 - - 科學(xué)合理）科學(xué)合理）Equity Equity （公平）（公平）Note that Safety is first among equalsNote that Safety is first among equalsIOMIOM - - Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century (2001)Crossing

9、the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century (2001)16The definition of “quality”The definition of “quality”Patients experiences should be The fundamental source of thedefinition of “quality”應(yīng)主要根據(jù)患者的體驗確定“質(zhì)量”的內(nèi)涵IOM - The Quality Chasm report, March 2001世界衛(wèi)生組織執(zhí)委會在2002年1月就有關(guān)病人安全問題進(jìn)行了廣泛討論，

10、并在此基礎(chǔ)上擬就了一份決議草案，決議于2002年5月在第55屆世界衛(wèi)生大會上通過，該決議呼吁WHO會員國密切關(guān)注病人安全問題，建立和加強增進(jìn)患者安全和提高保健質(zhì)量所必須的科學(xué)系統(tǒng)，包括對藥物、醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)進(jìn)行監(jiān)測。首屆病人安全世界聯(lián)盟日大會在上海召開首屆病人安全世界聯(lián)盟日大會在上海召開2004年9月18日上海浦東來自歐洲、美洲、亞洲、澳洲、非洲等國家的40余位世界衛(wèi)生組織官員、各國衛(wèi)生部高級官員和管理學(xué) 、醫(yī)學(xué)專家與會。世界衛(wèi)生組織西太區(qū)主任尾生茂致開幕詞。英國衛(wèi)生部首席醫(yī)務(wù)官、聯(lián)盟主席利亞姆唐納森勛爵主持大會，并作“病人安全世界聯(lián)盟在病人安全中的作用”重要演講；美國、澳大利亞和英國的6位醫(yī)

11、學(xué)專家作專題發(fā)言。衛(wèi)生部醫(yī)政司副司長王羽在大會發(fā)言中指出：我國當(dāng)前病人安全問題面臨六大挑戰(zhàn)：一是醫(yī)務(wù)人員畢業(yè)后教育、培訓(xùn)滯后，整體素質(zhì)和技術(shù)水平有待不斷提高；有些醫(yī)務(wù)人員對病人安全意識和責(zé)任心不夠強，導(dǎo)致醫(yī)療事故或差錯時有發(fā)生。二是在市場經(jīng)濟(jì)過程中，有些醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范執(zhí)業(yè)，過度追求經(jīng)濟(jì)效益，過度服務(wù)。三是由于醫(yī)療技術(shù)本身的風(fēng)險性，以及高新技術(shù)的廣泛臨床應(yīng)用，因缺乏規(guī)范化管理，給病人造成不必要的傷害。四是病人的知情權(quán)、參與權(quán)和選擇權(quán)等沒有得到充分尊重和保證。五是缺乏有效的報告、監(jiān)測、評價系統(tǒng)。六是存在著不合理用藥，尤其是濫用抗菌素，以及注射、血液等安全隱患問題。王羽副司長還指出：為應(yīng)對上述問題，

12、應(yīng)建立保護(hù)、完善病人安全的相關(guān)法律、法規(guī)和新技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入制度；建立保護(hù)病人合法權(quán)益等法律、法規(guī)；建立醫(yī)療質(zhì)量和病人安全評價、監(jiān)測體系；樹立病人安全意識；廣泛開展教育和培訓(xùn)計劃，尤其是醫(yī)務(wù)人員畢業(yè)后教育、培訓(xùn)計劃等。21The First Global Patient Safety Challenge“Clean Care is Safer Care“Clean Care is Safer Care”2005-20062005-2006 The challenges are enormous but so are the rewards: saving lives, improving pa

13、tient safety and making care cleaner for countless millions of patients and their families.The objectives of this programme are to:raise awareness of the impact of health care-associated infections build commitment from countries to give priority to reducing health care-associated infections test th

14、e implementation of the newly developed WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care (Advanced Draft). 22Second Global Patient Safety ChallengeSecond Global Patient Safety ChallengeSafe Surgery Saves LivesSafe Surgery Saves Lives The World Alliance for Patient Safety initiated work on the second Gl

15、obal Patient Safety Challenge in January 2007. The initiative, Safe Surgery Saves Lives, aims to improve the safety of surgical care around the world. By focusing attention on surgery as a public health issue, the WHO is recognizing the importance of improving the safety of surgical care in all Memb

