危重病人的護(hù)理常規(guī)及搶救流程

1、危重病人的護(hù)理常規(guī)及搶救流程第一章內(nèi)科第一節(jié)呼吸衰竭定義：呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳滯留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。一、護(hù)理常規(guī)絕對(duì)臥床休息。（2）病情觀察：觀察意識(shí)、生命體征的變化及尿量和皮膚的色澤，檢測動(dòng)脈血?dú)夥治?。觀察痰液的性質(zhì)、量、顏色。觀察有無肺性腦病、酸堿平衡紊亂、心力衰竭等并發(fā)癥。（3）保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物、有效咳嗽、霧化吸入、翻身扣背，必要時(shí)行吸痰、氣管切開治療；準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑；上述處理無效者行機(jī)械性通氣治療。（4）合理氧療缺氧不伴有二氧化碳潴留者，給予高濃度吸氧

2、（大于35%）;缺氧伴有明顯氧化碳潴留者，給予低濃度持續(xù)吸氧（12L/田in,每日15h以上），觀察氧療效果。專業(yè)資料(5)飲食護(hù)理給予含高熱量、高蛋白、多種維生素的容易消化的半流質(zhì)飲食。對(duì)人工通氣者采取鼻飼。(6)心理護(hù)理給予患者精神支持，消除恐懼心理。(7)健康指導(dǎo)：積極治療原發(fā)病，避免誘發(fā)原因。保暖防潮、防止上呼吸道感染。戒煙，減少對(duì)呼吸道粘膜的刺激。呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及家庭氧療每日15h低流量吸氧，尤其是夜間吸氧。進(jìn)行縮唇呼吸、呼吸功能鍛煉及耐寒鍛煉。二、搶救流程呼吸衰竭搶救流程表評(píng)估：呼吸困難；紫鉗；精神神經(jīng)癥狀；血壓下降、心律失常等；動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)小于8kpa(60mmllg)

3、和(或尸氧化碳分壓(Pac02)大于6.6kpa(50mmHg)。初步判斷呼吸/竭立即通知醫(yī)生緊急處理：建立通暢的氣道(有效咳嗽、翻身拍背、霧化吸入、多飲水及吸痰，對(duì)于舌根后墜者可采用仰頭抬頜的手法或放置口咽通氣管，必要時(shí)用呼吸囊通氣)；氧療；高枕臥位；建立靜脈通路；做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。專業(yè)資料確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：使用呼吸興奮劑；改善氣體輸送條件（糾正低血容量，糾正低心排出量，糾正低蛋白血癥）；減少機(jī)體耗氧量，抗感染，控制體溫，避免劇烈呼吸動(dòng)作；糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡；病因治療。監(jiān)測：生命體征及意識(shí)水平；血?dú)夥治觯环尾矿w征；水、電解質(zhì)平衡；液體出入量；皮膚色澤。專業(yè)資料保保持舒適：保持病室安

4、靜，空氣清潔；預(yù)防交叉感染，減少探視；床上完成生活需要，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理；補(bǔ)充營養(yǎng)和水分；提供健康教育（正確呼吸、咳嗽排痰等）；心理安慰。第二節(jié)急性呼吸窘迫綜合征定義：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是由肺內(nèi)原因和（或）肺外原因引起的，以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征，因高病死率而倍受關(guān)注。一、護(hù)理常規(guī)病情觀察：觀察意識(shí)及生命體征變化。 準(zhǔn)確記錄24h液體出入量，尤其是尿量的變化。 觀察有無呼吸窘迫、氣促、紫鉗等癥狀，如伴有煩躁、出汗、焦慮，應(yīng)及醫(yī)生報(bào)告。遵醫(yī)囑隨時(shí)測定血?dú)夥治觯鶕?jù)血氧分壓調(diào)節(jié)呼吸機(jī)給氧流量，進(jìn)行心電圖檢查以及有關(guān)生化檢查等，協(xié)助醫(yī)生監(jiān)測各項(xiàng)生命指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化。專業(yè)資料(2)

