meta分析在臨床醫(yī)學(xué)研究中的應(yīng)用

1、Meta分析在臨床研究分析在臨床研究中的應(yīng)用中的應(yīng)用2河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué) 如鏈激酶治療心肌梗死， 當(dāng)文獻(xiàn)累計(jì)報(bào)告了8篇時(shí)，意見不一。 3份研究說鏈激酶治療心肌梗死有效，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著意義， 2份研究也說有利，但沒有統(tǒng)計(jì)顯著性， 還有3份研究說其效果不及對(duì)照藥，統(tǒng)計(jì)學(xué)也無顯著意義。3河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)第一節(jié)第一節(jié) meta 分析的概述分析的概述4河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)一一. 概念概念 meta分析是對(duì)具有相同研究目的和分析是對(duì)具有相同研究目的和手段且相互獨(dú)立的多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行手段且相互獨(dú)立的多個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行定量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一種研究方法，是定量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的一種

2、研究方法，是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的主要技術(shù)之一系統(tǒng)評(píng)價(jià)的主要技術(shù)之一。5河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)1976年，英國(guó)教育心理學(xué)專家年，英國(guó)教育心理學(xué)專家Glass首次首次將這類合并統(tǒng)計(jì)量的文獻(xiàn)綜合研究方法稱為將這類合并統(tǒng)計(jì)量的文獻(xiàn)綜合研究方法稱為Meta分析。分析。20世紀(jì)世紀(jì)80年代中期，年代中期，Meta分析被逐步引入分析被逐步引入到臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及流行病學(xué)研究中。到臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及流行病學(xué)研究中。6河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)二二.目的目的1. 增加統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能：增加統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)效能： 很多時(shí)候單個(gè)研究結(jié)果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義并不等很多時(shí)候單個(gè)研究結(jié)果沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義并不等于沒有差別或沒有關(guān)

3、系，可能是樣本量偏小，于沒有差別或沒有關(guān)系，可能是樣本量偏小，檢驗(yàn)效能偏低所致。檢驗(yàn)效能偏低所致。7河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)2.解決各獨(dú)立研究結(jié)果的解決各獨(dú)立研究結(jié)果的不一致性不一致性 8河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)當(dāng)多個(gè)同類研究的結(jié)果在程度和方向上不完當(dāng)多個(gè)同類研究的結(jié)果在程度和方向上不完全一致時(shí)，通過全一致時(shí)，通過Meta分析可以得到研究分析可以得到研究效應(yīng)的平均水平，對(duì)有爭(zhēng)議甚至相互矛盾效應(yīng)的平均水平，對(duì)有爭(zhēng)議甚至相互矛盾的研究結(jié)果得出一個(gè)較為明確的結(jié)論，且的研究結(jié)果得出一個(gè)較為明確的結(jié)論，且效應(yīng)的估計(jì)更加精確。效應(yīng)的估計(jì)更加精確。9河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué).尋找新的

4、假說尋找新的假說通過通過Meta分析可以探討單個(gè)研究中分析可以探討單個(gè)研究中未闡明的某些問題或多個(gè)研究中存在的爭(zhēng)未闡明的某些問題或多個(gè)研究中存在的爭(zhēng)議的問題，發(fā)現(xiàn)過去研究中存在的不足之議的問題，發(fā)現(xiàn)過去研究中存在的不足之處，提出新的研究課題和研究方向。處，提出新的研究課題和研究方向。10河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)（一）提出問題，制定研究計(jì)劃（一）提出問題，制定研究計(jì)劃 這些問題一般來自臨床研究或流行病學(xué)研究中不確定或有爭(zhēng)議的問題。三三. 步步 驟驟11河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué) 研究計(jì)劃書包括：目的研究現(xiàn)狀和研究意義等背景材料文獻(xiàn)檢索的途徑和方法文獻(xiàn)納入和剔除的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)收集方法及統(tǒng)