16、er States.23Patients for Patient SafetyPatients for Patient SafetyForward Programme 2008/09Forward Programme 2008/09 Patients for Patient Safety (PFPS), emphasizes the central role patients and consumers can play in efforts to improve the quality and safety of healthcare around the world. Through th

17、e work of PFPS, the World Alliance for Patient Safety collaborates with a global network of patients, consumers, caregivers, and consumer organizations to support patient involvement in patient safety programmes both within countries and in the global programme of the Alliance. 24黃潔夫副部長代表政府向黃潔夫副部長代表

18、政府向WHO承諾承諾(2007.11.27)2527開始時間國家和地區(qū)個數(shù)1951美國(JCAHO)11958加拿大11974澳大利亞(ACHS)11979美國(AAAHC)11986臺灣11987澳大利亞(QIC)11989新西蘭，中國11990英國(HAP)11991英國(HQS)，US(NCQA)21994南非11995芬蘭，韓國，印度尼西亞31996阿根廷，西班牙21997捷克共和國，日本21998澳大利亞(AGPAL)，巴西，巴埃納國際，波蘭，瑞士51999法國，馬來西亞，荷蘭，泰國，贊比亞52000葡萄牙，英國(CSBS)，菲律賓32000年全球?qū)嵤┽t(yī)療機構(gòu)評審計劃的國家和地區(qū)28

19、國家評審目標(biāo)日本關(guān)注醫(yī)院功能，以學(xué)術(shù)角度進(jìn)行中立評審臺灣鼓勵醫(yī)院各自發(fā)展專長、特色、社區(qū)角色定位及特殊功能，平衡醫(yī)療資源發(fā)展加拿大患者安全，減少患者在醫(yī)院潛在的不良事件印度促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和確?；颊甙踩拇罄麃喬岣哚t(yī)療服務(wù)質(zhì)量和保證病人安全美國鼓勵醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用國際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)、國際患者安全目標(biāo)和各種可衡量指標(biāo)等來展現(xiàn)其不斷的、可持續(xù)發(fā)展的改進(jìn)各個國家和地區(qū)醫(yī)院評審體系評審目標(biāo)的不同側(cè)重點醫(yī)院評審與分級管理的政策依據(jù)1989.111989.11關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）1994.021994.02醫(yī)療機

20、構(gòu)管理條例醫(yī)療機構(gòu)管理條例1994.081994.08醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）1995.071995.07醫(yī)療機構(gòu)評審辦法醫(yī)療機構(gòu)評審辦法1996.111996.11關(guān)于進(jìn)一步搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審關(guān)于進(jìn)一步搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審 工作的通知工作的通知1997.091997.09鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院評審標(biāo)準(zhǔn)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院評審標(biāo)準(zhǔn)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)1998.08 1998.08 關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知暫停暫停醫(yī)院評審與分級管理的政策依據(jù)醫(yī)院評審與分級管理的政策依據(jù)3219891989年年8 8月份在北京召開的全國醫(yī)政工作會月份在北京召

21、開的全國醫(yī)政工作會議上，審議通過了醫(yī)院評審基本標(biāo)準(zhǔn)。議上，審議通過了醫(yī)院評審基本標(biāo)準(zhǔn)。19891989年年1111月月2929日衛(wèi)生部發(fā)布了衛(wèi)醫(yī)字（日衛(wèi)生部發(fā)布了衛(wèi)醫(yī)字（8989）第）第2525號號關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知知、綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)試行草案試行草案，同時提出了同時提出了“積極穩(wěn)妥、因地制宜、循序漸進(jìn)、由點到面積極穩(wěn)妥、因地制宜、循序漸進(jìn)、由點到面”的工作方針。至此，我國醫(yī)院分級管理與醫(yī)院的工作方針。至此，我國醫(yī)院分級管理與醫(yī)院評審工作正式啟動。評審工作正式啟動。 19891998年全國醫(yī)院評審統(tǒng)計共評審：17708所占1998年底我國

22、醫(yī)院總數(shù)的26.4%摘自：中華醫(yī)院管理學(xué)會醫(yī)院評審課題研究組.新醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)含蓋的政策規(guī)范35 醫(yī)院管理年活動各項要求20052009年醫(yī)院管理年活動方案醫(yī)院管理評價指南2008版醫(yī)療質(zhì)量萬里行、大型醫(yī)院巡查方案2008年-2010年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案 各種制度規(guī)范常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范；手術(shù)安全核對制度；臨床輸血技術(shù)規(guī)范；抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定； 各種辦法標(biāo)準(zhǔn)處方管理辦法；醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理辦法；醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法大型醫(yī)用設(shè)備配置許可