5、重癥護(hù)理氧療高濃度吸氧(大于50%),維持血氧分壓8.09.3kpa(6070mmHg),通氣對(duì)于昏迷者行氣管插管術(shù)或切開術(shù)，采用機(jī)械通氣，加強(qiáng)氣道的護(hù)理。保持呼吸道通暢每兩小時(shí)翻身、叩背一次，及時(shí)吸痰，防止嘔吐物或口腔分泌物吸入肺內(nèi)。注意水、電解質(zhì)平衡應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)輸入新鮮血液及補(bǔ)充液體，輸入量不宜過多，每日液體輸入量應(yīng)限制在15002000mL滴數(shù)不宜過快，以防誘發(fā)或加重病情，要求液體出入量呈輕度負(fù)平衡(-500mL)。隨時(shí)測量中心靜脈壓，正常值為512cmH20,低于5cmHO提示血容量不足，若高于1520cmH,O提示有心功能明顯衰弱，應(yīng)通知醫(yī)生并監(jiān)護(hù)心肺功能。加強(qiáng)口腔護(hù)理及時(shí)消除嘔吐物

6、和分泌物，以防窒息。做好皮膚護(hù)理，防止發(fā)生壓瘡，按時(shí)翻身變換體位，以免加重肺部感染。休息絕對(duì)臥床休息，取半臥位。(4)飲食護(hù)理給予鼻飼或全胃腸外營養(yǎng)，保證足夠營養(yǎng)供給。(5)心理護(hù)理可利用非語言溝通方式(如寫字或手勢等)，與患者交流，消除患者焦慮、恐懼心理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心與勇氣。(6)健康指導(dǎo)：專業(yè)資料積極預(yù)防上呼吸道感染，避免受涼和過度勞累；適當(dāng)鍛煉身體，勞逸結(jié)合，保持生活規(guī)律，心情愉快，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力;宜食營養(yǎng)豐富、易消化的食物，戒煙酒。二、搶救流程急性呼吸窘迫綜合征搶救流程見圖評(píng)估：多在基礎(chǔ)疾病發(fā)生后12-72h出現(xiàn)；突發(fā)呼吸窘迫（大于35次/分），進(jìn)行性紫鉗，伴煩躁、焦慮、出汗

7、等；兩肺散在大量干濕啰音；Pao2小于8Kkpa（60mmHg）,PaCO,通常小于4.7kpa（35mmHg）。初步診斷立即通知醫(yī)生急性呼吸窘迫綜合征緊急處理：高濃度給氧（50%的氧濃度）；保持呼吸道通暢（有效咳嗽、排痰，多飲水，翻身、叩背，霧化吸入及濕化痰液，吸痰）；迅速建立靜脈通路。專業(yè)資料確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：正確使用機(jī)械通氣；藥物治療（抗生素、激素、抗凝劑、營養(yǎng)支。持、肺表面活性物質(zhì)替代治療、一氧化氮）；維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡;積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥監(jiān)測：生命體征及神志；皮膚色澤；血?dú)夥治?；肺部體征；水、電解質(zhì)平衡；液體出入量；呼吸機(jī)運(yùn)作狀態(tài)。保持舒適：保持病室安靜，空氣清潔；預(yù)防交叉

8、感染，減少探視；口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理；補(bǔ)充營養(yǎng)和水分；提供健康教育（戒煙酒、勞逸結(jié)合等；心理支持。第三節(jié)上消化道大出血定義：從食管到直腸稱為人體的消化道。以十二指腸和空腸的交點(diǎn)為界，上面為專業(yè)資料上消化道，下面為下消化道。因此，上消化道應(yīng)包括食管、門、十二指腸以及胰腺、膽道的出血，統(tǒng)稱為上消化道大量出血一、護(hù)理常規(guī)：(1)建立靜脈通路、配血、熱血遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量、進(jìn)行各種止血治療及用藥等，根據(jù)藥物性質(zhì)及患者心肺功能，注意調(diào)節(jié)輸液滴速。休息和體位大出血患者絕對(duì)臥床休息，平臥位頭偏向一側(cè)，雙下肢抬高。保持呼吸道通暢嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸。必要時(shí)行機(jī)械吸痰。氧氣吸入68L/Min。(4)病情

