(建筑)安全資料各類驗收表格

1、模板支撐體系安全檢查驗收表項目名稱施工單位：搭設部位支模高度搭設班組班組長施工執(zhí)行標準及編 號建筑施工安全檢查標準 JGJ59-99、建筑施工模板安全技術規(guī)范 JGJ 162-2008專項方案編審 程序符合性符合要求 安全技術交底情況已交底鋼管 扣件 螺桿進場是否驗收驗收合格責任人材質、規(guī)格與方案的符合性符合方案要求責任人檢查內容允許偏差方案要求檢查驗收記錄責任人立桿 間距梁底+50mm1200× 900 mm板底+50mm1200× 1200 mm步距+20mm< 1200mm立桿垂直度 0.75%且 60mm2m 高小于 15 mm扣件螺栓力矩40- 65N

2、83; M螺桿伸出鋼管頂部 200mm ，螺桿 外徑與立柱鋼管內徑的間隙 3mm立桿基礎砼樓板墊木、底座、支托，墊板厚度 50mm墊木，厚度 50mm立桿底距地面 200mm 高處，沿縱橫水平方向按縱下橫上的程序設置掃地桿立桿應采用對接連接、相鄰連接位置不得在同步內且豎向錯開 500mm，距離主節(jié)點步距的 1/3縱、橫向水平桿設置縱橫滿設剪刀撐垂直縱、橫向每隔四排設置水平（高度 >4 米）其他（與主體結構聯(lián)系）施工單位 檢查結論結論：項目專職安全員： 項目技術負責人： 檢查日期： 年 月 日監(jiān)理單位 驗收結論結論：土建監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 驗收時間： 年 月 日臨邊作業(yè)防護安全檢

3、查表項目名稱：施工單位：形象進度：檢查日期：序號檢查部位檢查內容檢查情況1陽臺邊1、設置牢固防護欄桿情況2、是否跟上進度要求2樓面邊3屋面邊4樓梯邊5垂直運輸接料平臺1、兩側設防護欄桿。2、平臺設置安全門。6井架、施工電梯與建筑物通道1、兩側設防護欄桿。2、平臺設置安全門。7塔吊起重臂回轉半徑 內作業(yè)場所、 辦公場所搭設雙層硬質材料， 間隔 50-60cm 的防護棚8設備進料搭設雙層硬質材料， 間隔 50-60cm 的防護棚9安全通道搭設雙層硬質材料， 間隔 50-60cm 的防護棚施工單位檢查意見：監(jiān)理單位檢查意見：建設單位檢查意見：落地式外腳手架安全驗收表項目名稱：施工單位：形象進度：檢查

4、日期：序號檢查部位驗收內容驗收情況1技術保證措施施工組織設計方案是否符合工程特點， 并有審批 手續(xù)。2防護棚安全防護棚搭設是否按審批方案進行搭設。3材料保證腳手架管、扣件、安全網(wǎng)等搭設材料是否合格。4地基基礎堅實平整硬化，不積水、墊板不晃動，底座不滑 動。5桿件搭設掃地桿、立桿、大小橫桿搭設是否符合規(guī)范6尺寸數(shù)據(jù)立桿垂直度： 20-80 米± 10 厘米；桿件間距： ±2 厘米等。8安全防護水平、立面防護是否符合規(guī)范要求。9文明施工現(xiàn)場文明施工情況。施工單位驗收意見：監(jiān)理單位驗收意見：建設單位驗收意見：塔式起重機交接班記錄項目名稱施工單位日期設備類型設備編號類別項目內容結果

5、檢查項目1機身連接螺栓是否松動2各部位鋼絲有無段絲和松股現(xiàn)象3整機有無變形、開焊、裂紋等現(xiàn)象4各部件，連接部位是否堅固、嚴密5電纜線是否有破損及漏電現(xiàn)象試驗項目1各機構運轉是否正常、無噪音2各安全裝置、行程開關是否安全可靠3各限位裝置及保險是否靈敏、有效其他項目1清潔2潤滑3堅固4防腐5調整6故障情況交班司機簽名：接班司機簽名：塔式起重機交接班記錄項目名稱施工單位日期設備類型設備編號類別項目內容結果檢查項目1機身連接螺栓是否松動2各部位鋼絲有無段絲和松股現(xiàn)象3整機有無變形、開焊、裂紋等現(xiàn)象4各部件，連接部位是否堅固、嚴密5電纜線是否有破損及漏電現(xiàn)象試驗項目1各機構運轉是否正常、無噪音2各安全裝

