危重病人的早期識別李忠勇課件

1、危重病人的早期識別李忠勇 目的(md)(md)1、闡述早期識別在重癥病人的危險(wixin)程度和早期干預的重要性。2、認識重癥病的癥狀和體征。3、討論危重病或創(chuàng)傷病人的初始評估和早期治療。第一頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇危重病患者評估危重病患者評估(pn(pn )的構(gòu)架的構(gòu)架 b 階段1 b初時的接觸最初的數(shù)分鐘內(nèi)（初級調(diào)查） b主要(zhyo)的生理問題是什么？b階段2b接下來的審查（次級調(diào)查）b根本原因是什么？第二頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇 一糖尿病患者，近兩日來出現(xiàn)發(fā)熱(f r)、咳嗽，目前意識清楚，訴有惡心，測血壓150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化

2、驗PH7.1 PO2135mmHg，PCO29mmHg，F(xiàn)iO250%,病人是否危重？例1 1第三頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇例2 21、一支氣管哮喘病人，進行性呼吸困難(h x kn nn)，呼吸38次/分，意識清楚，無三凹征，吸氣性喘鳴。b是否需要氣管插管？b什么時機？4第四頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇普通疾病的醫(yī)學診治模式：按一定的順序(shnx)來進行概述概述(i sh)診斷(zhndun)治療詳細查體輔助檢查采集完整病史診斷診斷治療治療第五頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇普通疾病的醫(yī)學診治(zhnzh)模式：按一定的順序來進行概述概述(i sh)診斷(zhn

3、dun)治療詳細查體輔助檢查采集完整病史診斷診斷治療治療不適合不適合危重病患危重病患者者第六頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇 概述( (i sh)i sh)b重癥患者b一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時進行。b需要初步診斷，判斷出危及生命的異常情況，b簡單(jindn)的處理，如輸液、輸氧等，為下一步檢查治療爭取時間第七頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇 什么樣的病人(bngrn)算是危重病人(bngrn)？b危重病人：存在威脅生命的高風險疾病的病人b經(jīng)過恰當?shù)闹委熡锌赡芑謴?huf) 臨終病人臨終病人 消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人第八頁，共四十頁。危重病人的早期識別

4、李忠勇概述概述( (i sh)i sh)危重病 通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目(shm)越多，說明病情越危重，而最危重的情況莫過于心跳驟停。第九頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇10腦功能(gngnng)(gngnng)衰竭 如昏迷、意識障礙(zhng i)，病因：腦血管病、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。第十頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇11各種( ( zh zhn n) )休克由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織(zzh)(zzh)灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性

5、、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等多種類型。第十一頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇12呼吸衰竭包括急性與慢性呼吸衰竭根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）型呼衰（同時伴有二氧化碳(r yng hu tn)潴留）。第十二頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇 心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)如急性(jxng)左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）慢性右心衰竭全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。13第十三頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇14肝功能衰竭(shuiji)(shuiji)表現(xiàn)為肝昏迷，包括(boku)急性肝壞死和慢性肝硬化。第十四頁，

6、共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇 腎功能衰竭(shuiji)(shuiji)急性(jxng)腎功能衰竭慢性腎功能衰竭（ “尿毒癥”）。15第十五頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇 其他(qt)(qt) 免疫抑制患者(hunzh)：炎癥反應差，臨床表現(xiàn)不明顯。年輕患者(hunzh)：身體耐受性強，癥狀體征出現(xiàn)晚 創(chuàng)傷患者：出現(xiàn)復合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大，不易發(fā)現(xiàn)危重問題 特殊疾?。簢乐匦穆墒С５?，突然加重，之前很難預測16第十六頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇初始(ch sh(ch sh) )評價b病史、查體、表格記錄、化驗(huyn)檢查和治療反應b病史：主要癥狀，如疼痛，氣短，乏力，

7、神志改變等；有無創(chuàng)傷；有無手術(shù)；服用藥物情況，或中毒等。b重點：判斷緊急問題、了解生理儲備（特別心、肺功能儲備），完善病史。17第十七頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇ABCABC三個步驟(bzhu)(bzhu)循環(huán)(xnhun)衰竭原因 呼吸是否(sh fu)急促 氣道是否通暢 1.喉頭水腫2.氣道異物3.舌根后墜1.原發(fā)性心臟源性: 心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.繼發(fā)性非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，貧血1.呼吸做功降低:呼吸肌無力，胸廓異常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫，第十八頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇19 血血 壓壓 BPblood

