起搏器植入術(shù)的抗生素應(yīng)用—時(shí)機(jī)、類型及療程

1、起搏器植入術(shù)的抗生素應(yīng)用起搏器植入術(shù)的抗生素應(yīng)用時(shí)機(jī)、類型及療程時(shí)機(jī)、類型及療程衛(wèi)生部北京醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院 楊杰孚楊杰孚 一、植入器械感染概況一、植入器械感染概況二、抗生素的使用二、抗生素的使用 原則、時(shí)機(jī)原則、時(shí)機(jī) 類型、療程類型、療程內(nèi)容內(nèi)容p心臟植入電子裝置（心臟植入電子裝置（cardiac implantable electronic device,CIED）使用日益增多使用日益增多 適應(yīng)癥擴(kuò)展適應(yīng)癥擴(kuò)展 裝置及植入技術(shù)改進(jìn)裝置及植入技術(shù)改進(jìn) 植入單位及醫(yī)生不斷增加植入單位及醫(yī)生不斷增加p由此而引起植入系統(tǒng)感染逐漸增加由此而引起植入系統(tǒng)感染逐漸增加背景背景美國心臟植入裝置及感染增長趨

2、勢圖美國心臟植入裝置及感染增長趨勢圖ANDREW VOIGT, et al. PACE. 2010;33:414-419CIED增長率CIED感染增長率5美國美國CIEDCIED感染率逐年上升感染率逐年上升CIED感染年發(fā)生率從2004年后出現(xiàn)明顯增長，2004年年1.53% VS 2008年年2.41%（p0.001）Greenspon, et al. JACC. 2011;58:1001-6CIEDCIED感染發(fā)生率增多的原因感染發(fā)生率增多的原因p CIED植入指征拓寬植入指征拓寬p 老年患者比例增加老年患者比例增加p 合并其他疾病增多合并其他疾病增多p 升級及更換比例增加升級及更換比例增

3、加p ICD或或CRT/D增加增加Greenspon, et al. JACC. 2011;58:1001-67CIEDCIED感染三宗罪：感染三宗罪：高病殘率高病殘率p 心力衰竭和心律失常心力衰竭和心律失常p 栓塞現(xiàn)象栓塞現(xiàn)象p 膿腫膿腫p 菌性動(dòng)脈瘤菌性動(dòng)脈瘤CIEDCIED感染三宗罪：感染三宗罪：高死亡率高死亡率發(fā)表時(shí)間病例數(shù)隨訪（年）死亡率Chua et al20001231.088%Del Rio et al2003313.1713%Sohail et al20071890.483.7%Sohail et al 2008440.514%Timir S. Baman et al2009

4、2100.518%9CIEDCIED感染三宗罪：感染三宗罪：高額醫(yī)療花費(fèi)高額醫(yī)療花費(fèi)Greenspon, et al. JACC. 2011;58:1001-62008年全美年全美CIED感染患感染患者平均人均者平均人均住院費(fèi)增至住院費(fèi)增至146000美金，美金，10年間增長年間增長了了47%10CIEDCIED感染相關(guān)危險(xiǎn)因素感染相關(guān)危險(xiǎn)因素AHA2010AHA2010年專家共識(shí)年專家共識(shí)p 免疫抑制（腎功能不全和糖皮質(zhì)激素使用）免疫抑制（腎功能不全和糖皮質(zhì)激素使用）p 使用抗凝藥物使用抗凝藥物p 患者合并其他疾病（糖尿病、惡性疾病、心功能不全等）患者合并其他疾?。ㄌ悄虿?、惡性疾病、心功能不

5、全等）p 手術(shù)前因素，包括術(shù)前未預(yù)防性使用抗生素手術(shù)前因素，包括術(shù)前未預(yù)防性使用抗生素p 起搏器移除或更換起搏器移除或更換p 留置體內(nèi)設(shè)備的數(shù)量留置體內(nèi)設(shè)備的數(shù)量p 術(shù)者熟練程度術(shù)者熟練程度p 血性感染的微生物培養(yǎng)是否陽性血性感染的微生物培養(yǎng)是否陽性Baddour LM, et al. Circulation. 2010;121:458-47711CIEDCIED感染臨床分型感染臨床分型p局部感染：局部感染：-囊袋感染囊袋感染p全身感染：全身感染：-感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎p 致病菌譜：致病菌譜：革蘭氏陽性革蘭氏陽性球菌為主，葡萄球菌屬球菌為主，葡萄球菌屬最多最多，尤其是凝固酶陰，尤其是凝