5、計(jì)分析步驟文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)及敏感性分析等12河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué) （二）檢索資料：（二）檢索資料：1. 數(shù)據(jù)資料的類型： I類數(shù)據(jù)：公開發(fā)表的文獻(xiàn)或報(bào)告中方法學(xué)與結(jié)果部分的數(shù)據(jù)。包括統(tǒng)計(jì)描述與假設(shè)檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)、干預(yù)措施、研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)及抽樣原則、試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案、隨機(jī)分配過程、失訪記錄及處理方式，測(cè)量單位，混雜與偏奇的控制等。 13河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)II類數(shù)據(jù)：公開發(fā)表文獻(xiàn)或報(bào)告中的表格信息. III類數(shù)據(jù)：圖形信息，主要結(jié)果的圖形表達(dá)非 常有用，可以做到直觀明了.IV類數(shù)據(jù)：工作報(bào)告和上報(bào)資料.14河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)2.資料的檢索策略：（1）先進(jìn)行預(yù)檢索，

6、大致確定檢索范圍，根據(jù)預(yù) 檢索的結(jié)果修改檢查策略（2）檢索時(shí)可進(jìn)行必要的限定，如研究對(duì)象、語 種出版年限、出版類型等（3）保證較高的查全率（4）計(jì)算機(jī)檢索與手工檢索相結(jié)合 （5）要注意”灰色文獻(xiàn)”15河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)3.常用的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫：（1）Medline數(shù)據(jù)庫：是美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書 館建立的文獻(xiàn)庫，是檢索國(guó)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn) 首選工具。（2）中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBMdisc） 是檢索中國(guó)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)的首選工具。16河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)（3）Cochrane圖書館： 是cochrane協(xié)作網(wǎng)出版的電子出版物， 包括系統(tǒng)評(píng)價(jià)全文庫，臨床試驗(yàn)中心登 記庫等。（4）EMBase

7、數(shù)據(jù)庫： 重點(diǎn)收集了藥物和藥學(xué)文獻(xiàn)。17河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)（三）擬定納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：（三）擬定納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)： 應(yīng)綜合考慮研究對(duì)象、研究設(shè)計(jì)類型、干預(yù)或治療措施、隨訪時(shí)間、研究結(jié)局、研究開展的時(shí)間或文獻(xiàn)發(fā)表的年份、語種等因素。18河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)如考慮研究對(duì)象時(shí)，患者的疾病類型、年齡、性別、種族，病情嚴(yán)重程度等；考慮研究類型時(shí)，是描述性研究還是分析性研究等。19河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)（四）納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)：（四）納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)： 1.研究結(jié)果正確嗎？ (1)研究對(duì)象是否隨機(jī)分配到治療組和對(duì)照組？ (2)進(jìn)入試驗(yàn)的患者對(duì)結(jié)論都有貢獻(xiàn)嗎？ 1)

8、隨訪完成情況？ 2)不依從者仍在原來的組中被分析嗎？ (3)使用盲法了嗎？ (4)試驗(yàn)開始時(shí)間可比嗎？ (5)除了干預(yù)方法，對(duì)各組的處理相同嗎？20河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)2結(jié)果是多少？(1) 療效是多少？根據(jù)資料性質(zhì)計(jì)算療效大小。計(jì)數(shù)資料計(jì)數(shù)資料 設(shè)對(duì)照組的率為X，治療組的率為Y 則絕對(duì)危險(xiǎn)的減少量為X-Y 相對(duì)危險(xiǎn)的減少值為（X-Y）/X100%21河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)量資料計(jì)量資料 設(shè)實(shí)驗(yàn)組試驗(yàn)前后某指標(biāo)的改變量Y2-Y1 對(duì)照組試驗(yàn)前后某指標(biāo)的改變量X2-X1 則絕對(duì)改變量為（Y2-Y1）-（X2-X1）(2) 療效的精確度是多少？ 參考假設(shè)檢驗(yàn)的P值大小或95%

9、可信限22河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)3.這個(gè)結(jié)果對(duì)治療我的患者有幫助嗎？(1) 結(jié)果可以用于我的患者嗎？（參照入選和排除標(biāo)準(zhǔn)）(2) 所有重要的臨床結(jié)局均被考慮了(3) 治療收益與潛在的危險(xiǎn)和費(fèi)用的比較。23河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)條目條目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)化方法隨機(jī)化方法恰當(dāng)恰當(dāng) 如計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字或類似的方法如計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字或類似的方法(2(2分分) )不清楚試驗(yàn)描述為隨機(jī)試驗(yàn)，但沒有告知隨機(jī)分配產(chǎn)生不清楚試驗(yàn)描述為隨機(jī)試驗(yàn)，但沒有告知隨機(jī)分配產(chǎn)生 的方法的方法(1(1分分) )不恰當(dāng)如采用交替分配或類似方法的半隨機(jī)化不恰當(dāng)如采用交替分配或類似方法的半隨機(jī)化(0(