6、置、行程開關是否安全可靠3各限位裝置及保險是否靈敏、有效其他項目1清潔2潤滑3堅固4防腐5調整6故障情況交班司機簽名：接班司機簽名：卸料平臺驗收表項目名稱施工單位平臺面積2 載重量 m 2載（K重g量）驗收部位檢查日期設計制作安裝要求序號驗收要求結果1按規(guī)范進行設計和制作 , 計算書及圖紙編入施工組織設 計2吊物卸料平臺、龍門架、井架卸料平臺應按方案搭設， 擱置點與上部拉接點，必須位于建筑物上，不得設置在 腳手架等施工設施或設備上3斜支（拉）桿系統(tǒng)支（拉）桿構造上兩邊各設前后兩道，兩道中的每道均作單道受力計算，一道作保險4平臺外口應略高于內口，左右不得晃動5平臺鋪設牢固、密封、采用厚 5cm以

7、上木板統(tǒng)一鋪設， 并設有防滑條；三側面設不低于 1.05m 高防護欄桿 , 欄 桿內必須采用硬防護 . 四周采用密目式安全網(wǎng)封閉 ,欄 桿紅、白漆相間，鋼絲繩、卡子是否符合要求。6顯著標明允許荷載值、人員和物料的總重量，嚴禁超過設計的允許荷載值驗收結論意見：安全員簽字： 搭設人員簽字： 年 月日監(jiān)理單位驗收（整改復查）意見：監(jiān)理工程師簽字： 年 月日參加檢查人員注： 1、卸料平臺，每移動一次須重新檢查、驗收一次。2 、卸料平臺不宜過大，應控制其面積。卸料平臺驗加工成型收表項目名稱施工單位平臺面積載重量 (Kg)平臺個數(shù)驗收日期設計制作安裝要求序號驗收要求結果1按規(guī)范進行設計和制作 , 計算書及

8、圖紙編入施工組織設 計2卸料平臺的材料必須是合格，并有材質證明書3卸料平臺的焊縫必須合格驗收結論意見：安全員簽字： 加工人員簽字： 年 月 日監(jiān)理單位驗收(整改復查)意見：監(jiān)理工程師簽字： 年 月 日參加檢查人員注： 1、卸料平臺，每移動一次須重新檢查、驗收一次。2 、卸料平臺不宜過大，應控制其面積。模板支撐（子分項工程）驗收記錄項目名稱 施工單位驗收部位驗收日期年 月 日驗收項目內容施工單位自檢意見監(jiān)理單位驗收意見立桿、頂部找平搭接、扣件 設置情況掃地桿、縱、橫水平聯(lián)系桿、 剪刀支撐情況可調底座螺旋桿伸出長度扣件緊固扭力矩（4065N·m）墊木情況施工單位人員簽字附注施工單位項目經

9、理：監(jiān)理單位（專業(yè)監(jiān)理工程師）：洞口作業(yè)安全防護安全檢查表項目名稱施工單位形象進度序號檢查部位檢查內容檢查情況1樓梯口必須設置防護欄桿2施工通道旁的洞口和坑槽必須設置防護和安全標志， 夜間還應 設置紅燈示警3窗臺低于 80cm 的豎向洞口設置 1.2m 高臨時護欄4電梯井口1、必須設置防護欄桿或固定柵門；2、井內應每隔兩層最多隔 10m設置5其他洞口邊長 2.525cm 洞口 : 必須用堅實蓋 板蓋設 , 蓋板應能防止挪動移位邊長 2550cm洞口: 可用竹、木等作 蓋板, 蓋住洞口，并固定其位置邊長 50150cm洞口: 必須設置以扣 件鋼管扣接而成的網(wǎng)格 , 并在其上滿 鋪竹笆或腳手板。邊

10、長 150cm以上洞口 : 四周設防護欄 桿，洞口下張設安全平網(wǎng)施工單位自檢結果：安全員： 年 月 日監(jiān)理（建設）單位檢查驗收意見：監(jiān)理單位專業(yè)監(jiān)理工程師： （建設單位項目技術負責人） 年 月 日臨時用電及小型機具安全驗收表項目名稱施工單位形象進度序號驗收內容驗收情況1施工組織的編制、審核、審批、簽字手續(xù)是否符合要求2臨電是否及時組織驗收，臨電的檔案是否建立3是否采用 TN-S接零保護系統(tǒng)4是否采用“三級”配電系統(tǒng)5是否采用“兩級”漏電保護系統(tǒng)6每臺設備是否有專用的開關箱7電纜、導線的配置與敷設是否符合要求8高壓電線與外架空線路安全距離和防護情況9配電箱內的電器裝置是否符合規(guī)范要求10塔吊、提

