臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師-子宮內(nèi)膜異位癥參考模板

1、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師子宮內(nèi)膜異位癥具有生長能力及功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外部位者，稱為子宮內(nèi)膜異位癥。當內(nèi)膜在子宮肌層內(nèi)生長，且局限于子宮者，為內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，又稱子宮肌腺??；內(nèi)膜侵犯子宮肌層以外的組織，稱外在性子宮內(nèi)膜異位癥，其中以卵巢最為常見，此外子宮骶骨韌帶、子宮下段后壁漿膜層以及子宮直腸陷凹、乙狀結腸的盆腔腹膜、陰道直腸隔等處也較為常見，多發(fā)生于生育年齡婦女，近來發(fā)病率明顯增高。圖170 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生部位一、病因子宮內(nèi)膜異位癥為良性病變，但具有遠處轉移和種植能力。對于其發(fā)病原因，目前有多種學說。（一）子宮內(nèi)膜種植學說月經(jīng)期脫落的子宮內(nèi)膜碎屑隨經(jīng)血逆流，經(jīng)輸卵管進入腹腔，種

2、植于卵巢表面或盆腔其他部位。如嚴重的后傾后屈子宮及先天性宮頸狹窄或陰道閉鎖者，易并發(fā)本癥。剖宮取胎手術時，可將內(nèi)膜碎片帶至腹壁傷口上，形成腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。此為種植學說的有力例證。（二）體腔上皮化生學說卵巢生發(fā)上皮、盆腔腹膜、直腸陰道隔等都是由具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來，均具有潛在能力化生成為子宮內(nèi)膜樣組織。（三）淋巴及靜脈播散學說子宮內(nèi)膜碎屑通過淋巴或靜脈播散種植，可造成遠隔器官的內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥，如肺、胸膜病灶等。二、病理內(nèi)膜異位癥的主要病理變化為異位內(nèi)膜周期性出血及其周圍組織纖維化。內(nèi)在性內(nèi)膜異位癥局限于子宮肌層使子宮不規(guī)則增生，酷似子宮肌瘤，切面可見增生的肌組織也似肌瘤呈旋渦

3、樣結構，還可見散在紫褐色陳舊性出血斑點，且外周無包膜，此種病癥稱子宮肌腺瘤；異位的內(nèi)膜彌散于整個子宮肌壁，使子宮較均勻地增大，稱子宮肌腺?。▓D171）。圖171 子宮肌瘤病外在性內(nèi)膜異位癥最常發(fā)生在卵巢，由于周期性出血，可出現(xiàn)血性囊腫，多為67cm直徑大小，表面為一層原纖維囊壁包繞，內(nèi)含棕黑色粘稠陳舊血液，又稱“巧克力”囊腫，多與周圍有緊密粘連。其次子宮直腸隱窩之腹膜、子宮骶骨韌帶、直腸陰道隔甚至直腸前壁，常有散在紫褐色出血點或結節(jié)，使腸壁與子宮后壁及卵巢間形成致密粘連，術中很難分離。光鏡下能見到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結構、內(nèi)膜間質(zhì)和出血。由于異位內(nèi)膜反復出血，上述典型組織結構可能被破壞

4、而難以發(fā)現(xiàn)。異位的子宮內(nèi)膜極少發(fā)生惡變，但卵巢巧克力囊腫可以惡變?yōu)閷m內(nèi)膜樣腺癌等，要引起注意。三、臨床表現(xiàn)癥狀與體征隨病變部位與范圍不同而異，并與月經(jīng)周期有密切關系，約20%患者無自覺癥狀。（一）癥狀1.痛經(jīng)與疼痛主要表現(xiàn)為繼發(fā)性與漸進性痛經(jīng)。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放散至陰道、會陰、肛門或大腿部。常于經(jīng)前12開始，經(jīng)期第1天最劇，持續(xù)至經(jīng)后逐漸消退，但隨月經(jīng)周期而呈進行性加重，且疼痛程度與病灶大小不成正比。當異位內(nèi)膜累及子宮直腸陷凹及子宮骶骨韌帶時，多有性交疼痛和肛門墜脹感，經(jīng)期尤甚；腹壁疤痕子宮內(nèi)膜異位癥，經(jīng)期見腹壁瘢痕增大并感劇痛；腸道內(nèi)膜異位伴有腹瀉或便秘，甚至有周期性便血，大便時

5、可引起難忍的疼痛；膀胱內(nèi)膜異位可出現(xiàn)周期性尿頻、尿痛或尿血；卵巢巧克力囊腫破裂時可引起急性腹痛和腹膜刺激征，酷似宮外孕破裂癥狀。2.月經(jīng)失調(diào)以經(jīng)量增多或經(jīng)期延長為主，可能與內(nèi)膜增生或卵巢功能失調(diào)有關。3.不孕多數(shù)內(nèi)膜異位患者輸卵管并無阻塞，可因輸卵管與其周圍組織有粘連，而致蠕動受限；少數(shù)患者輸卵管壁呈結節(jié)狀增厚、管腔可能被阻塞；子宮位置后傾固定、卵巢功能失調(diào)等原因，約74%以上患有不孕史。（二）體征內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥者，子宮多增大變硬，一般不超過3個月妊娠大小，多有壓痛，可能為局限性隆起，也可能為均勻性增大。外在性子宮內(nèi)膜異位征者，可在子宮一側或雙側附件區(qū)捫及子宮相連的張力較大、不活動包塊，