10、0分分) )盲盲 法法恰當(dāng)恰當(dāng) 使用完全一致的安慰劑或類似的方法使用完全一致的安慰劑或類似的方法(2(2分分) )不祥不祥 試驗(yàn)稱為雙盲法，但未交代具體的方法試驗(yàn)稱為雙盲法，但未交代具體的方法(1(1分分) )非盲法未采用雙盲法或盲的方法不恰當(dāng)非盲法未采用雙盲法或盲的方法不恰當(dāng)(0(0分分) )失訪與退出失訪與退出具體描述了撤除與退出的數(shù)量和理由具體描述了撤除與退出的數(shù)量和理由(1(1分分) )未報(bào)告撤除或退出的數(shù)目或理由未報(bào)告撤除或退出的數(shù)目或理由(0(0分分) )RCTRCT質(zhì)量評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)的JadadJadad評(píng)分評(píng)分24河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)(一一) Cochrane循證醫(yī)

11、學(xué)中心的標(biāo)準(zhǔn)循證醫(yī)學(xué)中心的標(biāo)準(zhǔn)(2011) (RCT)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)項(xiàng)目 評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)結(jié)果1.隨機(jī)順序的產(chǎn)生隨機(jī)順序的產(chǎn)生 偏倚風(fēng)險(xiǎn)高偏倚風(fēng)險(xiǎn)高 偏倚風(fēng)險(xiǎn)低偏倚風(fēng)險(xiǎn)低 不清楚不清楚2.對(duì)隨機(jī)方案的分配隱藏對(duì)隨機(jī)方案的分配隱藏 偏倚風(fēng)險(xiǎn)高偏倚風(fēng)險(xiǎn)高 偏倚風(fēng)險(xiǎn)低偏倚風(fēng)險(xiǎn)低 不清楚不清楚3.對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者施盲對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者施盲 偏倚風(fēng)險(xiǎn)高偏倚風(fēng)險(xiǎn)高 偏倚風(fēng)險(xiǎn)低偏倚風(fēng)險(xiǎn)低 不清楚不清楚4.對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者施盲對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者施盲 偏倚風(fēng)險(xiǎn)高偏倚風(fēng)險(xiǎn)高 偏倚風(fēng)險(xiǎn)低偏倚風(fēng)險(xiǎn)低 不清楚不清楚5.結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性 偏倚風(fēng)險(xiǎn)高偏倚風(fēng)險(xiǎn)高 偏倚風(fēng)險(xiǎn)低偏倚風(fēng)險(xiǎn)低 不清楚不清楚6.選擇性報(bào)告結(jié)果

12、的可能性選擇性報(bào)告結(jié)果的可能性 偏倚風(fēng)險(xiǎn)高偏倚風(fēng)險(xiǎn)高 偏倚風(fēng)險(xiǎn)低偏倚風(fēng)險(xiǎn)低 不清楚不清楚7.其他方面的偏倚來源其他方面的偏倚來源 偏倚風(fēng)險(xiǎn)高偏倚風(fēng)險(xiǎn)高 偏倚風(fēng)險(xiǎn)低偏倚風(fēng)險(xiǎn)低 不清楚不清楚25河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)( (二二) )澳大利亞澳大利亞JBIJBI循證實(shí)踐中心循證實(shí)踐中心(2008) (RCT)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)結(jié)果評(píng)價(jià)結(jié)果1.是否真正采用了隨機(jī)分組方法是否真正采用了隨機(jī)分組方法是是 否否 不清楚不清楚2.是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法是否對(duì)研究對(duì)象實(shí)施了盲法是是 否否 不清楚不清楚3.是否對(duì)分組者采用了分配隱藏是否對(duì)分組者采用了分配隱藏是是 否否 不清楚不清楚4.是否描述了失訪