9、觀察：大出血根據(jù)病情一般3060min測量生命體征1次，行心電監(jiān)護(hù)。觀察患者的癥狀體征：(a)煩躁不安、面色蒼白、皮膚發(fā)冷、四肢冰涼提示微循環(huán)灌注不足：(b)皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖、出汗停止，提示灌注好轉(zhuǎn)。觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。準(zhǔn)確記錄液體出入量，休克時(shí)應(yīng)留置尿管，測每小時(shí)尿量，保持每小時(shí)尿量大于30mL0定時(shí)復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血紅蛋白量、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，以了解貧血程度，判斷出血是否停止。監(jiān)測血尿素氮及血清電解質(zhì)的變化。需行雙囊三腔管壓迫止血、急診胃鏡、手術(shù)及介入治療者應(yīng)做好術(shù)前、術(shù)后護(hù)理專業(yè)資料(5)心理護(hù)理：觀察藥物的治療效果及不良反應(yīng)。準(zhǔn)備好急救物品、藥物。使用了垂體后葉素的

10、患者，應(yīng)注意靜脈滴注的速度以及有無惡心、便意、心悸、頭痛、面色蒼白等不良反應(yīng)，防止藥物外滲。使用生長抑制索時(shí)，應(yīng)注意使用的連續(xù)性，注意觀察滴速。(6)飲食護(hù)理活動(dòng)性出血應(yīng)禁食，出血停止后12d可進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)食物，如無再出血可逐漸改為半流質(zhì)食、軟食。限制鈉和蛋白質(zhì)的攝入，避免攝入粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，并應(yīng)細(xì)嚼慢咽，以防止損傷曲張靜脈而再次出血。少量出血無嘔吐者，可進(jìn)溫?zé)帷⑶宓髻|(zhì)飲食，出血停止后逐漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)飲食、軟食，開始少量多餐，以后改為正常軟食。健康指導(dǎo)：向家屬和患者介紹此病的有關(guān)病因、預(yù)防、治療和護(hù)理的知識(shí)。建立良好的生活習(xí)慣，合理飲食。保持情緒穩(wěn)定

11、，避免過度疲勞。教會(huì)患者和家屬識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施。定期門診復(fù)查。二、搶救流程上消化道大出血搶救流程見圖專業(yè)資料評(píng)估：上消化道大量出血（數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量大于1000mL）;面色蒼白，皮膚濕冷；心率加快、血壓下降；嘔血、黑便、頭昏、心悸、乏力、口渴、腹痛、腹脹、腸鳴音亢進(jìn)。立即通知醫(yī)生初步診斷上消化道大出血緊急處理：平臥，頭偏向一側(cè)；迅速建立有效的靜脈通路；吸氧，心電監(jiān)護(hù)；立即配血;禁食；心理安慰。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：使用制酸、止血藥；輸血；補(bǔ)充足夠的液體；必要時(shí)做好內(nèi)鏡下止血或手術(shù)前準(zhǔn)備。專業(yè)資料監(jiān)測：意識(shí)及生命體：嘔血、黑便的量與性質(zhì)：腸鳴音及其他腹部體征：液體出入量：血紅

12、蛋白、肌酎、尿素氮。第四節(jié)心力衰竭定義：心力衰竭(heartfailure)簡稱心衰，是指由于心臟的收縮功能和(或)舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。一、護(hù)理常規(guī)1 .對(duì)癥護(hù)理(1)體位立即取坐位或半臥位，讓患者兩腿下垂以減少靜脈回流。專業(yè)資料(2)氧療以50%酒精濕化氧氣吸入，流量6-8L/min,如患者不能耐受，可降低酒精濃度或間斷給氧。危重患者可考慮面罩或氣管加壓給氧。保持呼吸道通暢觀察患者咳嗽情況，注意痰液的性質(zhì)和量，協(xié)助患者排痰。(4)心理護(hù)理專人守護(hù)，