11、升機、腳手架等防雷接地是否可靠11攪拌機和拉絲機等操作棚是否符合要求12小型機具設備必須進行進場前的驗收13傳帶部位必須設置防護罩施工單位自檢結果：安全員： 年 月 日監(jiān)理（建設）單位檢查驗收意見：監(jiān)理單位專業(yè)監(jiān)理工程師： （建設單位項目技術負責人） 年 月 日臨建設施綜合驗收表檢查項目檢查內容檢查評定結果結構安全臨建設施的施工圖紙是否符合規(guī)規(guī)定需要進行檢驗測試的原材料是否有合格的檢驗檢測報告裝配式臨建房屋的柱、梁等承重構件及 螺栓和柱腳等固定連接點的質量是否符 合要求搭建拼裝質量是否符合施工圖及相關標準、規(guī)范要求搭設位置是否符合安全使用要求現(xiàn)場宿舍圍檔材料是否堅固、穩(wěn)定、整潔；圍檔 是否沿四

12、周連續(xù)設置；一般路段的工地 周圍上否設置高于 1.8m 的圍檔生活設施廁所衛(wèi)生是否符合要求是否能保證供應水質衛(wèi)生是否開展防病宣傳教育活動食堂衛(wèi)生是否符合規(guī)范要求消防設施臨建設施的用電、消防、通風、采光是否符合要求臨建設施內是否存放易燃、易爆、有毒等物品施工單位項目負責人驗收意見安裝單位負責人驗收意見監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師驗收意見項目名稱 施工單位安全員簽名驗收日期年月日起重機械安全驗收表項目名稱施工單位設備名稱制造單位安裝單位安裝高度序號驗收內容驗收情況1制造許可證、整機及配件出廠合格證、說明書2租賃合同、租賃單位營業(yè)執(zhí)照3設備進場驗收情況4安裝單位資質、安全生產許可證、 B、C 證、安裝拆卸合

13、同5安拆方案編審、專家對塔吊安拆方案論證審查意見、交底 記錄6安裝單位自檢合格報告、檢測機構檢測合格報告、合格證、 驗收情況7司機、指揮是否按實際情況配足、持有效上崗證8頂升、附著驗收情況9塔吊與周邊障礙物或多塔作業(yè)防碰撞安全措施編審、作業(yè) 人員交底情況10基礎周邊安全圍檔、走臺防護欄桿、排水措施、雜物清理 情況11安全警示標志、操作規(guī)程懸掛情況12設備使用管理、檢查、維修保養(yǎng)、制度13設備檢查、交接班、運行和維修保養(yǎng)記錄的收集情況施工單位自檢意見安全員： 年 月 日監(jiān)理（建設）單位檢查驗收意見：監(jiān)理單位專業(yè)監(jiān)理工程師： （建設單位項目技術負責人） 年 月 日臨時用電綜合驗收表工程名稱施工單位

14、分部驗收分項驗收驗收內容驗收結果外電防護外電防護距離及防護措施水平距離垂直距離防護措施接地與接零保護系統(tǒng)接地分類工作接地重復接地防雷接地接地裝置接地體接地線接地位置接零保護系統(tǒng)導線截面統(tǒng)一標志配電箱開關箱三級配電總配電箱分配電箱開關箱二級保護總漏電保護器末級漏電保護器配電裝置隔離開關閘具線路標記分部驗收分項驗收驗收內容驗收結果照明供電額定電壓現(xiàn)場照明安全電壓室外照明照明裝置室內照明金屬鹵化物燈具桿具配架空線路橫擔檔距相序電線徑架設線電纜線路直埋路最大弧垂負荷線路電纜過道保護電器裝置開關電器裝置熔斷器安裝使用變壓器型號變配電裝置變配電裝置聯(lián)結組別接地系統(tǒng)配電裝置配電屏（盤）自備電源分部驗收分項驗

15、收驗收內容驗收結果用 電 檔 案施工組織 設計計算書平面圖、立面圖系統(tǒng)接線圖專業(yè)人員電工崗位資格證書電工檢查巡視維修記錄地極搖測記錄檔案管理驗收 結 論安全負責人：項目負責人：技術負責人：監(jiān)理工程師：測試人：年月日臨時用電及小型機具驗收記錄項目名稱 施工單位序號驗收內容驗收情況1施工組織的編制、審核、審批、簽字手續(xù)是否符合要求2臨電是否及時組織驗收，臨電的檔案是否建立3是否采用 TN-S接零保護系統(tǒng)4是否采用“三級”配電系統(tǒng)5是否采用“兩級”漏電保護系統(tǒng)6每臺設備是否有專用的開關箱7電纜、導線的配置與敷設是否符合要求8高壓電線與外架空線路安全距離和防護情況9配電箱內的電器裝置是否符合規(guī)范要求10塔吊、提升機、