13、對(duì)象的結(jié)局，并納入分析是否描述了失訪對(duì)象的結(jié)局，并納入分析是是 否否 不清楚不清楚5.是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施了盲法是是 否否 不清楚不清楚6.試驗(yàn)組與對(duì)照組在基線時(shí)是否具有可比性試驗(yàn)組與對(duì)照組在基線時(shí)是否具有可比性是是 否否 不清楚不清楚7.除要驗(yàn)證的措施外，各組其他措施是否相同除要驗(yàn)證的措施外，各組其他措施是否相同是是 否否 不清楚不清楚8.是否用相同方式對(duì)各組結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測(cè)評(píng)是否用相同方式對(duì)各組結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測(cè)評(píng)是是 否否 不清楚不清楚9.結(jié)果測(cè)評(píng)方法是否可信結(jié)果測(cè)評(píng)方法是否可信是是 否否 不清楚不清楚10.資料分析方法是否恰當(dāng)資料分析方法是否恰當(dāng)是是 否否 不清楚不

14、清楚26河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)（五）提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息：（五）提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息： 一般可以設(shè)計(jì)表格，記錄從每個(gè)符合要求的納入文獻(xiàn)的信息，包括：基本信息研究特征結(jié)果測(cè)量等內(nèi)容。實(shí)例實(shí)例 （1）研究對(duì)象的特征，包括樣本量、國(guó)家、年齡、性別、目標(biāo)）研究對(duì)象的特征，包括樣本量、國(guó)家、年齡、性別、目標(biāo)腎病的情況；（腎病的情況；（2）研究設(shè)計(jì)的特征，包括）研究設(shè)計(jì)的特征，包括n3 LCPUFA補(bǔ)充劑的補(bǔ)充劑的劑量和療程；（劑量和療程；（3）尿蛋白排泄的測(cè)量值；（）尿蛋白排泄的測(cè)量值；（4）腎小球?yàn)V過率）腎小球?yàn)V過率 GFR或或eGFR27河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)（六）資料的統(tǒng)計(jì)

15、學(xué)處理（六）資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 28河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)1.單個(gè)研究的統(tǒng)計(jì)量 (1)分類變量可選擇的統(tǒng)計(jì)量 比值比，相對(duì)危險(xiǎn)度，率差。如病例對(duì)照研究中的OR值，隊(duì)列研究的RR值. (2)數(shù)值變量可選擇加權(quán)均數(shù)差（WMD） 或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）為統(tǒng)計(jì)量。如臨床試驗(yàn)中，試驗(yàn)組和對(duì)照組有效率之差， 均數(shù)之差或其標(biāo)準(zhǔn)化值， 29河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué).納入研究的異質(zhì)性檢驗(yàn) 目的是檢驗(yàn)各個(gè)獨(dú)立性研究的結(jié)果是否具有異質(zhì)性。 如納入Meta分析的各研究結(jié)果是同質(zhì)的，可以采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并后的綜合效應(yīng)； 當(dāng)各研究結(jié)果存在異質(zhì)性時(shí)，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。30河北醫(yī)科大學(xué)流行病

16、學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué) 按統(tǒng)計(jì)原理，只有同質(zhì)的資料才能進(jìn)行合并或比較等統(tǒng)計(jì)分析，反之，則不能。 因此，Meta分析過程需要對(duì)多個(gè)研究的結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性分析。31河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué) 用假設(shè)檢驗(yàn)多個(gè)獨(dú)立研究是否具有異質(zhì)性或同質(zhì)性， 檢驗(yàn)方法用卡方。32河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)I2及計(jì)算 在Revman4.2及以后的軟件中，出現(xiàn)了新的異質(zhì)性指標(biāo)，即I2。其計(jì)算公式如下：%100) 1(2QkQI式中的Q為異質(zhì)性檢驗(yàn)的卡方值 ，K為納入Meta分析的研究個(gè)數(shù)。233河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)I2的意義 在Revman中，I2可用于衡量多個(gè)研究結(jié)果間異質(zhì)性程度大小的指標(biāo)。這個(gè)指標(biāo)用于描