23、證;臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版） 國務(wù)院各種法律法規(guī)中華人民共和國傳染病防治法國家基本藥物臨床應(yīng)用指南；中華人民共和國鮮血法；護(hù)士條例；會計法；國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法新醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)新要點評審的理念創(chuàng)新體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念；評審是一個動態(tài)與循證的過程；關(guān)注醫(yī)院管理的系統(tǒng)改進(jìn)；考核醫(yī)院的整體服務(wù)能力與水平；評審的內(nèi)容創(chuàng)新強調(diào)公立醫(yī)院的公益性、以醫(yī)療安全質(zhì)量為主線，體現(xiàn)病人的權(quán)益。評審的體制創(chuàng)新政府主導(dǎo)，引入第三方評價機構(gòu)；增加患者體驗與滿意度評價評審的機制創(chuàng)新長效監(jiān)測機制初步建立。對醫(yī)院的人、財、物與運營、績效、質(zhì)

24、量管理數(shù)據(jù)分析與信息采集充分利用HIS系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測與實時分析；評審的方法創(chuàng)新以病人為中心的追蹤檢查法，專家以現(xiàn)場探查的方式觀察醫(yī)院為病人服務(wù)的連貫性與醫(yī)院服務(wù)的整體水平。評審的實踐創(chuàng)新是醫(yī)院全面貫徹落實各種法律規(guī)范的實踐與探索三級綜合醫(yī)院評審的配套文件三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)條款評價要素與方法說明三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)操作指南三級綜合醫(yī)院評審管理辦法三級綜合醫(yī)院評審配套文件三級綜合醫(yī)院評審配套文件序言第一部分三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)操作指南第一章 醫(yī)院檢查流程概述第二章 現(xiàn)場檢查第三章 檢查準(zhǔn)備參考清單第四章 社會評價第二部分三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)條款評定結(jié)果記錄表三級

25、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)操作指南第二章 現(xiàn)場檢查第一節(jié) 首次工作會議第二節(jié) 評審組制定檢查計劃階段第三節(jié) 文檔檢查第四節(jié) 醫(yī)院設(shè)施巡查第五節(jié) 院長訪談A-醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理持續(xù)改進(jìn)第六節(jié) 院長訪談B-管理與績效第七節(jié) 個案追蹤-A住院患者第八節(jié) 個案追蹤-B特定病種第九節(jié) 管理系統(tǒng)追蹤A-醫(yī)院感染管理第十節(jié) 管理系統(tǒng)追蹤B-藥事和藥物臨床應(yīng)用第十一節(jié) 管理系統(tǒng)追蹤C-急危重癥管理第十二節(jié) 管理系統(tǒng)追蹤D-病理管理第十三節(jié) 人力資源管理第十四節(jié) 病歷檢查第十五節(jié) 評審員工作會議第十六節(jié) 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層簡報會議 abcd優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率90%達(dá)標(biāo)率80%達(dá)標(biāo)率60%達(dá)標(biāo)率60%完全達(dá)到一般水平之上

26、一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)措施落實有監(jiān)管有結(jié)果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程評審結(jié)果表達(dá)的方式由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同 ，結(jié)果表達(dá)如下：醫(yī)院評審的結(jié)果 應(yīng)用PDCA的循環(huán)方式表達(dá)促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)程三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)條款評價要素與方法說明結(jié)構(gòu)質(zhì)量過程質(zhì)量結(jié)果質(zhì)量.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)?！綜】1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，獲得批準(zhǔn)等級至少正式執(zhí)業(yè)五年以上。（1）開放床位與衛(wèi)生技術(shù)人員之比11.15。（2）開放床位與病房護(hù)士之比10.4。（3）在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%?！綛】符合“C”，并1.臨床科室主任具有正

27、高職稱90%。2.護(hù)理人員中具有大專及以上學(xué)歷者50%。3.平均住院日12天。4.保持適宜的床位使用率93%。5.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄?！続】符合“B”，并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。.1主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)?！綜】1.有承擔(dān)本轄區(qū)（省、自治區(qū)、直轄市）急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。2.急診科獨立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3.重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%5%。4.醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務(wù)?！綛】符合“C”，并

28、重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位，重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的5%-8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者80%?！続】符合“B”，并重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者90%。.1臨床科室一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！綜】1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。2.一、二級診療科目設(shè)置、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次。（提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種）【B】符合“C”，并有省級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點?？??！続】符合“B”，并有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的臨