6、固酶陰性葡萄球菌，其次為金性葡萄球菌，其次為金黃色葡萄球菌黃色葡萄球菌CIEDCIED感染病原菌特點(diǎn)感染病原菌特點(diǎn)p來源：來源：皮膚微生物群落為主皮膚微生物群落為主，血行轉(zhuǎn)移較少，血行轉(zhuǎn)移較少p特點(diǎn)：毒性較低，定植能力強(qiáng)，長期潛伏特點(diǎn)：毒性較低，定植能力強(qiáng)，長期潛伏13p 隨著高效廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，病原微生物的點(diǎn)亦隨著高效廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，病原微生物的點(diǎn)亦發(fā)生變化發(fā)生變化p 革蘭氏陰性桿菌，多重耐藥菌，真菌逐漸增多革蘭氏陰性桿菌，多重耐藥菌，真菌逐漸增多p 多種病原微生物共同定植多種病原微生物共同定植CIEDCIED感染病原菌特點(diǎn)感染病原菌特點(diǎn)一、植入器械感染概況一、植入器械感染概況二

7、、抗生素的使用二、抗生素的使用 原則、時(shí)機(jī)原則、時(shí)機(jī) 類型、療程類型、療程內(nèi)容內(nèi)容15CIEDCIED感染平衡假說感染平衡假說Didier Klug, et al. Europace. 2010;12:5-616p 起搏手術(shù)前預(yù)防性使用起搏手術(shù)前預(yù)防性使用p 起搏器感染時(shí)治療性使用起搏器感染時(shí)治療性使用CIEDCIED的抗生素的應(yīng)用的抗生素的應(yīng)用17中國抗生素使用現(xiàn)狀中國抗生素使用現(xiàn)狀Science關(guān)注中國抗生素濫用問題關(guān)注中國抗生素濫用問題18中國抗生素使用現(xiàn)狀中國抗生素使用現(xiàn)狀2012年年5月月8日衛(wèi)生部頒布日衛(wèi)生部頒布抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法19p 按照按照抗菌藥

8、物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第（衛(wèi)生部令第84號）規(guī)定號）規(guī)定（2012年年5月月8日發(fā)布，自日發(fā)布，自2012年年8月月1日日起施行）：起施行）：p原則上不預(yù)防使用抗菌藥物（介入手術(shù)等）原則上不預(yù)防使用抗菌藥物（介入手術(shù)等）p類切口（類切口（CIEDCIED等）手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌等）手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在藥物時(shí)間控制在術(shù)前術(shù)前30分鐘至分鐘至2小時(shí)小時(shí)，預(yù)防使，預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)限用抗菌藥物時(shí)限不超過不超過24小時(shí)小時(shí)CIEDCIED手術(shù)抗生素的預(yù)防性使用原則手術(shù)抗生素的預(yù)防性使用原則20p 首例大型，隨機(jī)，雙盲，安慰劑對照研究首例大型，隨機(jī)，雙盲，安慰

9、劑對照研究p 連續(xù)入選連續(xù)入選1000例行例行CIED植入或更換患者，隨機(jī)分為兩植入或更換患者，隨機(jī)分為兩組，組，組術(shù)前接受頭孢唑啉組術(shù)前接受頭孢唑啉1.0g靜脈滴注，靜脈滴注，組術(shù)前接組術(shù)前接受安慰劑治療。受安慰劑治療。p 隨訪時(shí)間為術(shù)后隨訪時(shí)間為術(shù)后10天，天，1月，月，3月，月，6月。月。p 入選至入選至649例患者時(shí)提前終止，結(jié)果顯示，接受頭孢唑例患者時(shí)提前終止，結(jié)果顯示，接受頭孢唑啉組感染發(fā)生率明顯降低（啉組感染發(fā)生率明顯降低（0.64% VS 3.28%，P=0.016）Efficacy of Antibiotic Prophylaxis Before the Implantati