17、述由各個(gè)研究所致的，而非抽樣誤差所引起的變異（異質(zhì)性）占總變異的百分比。 在Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，只要I2不大于50，其異質(zhì)性可以接受。34河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析與處理的方法 當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)出現(xiàn)P0.10時(shí)，首先應(yīng)找出產(chǎn)生異質(zhì)性的原因，如療程長(zhǎng)短、用藥劑量、病情輕重、對(duì)照選擇等是否相同。 由上述原因引起的異質(zhì)性，可使用亞組分析（subgroup analysis）、Breslow-Day法和回歸近似法。35河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)亞組分析（subgroup analysis） 根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)要求，而在系統(tǒng)評(píng)價(jià)的計(jì)劃書中盡可能地對(duì)一些重要的亞組間差異

18、進(jìn)行敘述。也就是說對(duì)重要的亞組分析，應(yīng)在計(jì)劃書中加以說明。 此外，在同一個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，不提倡使用太多的亞組分析。36河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué).多個(gè)實(shí)驗(yàn)效應(yīng)的合并 將多個(gè)獨(dú)立研究的結(jié)果合并（或匯總）成某個(gè)單一的效應(yīng)量（effect size）或效應(yīng)尺度（effect magnitude）,即用某個(gè)指標(biāo)的合并統(tǒng)計(jì)量，以反映多個(gè)獨(dú)立研究的綜合效應(yīng)。37河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)合并統(tǒng)計(jì)量的兩種統(tǒng)計(jì)模型 固定效應(yīng)模型（fixed effect model）:若多個(gè)研究具有同質(zhì)性（無異質(zhì)性）時(shí)，可使用固定效應(yīng)模型。 隨機(jī)效應(yīng)模型（random effect model）：若多個(gè)研究不具有同

19、質(zhì)性時(shí)，先對(duì)異質(zhì)性原因進(jìn)行處理，若異質(zhì)性分析與處理后仍無法解決異質(zhì)性時(shí)，可使用隨機(jī)效應(yīng)模型。38河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、合并效應(yīng)量的假設(shè)檢驗(yàn) 根據(jù)Z或（u）值或卡方值得到該統(tǒng)計(jì)量下概率（P）值。 若P0.05, 多個(gè)研究的合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 若P0.05，多個(gè)研究的合并效應(yīng)量沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。39河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)/、合并效應(yīng)量的可信區(qū)間 可信區(qū)間（confidence interval, CI）是按一定的概率估計(jì)總體參數(shù)（總體均數(shù)、總體率）所在的范圍（區(qū)間），如：95的CI,是指總體參數(shù)在該范圍（區(qū)間）的可能性為95。 可信區(qū)間主要有估計(jì)總體參數(shù)和假設(shè)檢驗(yàn)兩個(gè)用途

20、。40河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué) 在Meta分析中，常用可信區(qū)間進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，95的可信區(qū)間與為0.05的假設(shè)檢驗(yàn)等價(jià)。 此外，森林圖即是根據(jù)各個(gè)獨(dú)立研究的95可信區(qū)間及合并效應(yīng)量的95可信區(qū)間繪制的。41河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)OR與RR的可信區(qū)間 若選擇OR或RR為合并統(tǒng)計(jì)量時(shí)，其95的可信區(qū)間與假設(shè)檢驗(yàn)的關(guān)系如下： 若其95CI包含了1，等價(jià)于P0.05,即合并統(tǒng)計(jì)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 若其95CI的上下限均大于1或均小于1，等價(jià)于P0.05,即合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。42河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)WMD和SMD的可信區(qū)間 若選擇WMD和SMD為合并統(tǒng)計(jì)量時(shí)，其95CI與

21、假設(shè)檢驗(yàn)的關(guān)系如下： 若其95CI包含了0，等價(jià)于P0.05，即合并統(tǒng)計(jì)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 若其95CI的上下限均大于0或均小于0，等價(jià)于P0.05，即合并效應(yīng)量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。43河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)（七）敏感性分析（七）敏感性分析 用于評(píng)價(jià)Meta分析的真實(shí)性，如通過選擇不同模型或排除某項(xiàng)研究，以考慮Meta分析結(jié)論的穩(wěn)定性。44河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué) 可以用直觀的圖示方法表示可以用直觀的圖示方法表示 （八）（八）表達(dá)表達(dá)效應(yīng)量結(jié)果結(jié)果研究結(jié)果研究結(jié)果(線寬線寬表示其表示其95%CI)研究結(jié)果點(diǎn)估計(jì)值研究結(jié)果點(diǎn)估計(jì)值,其大小代表該研究在其大小代表該研究在Meta分析中的權(quán)

