美國醫(yī)院藥劑科與社會藥房見聞

1、美國醫(yī)院藥劑科與社會藥房見聞苑振亭（解放軍第230醫(yī)院，丹東市 118000）摘 要 目的：了解美國醫(yī)院藥劑科和社會藥房運(yùn)行管理和藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實(shí)施。方法：通過訪問參觀美國St.lukes等醫(yī)院藥劑科和一些社會藥房，了解其運(yùn)行、管理和藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實(shí)施。結(jié)果與結(jié)論：美國藥劑科和社會藥房的設(shè)置與我國大致相同，但臨床藥師對處方審核、評價、核對以及安全用藥指導(dǎo)具有重要的監(jiān)管職能。美國臨床藥師參與查房、推薦藥物治療方案及給予藥物信息咨詢，在藥學(xué)監(jiān)護(hù)方面具有重要的作用。關(guān)鍵詞 藥劑科；社會藥房；臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù) ；美國2007年，作者在美國Houston大學(xué)藥學(xué)院訪問期間，同時參觀訪問了美國的St. Luke

2、's Episcopal醫(yī)院、MD.Anderson癌癥中心、The Methodist 醫(yī)院、Texas Childrens 醫(yī)院的藥劑科和Houston的社會藥房，了解了醫(yī)院藥劑科和社會藥房的運(yùn)行管理和臨床藥師實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作，現(xiàn)將有關(guān)情況介紹如下。1 醫(yī)院藥劑科設(shè)置St. Luke's Episcopal醫(yī)院和MD.Anderson癌癥中心等醫(yī)院位于德克薩斯醫(yī)學(xué)中心（Texas Medical Center，TMC），醫(yī)院藥劑科基本包括中心藥房（或住院藥房）、?？扑幏浚ɑ虿^(qū)藥房，如心臟外科、兒科、手術(shù)室和腫瘤藥房）、門診藥房及藥品供應(yīng)管理4個部分，藥劑科設(shè)主任一名，經(jīng)理

3、（相當(dāng)于副主任或部門負(fù)責(zé)人）4名，主任負(fù)責(zé)藥劑科的全面管理工作，經(jīng)理分別管理中心藥房、門診藥房、?？扑幏考八幤饭?yīng)等。2 醫(yī)院基本藥品目錄的制訂醫(yī)院為了推進(jìn)合理用藥，節(jié)約醫(yī)院開支，減少患者負(fù)擔(dān)，由醫(yī)院藥物治療委員會共同制訂醫(yī)院基本藥品目錄（Essential Drug List in Hospital，EDLH），EDLH內(nèi)藥品90%在醫(yī)療保險范圍內(nèi)，抗腫瘤藥物可根據(jù)患者需求進(jìn)行調(diào)整，EDLH不是簡單地收錄供醫(yī)師選用藥品的名稱、規(guī)格、價格及廠家等，它還包括如何選用治療替代藥物的指導(dǎo)原則。3 中心藥房的運(yùn)行中心藥房的工作范圍包括處方審查、中心擺藥、靜脈輸液配制、急救藥品的準(zhǔn)備、臨時處方藥品的發(fā)放

4、及藥物使用咨詢等工作。3.1 處方審查1997年 ,美國臨床藥學(xué)院正式提出有藥師參與的合作藥物治療管理,以支持藥師在醫(yī)療服務(wù)體系中提高藥物治療效果和效率1，在相關(guān)法規(guī)允許的范圍內(nèi) ,臨床藥師負(fù)責(zé)患者的用藥評價和參與制定給藥方案2，因此臨床藥師要對醫(yī)師的長期和臨時處方進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括包括患者姓名、性別、年齡、體重、職業(yè)、藥物過敏史、藥物名稱、用藥劑量、給藥頻率、藥物劑型或給藥途徑及藥物相互作用等，尤其是化療藥物和全腸道外營養(yǎng)(TPN)。有些藥物經(jīng)腎臟代謝排泄的，還要檢查患者的肌酐清除率，確定醫(yī)師開藥的劑量是否正確、所用藥品是否在醫(yī)療保險(Medicare)內(nèi)等，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師聯(lián)系，建議

5、對使用的藥物進(jìn)行調(diào)整或更換。如果醫(yī)師使用的不屬于EDLH內(nèi)的藥物，臨床藥師即可向處方醫(yī)師建議選用EDLH內(nèi)作用相似的藥物，即治療替代物。醫(yī)師可以同意或拒絕臨床藥師的建議，原則上臨床藥師尊重醫(yī)師拒絕的意見，但將填寫一張藥物使用登記單交給藥劑科主任，由藥劑科主任定期向醫(yī)院藥物治療委員會匯報。一些易耐藥的抗菌藥物必須得到醫(yī)院感染委員會的同意才能使用，否則臨床藥師只能調(diào)配首劑量，有權(quán)拒絕調(diào)配下一個劑量。如果臨床藥師未接到同意使用的通知，往往會及時聯(lián)系醫(yī)師，提醒醫(yī)師及時向醫(yī)院感染委員會提出該抗菌藥物使用的申請。病區(qū)抗菌藥物使用定期更換，以防耐藥菌株的產(chǎn)生。化療藥必須由相當(dāng)于主治醫(yī)師才能開寫，且必須有兩個