13、安慰患者，避免其過分緊張。(5)減少回心血量止血帶輪流結(jié)扎三個(gè)肢體，每5min換一個(gè)肢體，平均每個(gè)肢體結(jié)扎15min,放松5min,在上述措施無效而無低血壓及明顯貧血的情況下，可在3050min內(nèi)靜脈放血250300mL或稍多。2 .藥物護(hù)理(1)嗎啡靜脈緩慢注射嗎啡510mg,必要時(shí)間隔15min重復(fù)1次，共23次。年老體弱者應(yīng)減量或肌肉注射。注意有無呼吸抑制?？焖倮蚍腿?040mg靜脈注射，2min內(nèi)推算，可于10min內(nèi)起效，4h后可重復(fù)1次。準(zhǔn)確記錄24h液體出入量。(3)血管擴(kuò)張劑監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓變化來調(diào)整劑量，使收縮壓維持在3 3.3kpa(100mmHg)左右。(4)洋地黃

14、類藥物該類藥物僅用于心房顫動(dòng)伴有快速心室率，并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者，靜脈注射。注意觀察心電圖的變化。(5)氨茶堿氨茶堿可解除支氣管痙攣、改善呼吸困難。3 .病情觀察注意患者的呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的變化以及意識(shí)、精神狀態(tài)、皮膚顏色、肺部啰音的變化，監(jiān)測血?dú)夥治鼋Y(jié)果及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。4 .心理護(hù)理與患者交流，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心與勇氣。專業(yè)資料5 .健康指導(dǎo)介紹急性心力衰竭發(fā)生的基本病因，并進(jìn)行積極的治療(2)靜脈輸液時(shí)注意控制輸液量和輸液速度。定期隨訪。、搶救流程心力衰竭搶救流程見圖專業(yè)資料第五節(jié)心律失常定義：心律失常(arrhythmia)是由于竇房結(jié)激動(dòng)異常或激動(dòng)產(chǎn)生于竇

15、房結(jié)以外，激動(dòng)的傳導(dǎo)緩慢、阻滯或經(jīng)異常通道傳導(dǎo)，即心臟活動(dòng)的起源和(或)傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致心臟搏動(dòng)的頻率和(或)節(jié)律異常。一、護(hù)理常規(guī)1.對(duì)癥護(hù)理1)心悸的護(hù)理體位輕度心悸不受體位限制，一般情況下可臥床休息，采取半臥位。(2)興奮迷走神經(jīng)常用方法有：刺激咽喉，誘發(fā)惡心、嘔吐；屏氣(即深吸后閉口、手捏鼻，然后用力呼氣后閉口、手捏鼻，然后用力吸氣)；壓迫眼球頸動(dòng)脈竇按摩。給氧伴有呼吸困難、紫鉗等缺氧表現(xiàn)時(shí)，可給予氧氣吸入。病情觀察心悸發(fā)作時(shí)立即記錄心電圖以協(xié)助診斷。(5)心理護(hù)理囑患者安靜勿躁，心情舒暢，避免誘發(fā)因素，轉(zhuǎn)告醫(yī)生以協(xié)助診斷。(6)制訂活動(dòng)計(jì)劃建立健康的生活方式，避免過度勞累。對(duì)于無器質(zhì)性心

16、臟病的心律失?；颊撸瑒t鼓勵(lì)其正常工作和生活。2)心源性暈厥的護(hù)理(1)休息與活動(dòng)患者一一旦有頭暈、黑朦等先兆癥狀應(yīng)立即平臥，防止摔傷反復(fù)發(fā)作者則應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)生活護(hù)理，控制活動(dòng)范圍。(2)避免誘因應(yīng)避免情緒激動(dòng)和緊張、劇烈活動(dòng)及快速改變體位等誘發(fā)因素。(3)復(fù)蘇準(zhǔn)備對(duì)反復(fù)發(fā)生阿一斯綜合征的患者做好隨時(shí)復(fù)蘇的準(zhǔn)備。2.病情觀察專業(yè)資料明確心律失常的性質(zhì)及嚴(yán)重程度，尋找心律失常的病因和誘因。(2)臨床觀察密切注意患者的意識(shí)、心率、心律、呼吸、血壓的變化，觀察脈搏的頻率、節(jié)律的變化及有無心排出量減少的癥狀。注重患者的主訴，及時(shí)處理先兆癥狀。心電監(jiān)護(hù)對(duì)嚴(yán)重心律失常者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，應(yīng)熟悉監(jiān)護(hù)儀的性能、