22、重分析中的權(quán)重?zé)o效應(yīng)線無效應(yīng)線各個(gè)研究合并各個(gè)研究合并后的效應(yīng)估計(jì)后的效應(yīng)估計(jì)) ) )45河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)（九）總結(jié)報(bào)告（九）總結(jié)報(bào)告46河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué) 觀察性研究的Meta分析 （Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology，MOOSE） 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析報(bào)告質(zhì)量（the quality of reporting of Meta-analyses of randomized controlled trials, QUOROM）進(jìn)行進(jìn)行總結(jié)總結(jié)報(bào)告報(bào)告 47河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)

23、計(jì)學(xué)1.背景 簡(jiǎn)述目前同類研究的現(xiàn)況及其一些爭(zhēng)議。2.目的 簡(jiǎn)述本次研究的主要目的及其意義。3.檢索策略 說明檢索了哪些數(shù)據(jù)庫，什么時(shí)間段，獲取全文的方式等。48河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)4.選擇標(biāo)準(zhǔn) 交代入選研究的標(biāo)準(zhǔn)，包括研究類型、研究對(duì)象、隨訪方法等。5.資料收集和分析 是一個(gè)還是多個(gè)評(píng)價(jià)員收集和評(píng)價(jià)資料？ 提取了哪些資料？ 研究質(zhì)量的評(píng)價(jià)采用何種方法? Meta分析采用的是何種方法等?49河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)6.主要結(jié)果 最后入選分析的文章數(shù)量；研究資料的性質(zhì)； 分組、治療或干預(yù)措施情況；疾病的危險(xiǎn)因素情況；經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)，所采用的分析模型及其具體結(jié)果等。7.評(píng)價(jià)者結(jié)

24、論 對(duì)整個(gè)Meta分析的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)性的評(píng)價(jià)，是否對(duì)臨床醫(yī)療實(shí)踐提供參考以及對(duì)此領(lǐng)域的研究提出相應(yīng)的建議或期望。50河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)u發(fā)表偏倚（publication bias） u定位偏倚（location biases） u引用偏倚（citation bias） u多次發(fā)表偏倚（multiple publication bias） u有偏倚的入選標(biāo)準(zhǔn)（biased inclusion criteria）一、偏倚的種類一、偏倚的種類51河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)u 定義 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義的研究結(jié)果較無顯著性意義和無效的結(jié)果被報(bào)告和發(fā)表的可能性更大。u 產(chǎn)生原因醫(yī)學(xué)文

25、獻(xiàn)中發(fā)表偏倚的問題相當(dāng)嚴(yán)重.如果meta分析只是基于已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果，可能會(huì)夸大療效，甚至得到一個(gè)虛假的療效.（一）發(fā)表偏倚（一）發(fā)表偏倚52河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)u 解決辦法好的meta分析應(yīng)包括所有與課題有關(guān)的可獲得的資料，但應(yīng)盡最大可能收集未發(fā)表的研究先行將所有的RCT進(jìn)行登記，通過這一系統(tǒng)隨訪并獲得所有研究的結(jié)果是解決發(fā)表偏倚的根本途徑應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)算拒絕結(jié)論所需的未發(fā)表研究數(shù)量的大小，評(píng)估發(fā)表偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響53河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué) 定 義 在已發(fā)表的研究中，陽性結(jié)果的文章更容易以英文發(fā)表在國(guó)際性雜志，被引用的次數(shù)可能更多，重復(fù)發(fā)表的可能性更大，從而帶

26、來文獻(xiàn)定位中的偏倚。產(chǎn)生原因u 英語偏倚（English language bias）u 文獻(xiàn)庫偏倚（Database bias）（二）定位偏倚（二）定位偏倚54河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)產(chǎn)生原因支持陽性結(jié)果的研究比不支持的研究可能更多地被作為參考文獻(xiàn)加以引用雜志的知名度對(duì)文章的引用也會(huì)產(chǎn)生影響 （三）引用偏倚（三）引用偏倚55河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)產(chǎn)生原因陽性結(jié)果的研究更容易多次發(fā)表或作為會(huì)議報(bào)告，這就使得這些文章更容易被查到并納入Meta分析中Meta分析中如果包括重復(fù)數(shù)據(jù)會(huì)高估療效 （四）多次發(fā)表偏倚（四）多次發(fā)表偏倚56河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)產(chǎn)生原因通常文獻(xiàn)入