6、醫(yī)師簽名，臨床藥師同樣負(fù)責(zé)監(jiān)督處方醫(yī)師是否具備資格及雙簽名是否遺漏。3.2 中心擺藥臨床藥師將經(jīng)審核的處方輸入電腦系統(tǒng)，一張包含患者姓名、藥名和數(shù)量、給藥途徑、用法用量、配藥日期、有效期的標(biāo)簽打印出來，由技術(shù)員按病區(qū)進(jìn)行擺藥，一天擺藥一次，將擺好的藥品封裝在藥袋中并貼上標(biāo)簽，由臨床藥師核對后雙方簽字，將藥品放到患者的藥盒內(nèi)，然后送到各個病區(qū)藥品儲藏柜內(nèi)，病區(qū)藥品儲藏柜憑密碼才能打開，并自動記錄開關(guān)的有關(guān)信息。3.3 靜脈輸液配置中心大部分靜脈給藥的藥品必須在靜脈輸液配置中心中配制，如使用前需要稀釋的藥品、需要延長給藥時間的藥品、需要制定個體化給藥方案的藥品、混合后不能進(jìn)行最終滅菌的藥品及對無防

7、護(hù)措施的醫(yī)護(hù)人員有害的藥品。配置中心一般分為4個區(qū)域，包括抗生素類藥物、危害健康藥物（包括抗腫瘤藥物、免疫抑制劑等）、全腸道外營養(yǎng)及普通藥物的配置。臨床藥師審核處方后錄入計(jì)算機(jī)并打印標(biāo)簽。標(biāo)簽內(nèi)容應(yīng)包括：患者姓名、病區(qū)、床號、藥品名稱、用藥劑量、稀釋藥品的溶液、配置日期、失效日期、給藥方法等，然后由技術(shù)員配制，再由臨床藥師審核，檢查合格的成品需加標(biāo)簽、核查人簽字、加外包裝。技術(shù)員負(fù)責(zé)將核查后的藥品按病區(qū)藥車依次放在每個患者的藥盒中，再經(jīng)臨床藥師復(fù)核已裝入藥車的藥品，然后每天定點(diǎn)由技術(shù)員送到各個病房，并換回另一套藥盒。有些藥品需送到病床，有些直接將藥品送到病房指定的位置。另外部分常用藥品擺放在分

8、布于各個病區(qū)的自動發(fā)藥機(jī)中，由該病區(qū)護(hù)士憑密碼打開取用，臨床藥師負(fù)責(zé)定期檢查藥品有效期，保證藥品安全有效。臨床藥師可憑密碼隨時掌握和監(jiān)測各病區(qū)發(fā)藥機(jī)的存藥情況，并可隨時調(diào)整和補(bǔ)充。3.4 急救藥品的準(zhǔn)備醫(yī)院根據(jù)各科室治療和搶救需要,經(jīng)過醫(yī)院治療委員會審定各科室急救藥品目錄，技術(shù)員將急救藥品調(diào)配后由臨床藥師審核，然后每天定點(diǎn)由技術(shù)員送到各個科室并取回另一套急救車，由臨床藥師將取回的急救車中的藥品清點(diǎn)審核后，打印出需要補(bǔ)充或更換的藥品清單，技術(shù)員調(diào)配后再由臨床藥師審核雙方簽字封存后備用。3.5 臨時處方藥品的發(fā)放一般臨時處方經(jīng)過臨床藥師審查后，由技術(shù)員調(diào)配再經(jīng)過臨床藥師核對后由技術(shù)員用管道輸送系統(tǒng)

9、( tube system)直接輸送到相關(guān)科室。4 臨床藥師參與查房 臨床藥師參與?？撇》浚ㄐ呐K外科、兒科和腫瘤病房）的查房，一般是在早查房之前到辦公室，從醫(yī)院的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)上調(diào)閱并打印出本病區(qū)患者的簡要情況 其中包括患者姓名、床號、ID、性別、年齡、主要疾病、用藥和血藥濃度監(jiān)測結(jié)果及實(shí)驗(yàn)室檢查的最新數(shù)據(jù)，然后結(jié)合患者病情的發(fā)展，思考患者下一步的治療方案。查房時，臨床藥師與醫(yī)師一起巡視患者，對每個患者的臨時處方和長期處方進(jìn)行調(diào)整，對患者可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)以及患者用藥的相互作用進(jìn)行逐個討論，建議藥物治療方案。臨床藥師每個星期都會同醫(yī)師一起進(jìn)行危重病例討論，每個月由臨床藥師組織信息交流會，向醫(yī)師