17、使用方法，要注重有無引起猝死的危險(xiǎn)征兆，一旦發(fā)現(xiàn)立即向醫(yī)生報(bào)告，并進(jìn)行緊急處理。發(fā)現(xiàn)下述情況應(yīng)立即向醫(yī)生報(bào)告并進(jìn)行適當(dāng)處理。室性期前收縮(RonT型、Ronp型、二聯(lián)律)連發(fā)性室性期前收縮。多源性室性期前收縮室性期前收縮達(dá)到或超過5次/分室性心動(dòng)過速。二度以上傳導(dǎo)阻滯。心動(dòng)過緩，心率不超過50次/分。急救準(zhǔn)備備足常用的抗心律失常藥：準(zhǔn)備安裝心臟起搏器，做好同步或非同步電擊除顫及心肺腦復(fù)蘇的準(zhǔn)備。3、藥物護(hù)理(1)嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥口服藥需按時(shí)按量，靜脈藥應(yīng)緩慢注射，同時(shí)監(jiān)測用藥過程中及用藥后的心率、節(jié)律、脈搏、血壓、呼吸和意識(shí)狀態(tài)，判斷療效和藥物專業(yè)資料的不良反應(yīng)。I類抗心律失常藥如奎尼丁、利多卡

18、因、普羅帕酮等。使用該類藥時(shí)檢測血壓、心率及心律的變化，尤其應(yīng)警惕發(fā)生奎尼丁暈厥及阿一斯綜合征。(3)II類抗心律失常藥如心得安等。該類藥可引起竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，低血壓、心力衰竭及誘發(fā)支氣管哮喘等，田類抗心律失常藥如胺碘酮等。該類藥可導(dǎo)致心動(dòng)過緩，大劑量時(shí)可致房室傳導(dǎo)阻滯。同時(shí)應(yīng)注意肝功能和甲狀腺功能的變化。(5)IV類抗心律失常藥如維拉帕米等。應(yīng)注意有無低血壓、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心搏停頓等。4.健康指導(dǎo)(1)積極防治原發(fā)疾病，避免各種誘發(fā)因素，如發(fā)熱、疼痛、飲食不當(dāng)、睡眠不足等。使用某些藥物(抗心律失常藥、排鉀利尿藥等)后產(chǎn)生不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，注意勞逸

19、結(jié)合、生活有規(guī)律保證充足的休息與睡眠；保持樂觀、穩(wěn)定的情緒；戒煙酒，避免攝入刺激性食物，指導(dǎo)患者正確選擇飲食。飽食、刺激性飲食、嗜煙酒等均可誘發(fā)心律失常，應(yīng)選低脂、易消化、清淡、富營養(yǎng)、飲食并少量多餐；合并心力衰竭及使用利尿劑時(shí)應(yīng)限制鈉鹽的攝入，多攝入含鉀的食物，以減輕心臟負(fù)荷和防止低血鉀癥而誘發(fā)心律失常。(3)保持大便通暢，心動(dòng)過緩患者避免排便時(shí)屏氣。(4)應(yīng)教會(huì)家屬心肺復(fù)蘇術(shù)。(5)定期復(fù)診，以便及早發(fā)現(xiàn)病情變化。(6)講解堅(jiān)持服藥的重要性，不可自行減量或撤換藥物，如有不良反應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。專業(yè)資料(7)有介入治療適應(yīng)證的心律失常患者應(yīng)勸其早日接受介入治療專業(yè)資料專業(yè)資料、搶救流程專業(yè)資料心律

20、失常搶救流程見圖評(píng)估：黑朦、頭暈、心悸、呼吸困難；心率異常，心電圖異常：低血壓或血壓測不至IJ;意識(shí)喪失、抽搐、休克。初步診斷心律失常旨立即通知醫(yī)生緊急處理：絕對(duì)臥床休息；如出現(xiàn)室顫應(yīng)進(jìn)行心前區(qū)叩擊、胸外按壓；心電監(jiān)護(hù)；開放兩條以上的靜脈通路；吸氧；做好電復(fù)律準(zhǔn)備。確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：*如室顫、室速，協(xié)助進(jìn)行電復(fù)律；藥物復(fù)律（利多卡因、胺碘酮、多巴胺）；協(xié)助使用抗心律失常的藥物圖；使用鎮(zhèn)靜藥。監(jiān)測:,意識(shí)水平；心率、心律、動(dòng)態(tài)心電圖；生命體征；復(fù)律效果及并發(fā)癥;藥物療效及副作用。保持舒適：保持環(huán)境安靜，減少探視；保持大便通暢；嚴(yán)格控制輸液速度及輸液總量；飲食少量多餐；心理支持。專業(yè)資料專業(yè)資料