10、onof Pacemakers and Cardioverter-DefibrillatorsJulio Cesar de Oliveira, et al. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2009;2:29-3421p 2010年年AHA心血管置入電子裝置感染和處理最新共心血管置入電子裝置感染和處理最新共識(shí)識(shí)建議：建議：p 可預(yù)防性使用針對葡萄球菌的抗生素：可預(yù)防性使用針對葡萄球菌的抗生素：頭孢唑啉頭孢唑啉 術(shù)前術(shù)前1小時(shí)小時(shí) 靜脈注射（靜脈注射（，A類）類）p MRSA感染高危患者感染高?；颊撸深A(yù)防性使用：，可預(yù)防性使用：萬古霉素萬古霉素 術(shù)前術(shù)前2小時(shí)小

11、時(shí) 靜脈注射（靜脈注射（，A類）類）p 植入植入CIED患者進(jìn)行牙科或其他手術(shù)時(shí)，不推薦預(yù)防性使用抗患者進(jìn)行牙科或其他手術(shù)時(shí)，不推薦預(yù)防性使用抗生素以防止生素以防止CIED感染（感染（，C類）類）CIEDCIED抗生素的預(yù)防性使用：類型抗生素的預(yù)防性使用：類型Baddour LM, et al. Circulation. 2010;121:458-47722p 2010年年AHA心血管置入電子裝置感染和處理最新共識(shí)心血管置入電子裝置感染和處理最新共識(shí)建議：建議：p 抗生素的選擇應(yīng)該基于病原微生物的培養(yǎng)及藥敏（抗生素的選擇應(yīng)該基于病原微生物的培養(yǎng)及藥敏（，B類）類）p 囊袋感染囊袋感染在在CIE

12、D移除后抗生素使用移除后抗生素使用1014天天（，C類）類）p 血行感染血行感染在在CIED移除后抗生素使用不移除后抗生素使用不少于少于14天天（，C類）類）p 嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染（如感染性心內(nèi)膜炎，感染性血栓性脈管炎或骨髓炎（如感染性心內(nèi)膜炎，感染性血栓性脈管炎或骨髓炎，裝置移除及抗感染治療后血培養(yǎng)持續(xù)陽性者），裝置移除及抗感染治療后血培養(yǎng)持續(xù)陽性者）抗生素使用不抗生素使用不少于少于4周周6周周（，C類）類）p CIED感染但不能完全移除裝置，建議長期使用抗生素（感染但不能完全移除裝置，建議長期使用抗生素（a，C類），裝置移除者不建議長期使用抗生素（類），裝置移除者不建議長期使用抗生素（，C）

13、。）。CIEDCIED感染抗生素的治療性使用：療程感染抗生素的治療性使用：療程Baddour LM, et al. Circulation. 2010;121:458-477疑似疑似CIED感染感染血培養(yǎng)血培養(yǎng)血培養(yǎng)陽性或培養(yǎng)前應(yīng)用抗生素血培養(yǎng)陽性或培養(yǎng)前應(yīng)用抗生素TEE瓣膜贅生物瓣膜贅生物導(dǎo)線贅生物導(dǎo)線贅生物依據(jù)依據(jù)AHA指指南治療感染南治療感染性心內(nèi)膜炎性心內(nèi)膜炎有并發(fā)癥有并發(fā)癥靜脈血栓靜脈血栓骨髓炎骨髓炎無并發(fā)癥無并發(fā)癥抗生素抗生素治療治療46WTEE陰性陰性非金葡菌非金葡菌金葡菌金葡菌抗生素抗生素治療治療2W抗生素治療抗生素治療24W，如，如2W需重復(fù)需重復(fù)TEE血培養(yǎng)陰性血培養(yǎng)陰性囊

14、袋感染囊袋感染侵蝕發(fā)生侵蝕發(fā)生器或?qū)Ь€器或?qū)Ь€抗生素抗生素治療治療1014d抗生素抗生素治療治療710W起搏系統(tǒng)感染的預(yù)防與處理措施（起搏系統(tǒng)感染的預(yù)防與處理措施（AHA 2010)置入新的置入新的CIED血培養(yǎng)（血培養(yǎng)（+）TEE（+）血培養(yǎng)（血培養(yǎng)（+）TEE（-）囊袋感染囊袋感染/侵蝕發(fā)生器或?qū)Ь€侵蝕發(fā)生器或?qū)Ь€移除移除CIED后再次血培養(yǎng)后再次血培養(yǎng)瓣膜贅生物瓣膜贅生物只在導(dǎo)線上有只在導(dǎo)線上有贅生物贅生物第一次血培養(yǎng)第一次血培養(yǎng)（-）后）后14d植植入新的入新的CIED如果再次血培養(yǎng)如果再次血培養(yǎng)（至少（至少72h）陰性，）陰性，植入新的植入新的CIED移除移除CIED后再次血培養(yǎng)后再