10、提供最新的藥物信息。5 藥物信息咨詢醫(yī)院的中心藥房和門診藥房都設(shè)有藥物信息咨詢窗口，臨床藥師利用Micromedex的藥物咨詢軟件和最新藥物進(jìn)展信息資料對臨床和患者進(jìn)行藥物咨詢。此軟件資料豐富，可上網(wǎng)隨時更新，可進(jìn)行關(guān)于藥品名稱、劑型規(guī)格、用法用量、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、禁忌癥及藥物相互作用等方面的查詢。發(fā)現(xiàn)不可避免的相互作用時，臨床藥師會建議醫(yī)師停用或更換療效相同但無相互作用的藥物，對有些藥物之間存在的相互作用，臨床藥師積極采用調(diào)整給藥時間或監(jiān)測患者等方法來避免藥物聯(lián)合使用產(chǎn)生的不良用藥結(jié)果。6 社會藥房社會藥房( community pharmacy)即藥品零售企業(yè),包括連鎖藥店和單體藥店。

11、社會藥房大都規(guī)模很大、分店多、分布廣、發(fā)展快。社會藥房藥學(xué)服務(wù)以需求為導(dǎo)向，伴隨社會藥房功能的完善 ,以及藥師角色的轉(zhuǎn)變和職能的擴(kuò)展 ,在內(nèi)容和形式上不斷創(chuàng)新 ,在醫(yī)藥保健體系中發(fā)揮的作用日益顯著。在傳統(tǒng)調(diào)劑服務(wù)研究的基礎(chǔ)上 ,開展了疾病防治、健康促進(jìn)、患者用藥咨詢與指導(dǎo)等，極大地豐富了社會藥房藥學(xué)服務(wù)研究的內(nèi)容。6.1 服務(wù)環(huán)境社會藥房大多數(shù)都在超市中的某個區(qū)域中，配有書報雜志、防病用藥介紹等宣傳資料，此外還有電話、自動測壓計(jì)及飲水等設(shè)備。有的藥房設(shè)有專門為開車顧客設(shè)置的窗口，無需下車就可輕松地取到自己所需的藥品，流程簡單。一般藥店都掛有24小時營業(yè)的大字，并且可以送藥上門，體現(xiàn)了服務(wù)周到的

12、理念。6.2 藥品調(diào)配服務(wù)在美國非處方藥物患者可在超市自行購買，而處方藥物必須在藥房中由臨床藥師審核后購買，醫(yī)師的處方可以通過的電子郵件、傳真發(fā)送到藥房，患者也可以攜帶處方到藥房購藥，臨床藥師收到處方后，首先對處方進(jìn)行審核評價，一旦發(fā)現(xiàn)處方存在用藥不合理或安全隱患時，臨床藥師即可與處方醫(yī)師聯(lián)系，要求其對處方進(jìn)行修改，形成對處方的監(jiān)督機(jī)制。6.3 對其他疾病治療的藥學(xué)服務(wù)社會藥房按聯(lián)邦法律規(guī)定都必須設(shè)有臨床藥師。在美國醫(yī)藥消費(fèi)已形成了“大病進(jìn)醫(yī)院，小病進(jìn)藥店”的習(xí)慣，使社會藥房的專業(yè)咨詢服務(wù)發(fā)揮越來越重要的作用。他們的目標(biāo)是“少一些開藥方的，多一些信息和咨詢”。社會藥房除了調(diào)配藥物外，對哮喘病、糖尿病及心血管等疾病提供治療的藥學(xué)服務(wù)，臨床藥師對上述患者負(fù)責(zé)干預(yù)項(xiàng)目,實(shí)施患者健康教育,定期跟蹤咨詢及提供相關(guān)藥學(xué)保健知識。7 結(jié)語 美國醫(yī)院藥房與社會藥房的運(yùn)行始終圍繞以合理用藥和以患者健康服務(wù)為中心展開工作，藥師參與處方評價、建立藥歷、參與查房、制定藥物治療方案和效果評價標(biāo)準(zhǔn)，以及向臨床和患者進(jìn)行合理用藥咨詢，積極參與治療患者的整個過程，更好的配合臨床為患者提供了藥學(xué)服務(wù)。參考文獻(xiàn)1 Carmichael JM,O'Connell MB, Devine B, et al.Collaborative drug therapy management by