21、專業(yè)資料第六節(jié)心肌梗死定義：心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死、護(hù)理常規(guī)1 .疼痛的護(hù)理休息絕對(duì)臥床休息，安排在監(jiān)護(hù)室，盡可能住單間，限制探視，減少干擾。給氧。(3)止痛治療的護(hù)理遵醫(yī)囑給予嗎啡或呱替噬注射，并觀察止痛效果。同時(shí)可遵醫(yī)囑使用硝酸甘油靜脈滴注，應(yīng)注意心率和血壓的變化。(4)溶栓治療的護(hù)理：迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥，保持通暢，無溶栓禁忌證的患者，遵醫(yī)囑給予溶栓治療。溶栓前查血常規(guī)、凝血時(shí)間、血清心肌酶。給藥后1、2、4、8、12、18、24h各記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖1次，以后根據(jù)病情改為一周內(nèi)每日兩次，一周后每23天記錄一次。溶栓后3、9、12、16、20、24

22、h采血檢查，觀察血清酶的變化。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察：有無心律失常，詢問胸痛有無緩解。觀察患者有無出血：一旦出血嚴(yán)重應(yīng)立即中止治療，緊急處理。判斷溶栓是否成功的指標(biāo)為：(a)胸痛2h內(nèi)基本消失；(b)拾高的ST段于2h內(nèi)回降超過50%;(c)2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；(d)血清肌酸激酶同專業(yè)資料工酶(CK-MB)酶峰值提前出現(xiàn)(14h以內(nèi))。(5)心理護(hù)理疼痛劇烈時(shí)應(yīng)專人守護(hù)，安慰患者，解除患者的焦慮心理。2 .活動(dòng)無耐力的護(hù)理(1)患者生命體征平穩(wěn)，無明顯疼痛時(shí)可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。(2)急性期24h內(nèi)絕對(duì)臥床休息。3 .對(duì)便秘的護(hù)理(1)評(píng)估排便情況。(2)指導(dǎo)患者采取通便措施。4 .病情觀察心電監(jiān)

23、護(hù)維持心電監(jiān)護(hù)，無創(chuàng)傷心功能測定，必要時(shí)利用漂浮導(dǎo)管行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。心電圖常規(guī)監(jiān)測12導(dǎo)聯(lián)心電圖，特殊情況加至18導(dǎo)聯(lián)。4h內(nèi)每2h記錄1次，24h內(nèi)每4h記錄1次，24h后每天記錄2次，2周以后每天記錄1次。(3)血清酶學(xué)監(jiān)測監(jiān)測肌酸激酶(CK)(尤其是CK-MB)、谷草轉(zhuǎn)氨酶AST)和乳酸脫氫酶(LDH)的動(dòng)態(tài)演變以及Tni和InT的變化。(4)心律失常的觀察及護(hù)理及時(shí)發(fā)現(xiàn)與識(shí)別心律失常的類型并及時(shí)處理：一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動(dòng)過速，應(yīng)遵醫(yī)囑立即靜脈推注利多卡因50100mg,并以13mg/mimn的速度靜脈滴注。發(fā)現(xiàn)心室顫動(dòng)時(shí)盡早進(jìn)行非同步直流電除頗。專業(yè)資料對(duì)緩慢心律失常可遵醫(yī)