8、 pressure生命(shngmng)(shngmng)八征（1 1）123423 體體 溫溫 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脈脈 搏搏 P pulse第十九頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇20 皮膚皮膚(p f)粘膜粘膜skin & membrane生命(shngmng)(shngmng)八征（2 2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 第二十頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇血壓(xuy)(xuy)（BPBP）正常收縮壓 100 100 mmHg或

9、平均動脈壓 70 70 mmHg（平均動脈壓舒張壓 1/31/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值(shz)(shz)，即應考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg 90mmHg，則稱之為高血壓。21第二十一頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇22神志(shnzh)(shnzh)（C）采用(ciyng)(ciyng)格拉斯哥評分 9 9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。第二十二頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇瞳孔(tng

10、k(tngkng)ng)（A） 正常直徑 3 35 5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應靈敏； 瞳孔散大并固定(gdng)提示腦疝、心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小多為腦疝形成表現(xiàn)。23第二十三頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇24尿量（U） 正常 3030ml/ /h；如果( r g u )小于2525ml/ /h稱為尿少、小于5 5ml/ /h稱為無尿，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第二十四頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇25皮膚(p f)(p f)黏膜 (S) (S)皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性

11、或者阻塞性黃疸所致(su zh)(su zh)；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第二十五頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇致命性指征致命性指征脈搏(b/min)(b/min)130-140；40收縮壓(mmHg)(mmHg)9030-40;30-40;4141；36意識嗜睡；譫妄尿量(ml)(ml)小于5 5ml/ /h氧飽合度90%90%第二十六頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇化驗(huyn)(huyn)檢查b檢查主要生理問題(wnt)：血常規(guī)、生化、血氣分析、乳酸、靜脈血氧飽和度b完善檢查：胸片、CT、心電圖、超聲心動圖、微生物培養(yǎng)。

12、27第二十七頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇危重癥的指標危重癥的指標(zhbio)(zhbio)1呼吸急促通常(tngchng)是最重要的預示指標2代謝性酸中毒是最重要(zhngyo)的實驗室指標第二十八頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇治療(zhlio)(zhlio)b確保氣道通暢和氧供充足；建立靜脈通道(tngdo)；評價治療反應；必要時呼叫上級醫(yī)師或會診。29第二十九頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇301 1、最重要的專業(yè)(zhuny)(zhuny)思路與對策對有生命危險的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準”，即：b判斷(pndun)、但暫不診斷b對癥、但暫不對因b救命、

13、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！第三十頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇31（1 1）先“開槍(ki qin)(ki qin)”、再“瞄準”！bA、呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位(t wi) 立即開放氣道 給予有效吸氧第三十一頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇32（2 2）先“開槍(ki qin)(ki qin)”、再“瞄準”！bB、大出血（Bleeding） 立即徹底止血 建立(jinl)靜脈通路 快速補液擴容第三十二頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇33（3 3）先“開槍(ki qin)(ki qin)”、再“瞄準”！bC1、心悸

14、(xnj)（Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路第三十三頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇34（4 4）先“開槍(ki qin)(ki qin)”、再“瞄準”！bC2、昏迷（Coma） 開放氣道 有效(yuxio)吸氧 建立靜脈通路第三十四頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇35（5 5）先“開槍(ki qin)(ki qin)”、再“瞄準”！bD、瀕死狀態(tài)(zhungti)（Dying） 立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復蘇 電擊除顫+復蘇藥物第三十五頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇 3 3、廣義(gu(gungy)ngy)的ABCD“萬用”急救流程 適用于

15、任何急危重癥 A. .判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷 后開放氣道 B. .呼吸：給氧 + 人工呼吸 C. .循環(huán)(xnhun)：心臟 + 血管 + 血液 D. .評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持 續(xù)監(jiān)測生命八征36第三十六頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇各種支持療法與高級(goj)(goj)手段呼吸支持呼吸機、人工(rngng)肺循環(huán)支持強心、抗休克、血管 活性藥物、抗心律失常腦功能支持降顱壓、亞低溫腎功能支持人工腎、血液凈化肝功能支持人工肝、保肝藥物37第三十七頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇 總結(jié)(z(zngji)ngji)b按照(nzho)ABC理論，通過對所謂生命“八征”（ T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于常見急危重癥的“六衰”范疇。38第三十八頁，共四十頁。危重病人的早期識別李忠勇 謝謝(xi xie)！第三十九頁，共四