6、有壓痛；在子宮骶骨韌帶、子宮后壁或子宮直腸陷凹處可捫及一至數(shù)個米粒至蠶豆大小不等的硬結，明顯觸痛，肛診時尤為明顯。如陰道直腸受累，在陰道后穹窿可觸及甚至可見到突出的紫褐色結節(jié)。四、診斷可根據(jù)病史、癥狀與體征作出診斷。但要注意有時癥狀與體征不一致，可能癥狀典型，但體征并不明顯，或體征較明確而癥狀不支持。對可疑病例試用藥物治療有效者亦可診斷，也可借助腹腔鏡檢查和活檢查組織作病理檢查以確診，甚至有時須經(jīng)剖腹探查，方能明確診斷。五、鑒別診斷（一）子宮肌瘤子宮有不同程度增大，尤其是壁間子宮肌瘤與子宮肌腺瘤光憑婦科檢查不易區(qū)分。但子宮肌瘤無痛經(jīng)史及周期性下腹痛史。（二）慢性盆腔炎慢性盆腔炎患者疼痛不僅限于

7、月經(jīng)期，平時亦有隱痛，且可能出現(xiàn)反復炎癥發(fā)作史，對抗炎治療有效，但內(nèi)膜異位癥抗炎治療則無效。還需注意凡診斷為慢性盆腔炎經(jīng)久治療癥狀不消者，應考慮有內(nèi)膜異位癥之可能。（三）盆腔惡性腫瘤卵巢惡性腫瘤除在子宮旁捫及固定實性包塊外，也可能在盆腔內(nèi)觸及散在轉移結節(jié)，因而易于子宮內(nèi)膜異位癥相混；直腸內(nèi)膜異位除便血外，尚可觸及硬塊而易誤診為直腸癌。但腫瘤患者一般體質(zhì)差，病情發(fā)展迅速，疼痛為持續(xù)性，與月經(jīng)周期無關。凡診斷不明確者，尤其疑有惡變者，應盡早剖腹探查明確診斷。六、預防（一）防止經(jīng)血逆流對明顯的后傾后屈子宮及宮頸管粘連、狹窄及閉鎖者，均應糾正或及時手術治療。（二）避免手術操作引起子宮內(nèi)膜種植輸卵管通暢

8、試驗及造影應在月經(jīng)凈后37天進行，人工流產(chǎn)負壓吸引時，不應突然降低宮內(nèi)負壓，以避免宮內(nèi)破碎內(nèi)膜逆液流入腹腔；宮頸冷凍、電熨、錐切均不宜在經(jīng)前進行，剖宮取胎時，應避免宮腔內(nèi)容物流入腹腔或腹壁切口；在縫合子宮及腹壁切口前，用生理鹽水反復沖洗，以防內(nèi)膜種植。七、治療應根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位及范圍以及是否有生育要求，加以全面考慮。（一）激素療法鑒于無排卵性月經(jīng)往往無痛經(jīng)，故要采用性激素抑制排卵，以達緩解痛經(jīng)的目的。適用于年輕、有生育要求及病變輕者。1.孕激素常用藥物有炔諾酮（婦康片）、甲孕酮（安宮黃體酮）、甲地孕酮（婦寧片）或異炔諾酮。自月經(jīng)周期第625天服藥，每日口服上述一種藥510mg，可連

9、續(xù)服用36個周期。有此法可抑制排卵，并使異位內(nèi)膜退化。有人主張用大劑量合成孕激素310個月，輔以小劑量雌激素防止突破性出血，以造成類似妊娠的人工閉經(jīng)，稱為假孕療法。2.雄激素常用甲基睪丸素5mg，每日2次，舌下含服，或丙酸睪丸酮25mg，每周2次肌注，連用68周為一療程，兩療程之間停藥4周，可試用2個療程觀察效果。3.丹那唑常用量為每日400800mg，分為24次口服，當出現(xiàn)閉經(jīng)后劑量逐漸減少至每日200mg為維持量，一般從月經(jīng)第5天開始服藥，連續(xù)治療6個月，在停藥后3045天即能恢復排卵，并可提高受孕率。此藥具有輕度雄激素和類孕激素作用，它可通過丘腦下部抑制排卵前LH高峰的出現(xiàn)，并能直接作用

10、于子宮內(nèi)膜雌激素受體以抑制內(nèi)膜生長，使痛經(jīng)癥狀迅速消失。目前普遍認為丹那唑是治療子宮內(nèi)膜異位癥較為理想的激素類藥物。由于其對肝腎功能有不良影響，用藥期間應注意肝腎功能。（二）手術治療對藥物治療有不良反應或無效者，可行手術治療，針對不同患者采用以下不同術式：1.保留生育功能手術適用于年輕尚未生育的婦女。手術應保留子宮，行單例卵巢囊腫切除或卵巢巧克力囊腫剝離術，輸卵管周圍粘連分離術，盆腔內(nèi)局部病灶電灼或切除，以及子宮懸吊術。術后癥狀多能改善，5065%婦女術后有受孕可能。2.保留卵巢功能手術適用于35歲以下，已無生育要求的婦女。切除全子宮及盆腔內(nèi)其他病灶，但保留一側或部分卵巢以維持患者卵巢內(nèi)分泌功能