24、囑用阿托品0.5mg肌肉注射或靜脈注射。房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展到ll。、田。時(shí)，可采用人工心臟起搏器進(jìn)行治療。室上性快速心律失常藥物治療效果不佳時(shí)，可選用同步直流電除顫。(5)力衰竭的觀察及護(hù)理。在急性心肌梗死最初24h內(nèi)盡量避免使用洋地黃類制劑。有右心室梗死的患者應(yīng)慎用利尿劑。(6)低血壓和休克的觀察及護(hù)理如疼痛緩解而收縮壓仍低于10.7kpa(80ammHg),并有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋滴、尿量減少(少于20L/h)、意識(shí)遲鈍至昏厥，則為休克表現(xiàn)，應(yīng)按心源性休克進(jìn)行護(hù)理。5 .飲食護(hù)理(1)疼痛時(shí)暫時(shí)禁食，疼痛緩解后可給予流質(zhì)食物，第二天可進(jìn)半流質(zhì)食物，以后過渡到清淡、易

25、消化、多纖維素的飲食。飲食應(yīng)低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素。不宜食用過熱、刺激性食物，也不宜過飽。(3)保持大便通暢，有便秘者可給予緩瀉劑。6 .運(yùn)動(dòng)康復(fù)的護(hù)理(1)評(píng)估有無運(yùn)動(dòng)治療的適應(yīng)證及禁忌證。(2)制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)治療方案，同時(shí)密切監(jiān)測，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)應(yīng)遵循個(gè)體性、安全性和循序漸進(jìn)性的原則。中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)推薦使用2周康復(fù)程序。1)第一天絕對(duì)臥床，被動(dòng)變換體位，同時(shí)介紹監(jiān)護(hù)室，進(jìn)行精神安慰。專業(yè)資料2）第二天臥床休息，主動(dòng)變換體位，此時(shí)應(yīng)解除患者的憂郁，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。3）第三天被動(dòng)坐位，可讓患者自己進(jìn)食，聽收音機(jī)。4）第四天可取主動(dòng)坐位10min,12次

26、/大，患者可自己看報(bào)紙、看電視。5）第五天可取主動(dòng)坐位30min,12次/天，向患者講解冠心病、急性心肌梗死的相關(guān)知識(shí)，介紹康復(fù)程序。6）第六天可使患者取床邊坐位，床邊使用便器，可以允許患者寫字。7）第七天可床邊直立510min,12次/天，允許進(jìn)行輕微的手邊事情。8）第八天可床邊步行2圈，12次/天，允許與他人談話。9）九天可室內(nèi)步行3m,12次/天，可講解冠心病的危險(xiǎn)因素以及如何戒煙。10）十天可在走廊步行50m,13次/天，自己上廁所，向患者講解冠心病治療的知識(shí)。11）H一天可步行100-200m13次/天，向患者講解急性心肌梗死高分處理的知識(shí)。12）第十二天可步行200300m,13次

27、/天，能沐浴，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行出院前的護(hù)理。13）第十三天可步行300500m，做保健操，下二層樓梯。14）第十四天能步行500m,13次/天，上一層樓梯。（4）密切觀察思者的生命體征、康復(fù)訓(xùn)練中密切檢視密者的血壓、心率、心律以及自感勞累程度，注意暫停運(yùn)動(dòng)指征，確保患者的安全。專業(yè)資料7 .健康指導(dǎo)繼續(xù)調(diào)整生活方式，如進(jìn)食低脂、低膽固醇飲食，控制體重，戒煙酒，克服急躁、焦慮的情緒，避免飽餐，防止便秘，堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查。(2)長期服用抗血小板聚集的藥物可預(yù)防發(fā)生再梗死。(3)給患者及家屬介紹有關(guān)心肌梗死的知識(shí)，避免延誤就診，(4)教會(huì)患者及家川緊急處理的辦法，爭取搶救時(shí)機(jī)。繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，改善預(yù)后

28、。專業(yè)資料二、搶救流程心肌梗死搶救流程見圖專業(yè)資料第七節(jié)急性腎功能衰竭定義：急性腎衰竭（ARF）是指腎小球?yàn)V過率突然或持續(xù)下降，引起氯質(zhì)廢物體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，所導(dǎo)致各系統(tǒng)并發(fā)癥的臨床綜合征。一、護(hù)理常規(guī)1 .少尿期的護(hù)理（1）絕對(duì)臥床休息。（2）及時(shí)留取血、尿標(biāo)本，嚴(yán)密監(jiān)測血、電解質(zhì)及酸堿失衡等多項(xiàng)臨床指標(biāo)。（3）高血鉀的護(hù)理措施如下：1 急救護(hù)理：（a）立即建立靜脈輸液通道（b）遵醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣、5%碳酸氫鈉、50%葡萄糖加胰島素等（c）做好血液透析或腹膜透析的護(hù)理。一般護(hù)理：（a）盡量避免食用含鉀高的食物和藥物，如鉀鹽、大量青霉素鉀鹽、含鉀高的中藥（如金錢草