29、床重點?？?。三、急診綠色通道管理三、急診綠色通道管理急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管急診科建設(shè)與管理指南（試行）理指南（試行）的要求。的要求?！具_(dá)到“C”級】急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的要求。急診科應(yīng)當(dāng)設(shè)在醫(yī)院內(nèi)便于患者迅速到達(dá)的區(qū)域，救護(hù)車可直接抵達(dá)急診科。醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)應(yīng)當(dāng)合理布局，急診檢查和搶救距離半徑短。有醒目的路標(biāo)和標(biāo)識，與手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科等相連接的院內(nèi)緊急救治綠色通道標(biāo)識應(yīng)當(dāng)清楚明顯。根據(jù)急診患者流量和專業(yè)特點設(shè)置留院觀察床位。設(shè)急診手術(shù)室和急診重癥監(jiān)護(hù)室。有急診通訊裝置（電話、傳呼機、對講機）。急診科儀器設(shè)備及藥品配置符合

30、急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本標(biāo)準(zhǔn)。在申請評審前已基本符合。有必要的主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部）監(jiān)管。隨機抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【達(dá)到“B/A”級】除達(dá)到“C”要求外，還應(yīng)急診科有單獨的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)（醫(yī)技與藥房）在同一層面。有記錄證實管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的事實。以申請評審前的事實與記錄，證實能認(rèn)真貫徹與執(zhí)行醫(yī)院所制定各項文件要求。 過程質(zhì)量（環(huán)節(jié)質(zhì)量）追蹤檢查法臨床路徑單病種質(zhì)量管理醫(yī)院科室管理追蹤檢查Tracer Methodology追蹤者方法學(xué)62What is Tracer Methodology

31、?追蹤者方法學(xué)是什么?An evaluation methodAn evaluation method that is an effective way to assess a healthcare that is an effective way to assess a healthcare organizations performance of care and the organizations performance of care and the services provided services provided as viewed or experienced by the

32、patient.一個評估方法一個評估方法, ,通過觀察病人的看病經(jīng)歷通過觀察病人的看病經(jīng)歷, ,去評估健保組織的照料表現(xiàn)與提供的服務(wù)去評估健保組織的照料表現(xiàn)與提供的服務(wù), ,是一個有是一個有效的方法。效的方法。63Tracer Methodology追蹤者方法學(xué)oTracers provide the methodology to assess an organizations systems and processes by;追蹤者提供方法學(xué)以評估醫(yī)院服務(wù)的組織系統(tǒng)和程序oFollowing the treatment path an individual patient has taken

33、 in the hospital, or Following a process in the hospital from a beginning to an endpoint在病人入院后，跟蹤一位個別的病人在醫(yī)院的治療路徑從開始到 結(jié)束 。64 2 Types of Tracers追蹤者的兩種類型Patient Tracer Follows the patient病人的追蹤者跟隨病人System Tracer Follows the system系統(tǒng)追蹤者跟隨系統(tǒng)Data use How is information created? How does information come in

34、to, move through, and leave the hospital?數(shù)據(jù)使用數(shù)據(jù)如何被產(chǎn)生? 數(shù)據(jù)如何進(jìn)入 ,移動過,而且離開醫(yī)院?Medication management How well are the eight medication management functions handled?藥物治療管理如何處理好八個藥物治療管理功能?Infection Control - How does the organization minimize infection risk?傳染控制 - 組織如何將傳染危險減到最少?個案追蹤個案追蹤 系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤.1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床

35、路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點項目?！綜】1.根據(jù)臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行），遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2.根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實際，制定實施方案。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案?！綛】符合“C”，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進(jìn)?！続】符合“B”，并1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)實行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。分組與負(fù)責(zé)檢查重點：o 系統(tǒng)追系統(tǒng)追蹤蹤- -醫(yī)院感染：醫(yī)院感染：醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部主任、護(hù)理部主任/ /或副主任、院或副主任、院感科主任各感科主任各1 1名，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及核心標(biāo)準(zhǔn)自評名，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及核心標(biāo)準(zhǔn)自評結(jié)果復(fù)核結(jié)果復(fù)核o 系統(tǒng)追系統(tǒng)追蹤蹤- -醫(yī)院醫(yī)院藥事藥事：醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)處、 護(hù)理部主任護(hù)理部主任/ /或副主任、或副主任、藥劑藥劑科主任各科主任各