15、次血培養(yǎng)如果再次血培養(yǎng)（如果再次血培養(yǎng)（72h）陰性，植入新的陰性，植入新的CIED72h血培養(yǎng)（血培養(yǎng)（-）囊袋充分清創(chuàng)后囊袋充分清創(chuàng)后植入新的植入新的CIED起搏系統(tǒng)感染的預(yù)防與處理措施起搏系統(tǒng)感染的預(yù)防與處理措施(AHA 2010）25p 盡早用藥，選擇廣譜，有效，覆蓋主要致病菌革蘭氏盡早用藥，選擇廣譜，有效，覆蓋主要致病菌革蘭氏陽性球菌，尤其是葡萄球菌屬的抗菌藥物陽性球菌，尤其是葡萄球菌屬的抗菌藥物p 根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果，選擇相對窄譜，針對致病菌的根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果，選擇相對窄譜，針對致病菌的抗菌藥，足量，足療程抗菌藥，足量，足療程p 注意監(jiān)測藥物副作用注意監(jiān)測藥物副作用CIEDCIE

16、D感染抗生素的選擇基本原則感染抗生素的選擇基本原則26CIEDCIED相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎（相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎（IE)IE)的抗生素選擇的抗生素選擇抗生素劑量及用法使用時(shí)間（周） 證據(jù)水平自體瓣膜IE/晚期人工瓣膜IE（瓣膜置換術(shù)后12個(gè)月）氨芐西林舒巴坦鈉/阿莫西林克拉維酸鉀+慶大霉素12g/d iv 分4次給藥3mg/kg/d iv或im 分23次4-64-6b Cb C萬古霉素+慶大霉素+環(huán)丙沙星30mg/kg/d iv 分2次給藥3mg/kg/d iv或im 分23次1000mg/d po 分2次或800mg/d iv 分2次4-64-64-6b C早期人工瓣膜IE（瓣膜置換術(shù)后12個(gè)月

17、）萬古霉素+慶大霉素+利福平30mg/kg/d iv 分2次給藥3mg/kg/d iv或im 分23次1200mg/d iv或po 分2次626b CGilbert Habib, et al. Eur H J. 2009;30:2369-2413ESC2009年指南：年指南：IE初始初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案27CIEDCIED相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的抗生素選擇相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的抗生素選擇Gilbert Habib, et al. Eur H J. 2009;30:2369-2413抗生素劑量及用法使用時(shí)間（周）證據(jù)水平對甲氧西林敏感的葡萄球菌屬氯唑西林或苯唑西林+慶大霉素12

18、g/d iv 分4-6次給藥3mg/kg/d iv或im 分26次給藥4-63-5天B對青霉素過敏或?qū)籽跷髁帜退幍钠咸亚蚓鷮?MRSA)萬古霉素+慶大霉素30mg/kg/d iv 分2次給藥3mg/kg/d iv或im 分26次給藥4-63-5天BESC2009年指南：自體瓣膜性年指南：自體瓣膜性IE（葡萄球菌感染）（葡萄球菌感染）28CIEDCIED相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的抗生素選擇相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的抗生素選擇抗生素劑量及用法使用時(shí)間（周） 證據(jù)水平對甲氧西林敏感的葡萄球菌屬氯唑西林或苯唑西林+慶大霉素+利福平12g/d iv 分4-6次給藥3mg/kg/d iv或im 分23次給藥1200

19、mg/d iv或po 分2次給藥626B對青霉素過敏或?qū)籽跷髁帜退幍钠咸亚蚓鷮伲∕RSA）萬古霉素+慶大霉素+利福平30mg/kg/d iv 分2次給藥3mg/kg/d iv或im 分23次給藥1200mg/d iv或po 分2次給藥626BGilbert Habib, et al. Eur H J. 2009;30:2369-2413ESC2009年指南：人工瓣膜性年指南：人工瓣膜性IE （葡萄球菌感染）（葡萄球菌感染）29CIEDCIED相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的抗生素選擇相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的抗生素選擇Gilbert Habib, et al. Eur H J. 2009;30:2369-24