29、、夏枯草、絲瓜絡(luò)、木通、牛膝、斑蜜、厚樸、防己專業(yè)資料等)：(b)大量輸血時(shí)應(yīng)輸新鮮血液，禁用庫血：(c)遵醫(yī)囑口服鉀離子交換樹脂、甘露醇、大黃等，增加鉀離子從腸道排出。(4)透析治療。(5)記錄出入量準(zhǔn)確記錄24h液體出入量，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。(6)預(yù)防感染做好口腔、皮膚、泌尿道等部位護(hù)理，保持清潔，預(yù)防發(fā)生壓瘡。(7)飲食護(hù)理指導(dǎo)患者進(jìn)食高效價(jià)蛋白質(zhì)和含水量少的食物，控制患者的入液量。盡量避免食用含鉀較多的食物。2 .多尿期的護(hù)理(1)病情觀察嚴(yán)密觀察有無心律失常、低血壓和上消化道出血的先兆表現(xiàn)，每日監(jiān)測水、電解質(zhì)、酸堿平衡的相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。(2)準(zhǔn)確記錄出入

30、量。(3)遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，預(yù)防感染。(4)飲食護(hù)理根據(jù)丟失營養(yǎng)的多少適當(dāng)補(bǔ)充。3 .恢復(fù)期的健康指導(dǎo)(1)做好自我保護(hù)，不濫用藥物。注意保暖，預(yù)防感冒，注意勞逸結(jié)合，避免妊娠、手術(shù)、外傷等。加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，適當(dāng)鍛煉。定期隨訪，復(fù)查腎功能。專業(yè)資料第八節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血定義：彌散性血管內(nèi)凝血不是一種獨(dú)立的疾病，而是許多疾病在進(jìn)展過程中產(chǎn)生凝血功能障礙的最終共同途徑，是一種臨床病理綜合征。一、護(hù)理常規(guī)1、病情觀察(1)觀察出血癥狀觀察有無廣泛性出血，皮膚、黏膜淤斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血，泌尿道出血，顱內(nèi)出血，意識(shí)障礙等癥狀。應(yīng)觀察出血部位、出血量(2)觀察微循環(huán)障礙癥狀觀察皮膚

31、、黏膜紫鉗缺氧、尿少、尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。(3)觀察高凝及栓塞癥狀如經(jīng)靜脈采用的血液迅速凝固時(shí)應(yīng)警惕高凝狀態(tài)。內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫鉗，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。(4)觀察癥狀，如黃疸、溶血癥狀。(5)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶時(shí)間、血漿纖維蛋白量、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)等。2 .癥狀護(hù)理1)出血(1)做好心理護(hù)理，減輕緊張焦慮情緒。(2)明顯出而時(shí)應(yīng)臥床休息，待出血停止后逐漸增加活動(dòng)。對(duì)易出血患者要注意安全，避免活動(dòng)過度及外傷。專業(yè)資料(3)嚴(yán)密觀察出血部位、出血量，注意有無皮膚黏膜淤點(diǎn)、淤斑、牙齦出血、鼻觸、嘔血、便血、血尿、女性患者月經(jīng)是否過多等，特別要觀察有無頭痛、嘔吐、視力模糊、意識(shí)障礙等顱內(nèi)出血癥狀。若有重要臟器出血及有出血性休克時(shí)應(yīng)給予急救護(hù)理。(4)各種操作動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止組織損傷引起出血。避免手術(shù)，減少肌肉注射，施行必要穿刺后應(yīng)在壓迫局部后加壓包扎止血。(5)應(yīng)避免攝入刺激性食物、過敏性藥物以及堅(jiān)硬食物，有消化道出血患者應(yīng)禁食，出血停止后給予冷、溫流質(zhì)食物，以后給予半流質(zhì)食、軟食、普食。(6)按醫(yī)囑給予抗凝劑、