20、13抗生素劑量及用法使用時(shí)間（周）證據(jù)水平對青霉素敏感的肺炎鏈球菌及-溶血性鏈球菌（標(biāo)準(zhǔn)方案）青霉素G/阿莫西林/頭孢曲松鈉120-18 0萬U/d iv 分6次100-200mg/kg/d iv 分4-6次2g/day iv or im 分1次444BBB對青霉素敏感的肺炎鏈球菌及-溶血性鏈球菌（2周方案）青霉素G/阿莫西林/頭孢曲松鈉+慶大霉素/奈替米星120-18 0萬U/d iv 分6次100-200mg/kg/d iv 分4-6次2g/day iv or im 分1次3mg/kg/d iv或im 分1次4-5mg/kg/d iv 分1次22222BBBBB對類酰胺類過敏者ESC200

21、9年指南：年指南：肺炎鏈球菌及肺炎鏈球菌及-溶血性鏈球菌感染（溶血性鏈球菌感染（）Gilbert Habib, et al. Eur H J. 2009;30:2369-241330CIEDCIED相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的抗生素選擇相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的抗生素選擇Gilbert Habib, et al. Eur H J. 2009;30:2369-2413抗生素劑量及用法使用時(shí)間（周）證據(jù)水平對青霉素不敏感的肺炎鏈球菌及-溶血性鏈球菌（標(biāo)準(zhǔn)方案）青霉素G/阿莫西林+慶大霉素240萬U/d iv 分6次200mg/kg/d iv 分4-6次3mg/kg/d iv或im 分1次442B對類酰胺類過敏者

22、萬古霉素+慶大霉素慶大霉素30mg/kg/d iv 分2次3mg/kg/d iv或im 分1次42CESC2009年指南：年指南：肺炎鏈球菌及肺炎鏈球菌及-溶血性鏈球菌感染（溶血性鏈球菌感染（）31CIEDCIED相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的抗生素選擇相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的抗生素選擇Gilbert Habib, et al. Eur H J. 2009;30:2369-2413抗生素劑量及用法使用時(shí)間（周）證據(jù)水平對類酰胺類和慶大霉素敏感菌株：根據(jù)藥敏選用阿莫西林+慶大霉素200mg/kg/d iv 分4-6次3mg/kg/d iv或im 分2-3次4-64-6B或或氨芐西林+慶大霉素慶大霉素200mg

23、/kg/d iv 分4-6次3mg/kg/d iv或im 分2-3次4-64-6B或或萬古霉素萬古霉素+慶大霉素慶大霉素30mg/kg/d iv 分2次3mg/kg/d iv或im 分2-3次66CESC2009年指南：腸球菌屬感染（年指南：腸球菌屬感染（）32CIEDCIED相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的抗生素選擇相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的抗生素選擇Gilbert Habib, et al. Eur H J. 2009;30:2369-2413抗生素劑量及用法使用時(shí)間（周）證據(jù)水平對類酰胺類不敏感菌株阿莫西林克拉維酸鉀+慶大霉素12g/d iv 分4次給藥3mg/kg/d iv或im 分2-3次4-64-6

24、B或或氨芐西林舒巴坦鈉+慶大霉素慶大霉素12g/d iv 分4次給藥3mg/kg/d iv或im 分2-3次4-64-6B或或萬古霉素萬古霉素+慶大霉素慶大霉素30mg/kg/d iv 分2次3mg/kg/d iv或im 分2-3次66CESC2009年指南：腸球菌屬感染（年指南：腸球菌屬感染（）33CIEDCIED相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的抗生素選擇相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的抗生素選擇Gilbert Habib, et al. Eur H J. 2009;30:2369-2413抗生素劑量及用法使用時(shí)間（周）證據(jù)水平多重耐藥菌株（對氨基糖甙類、類酰胺類、萬古霉素不敏感）利奈唑烷利奈唑烷600mg/次 iv或po Bid 8a C或或奎奴普丁-達(dá)福普汀7.5mg/kg/次 Tid8a C或或亞胺培南亞胺培南+氨芐西林氨芐西林或或頭孢曲松頭孢曲松+氨芐西林氨芐西林8CESC2009年指南：腸球菌屬感染（年指南：腸球菌屬感染（）34CIEDCIED相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的抗生素選