27、選標(biāo)準(zhǔn)由熟悉所研究領(lǐng)域的調(diào)查者來制定，那么這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就可能受調(diào)查者知識(shí)的影響對(duì)入選標(biāo)準(zhǔn)的處理可能導(dǎo)致某些陽性結(jié)果的研究被選擇，而陰性結(jié)果的研究被排除（五）有偏倚的入選標(biāo)準(zhǔn)（五）有偏倚的入選標(biāo)準(zhǔn)57河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué) Meta分析檢查上述偏倚的最佳途徑 先根據(jù)一個(gè)基本的入選標(biāo)準(zhǔn)收集全部的研究再考慮不同的入選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行徹底的敏感性分析 二、偏倚的檢查58河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)59河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)此外，檢查偏倚的程度此外，檢查偏倚的程度漏斗圖分析（漏斗圖分析（funnel plots）計(jì)算失效安全數(shù)（計(jì)算失效安全數(shù)（fail-safe number，Nfs）60河

28、北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)u漏斗圖 相對(duì)于樣本量的效應(yīng)值，是以研究的效應(yīng)估計(jì)值作為橫坐標(biāo)，樣本量作為縱坐標(biāo)畫出的散點(diǎn)圖u漏斗圖分析 1.根據(jù)圖形的不對(duì)稱程度判斷Meta分析中偏倚有無 2.基于治療效應(yīng)的精確度隨樣本量增大而增加這一事實(shí)（1 1）漏斗圖分析）漏斗圖分析61河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)如果如果MetaMeta分析分析中沒有偏倚，中沒有偏倚，圖形構(gòu)成一個(gè)圖形構(gòu)成一個(gè)對(duì)稱的倒置對(duì)稱的倒置“漏斗漏斗”；如；如果圖形呈現(xiàn)明果圖形呈現(xiàn)明顯的不對(duì)稱，顯的不對(duì)稱，表明偏倚可能表明偏倚可能存在存在( (見右圖見右圖) )樣本量小的樣本量小的研究結(jié)果通研究結(jié)果通常分散在圖常分散在圖形底部很寬

29、形底部很寬的范圍內(nèi)的范圍內(nèi)樣本量大的樣本量大的研究結(jié)果集研究結(jié)果集中在圖形上中在圖形上部一個(gè)較窄部一個(gè)較窄的范圍內(nèi)的范圍內(nèi)62河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)u定義定義 MetaMeta分析中計(jì)算需多少陰性研究結(jié)果的報(bào)告才分析中計(jì)算需多少陰性研究結(jié)果的報(bào)告才 能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)u用途用途 估計(jì)發(fā)表偏倚的程度估計(jì)發(fā)表偏倚的程度 P為為0.050.05和和0.010.01時(shí)計(jì)算公式如下時(shí)計(jì)算公式如下 SZNfs205. 0)64. 1(SZNfs201. 0)33. 2(（2 2） 失安全數(shù)失安全數(shù)u意義意義 失安全數(shù)失安全數(shù) , ,說明說明MetaMeta分析的結(jié)果越穩(wěn)定分析的結(jié)果越穩(wěn)定,

30、 ,結(jié)論被推翻的結(jié)論被推翻的 可能性可能性研究個(gè)數(shù)研究個(gè)數(shù)各個(gè)獨(dú)立研究的各個(gè)獨(dú)立研究的值值63河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)Review Manager (Revman) 5 /revman2. SAS for windows3. Stata (Stata Corporation, College Station, TX)Software for meta-analysis 64河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)A comparison between Stata and Revman65河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)第三節(jié)第三節(jié) 實(shí)例介紹實(shí)例介紹

31、META分析分析66河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué) 分類變量的實(shí)例分析67河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)例一 抗高血壓藥物對(duì)老年心血管疾病的治療性研究K個(gè)研究抗高血壓藥安慰劑OROR的95CI死亡數(shù) 治療 總數(shù)死亡數(shù)治療總數(shù)下限上限ANBP 31 293402890.73650.44671.2144HNT 28 10134990.73330.40181.3382Kuramoto 4 449470.42220.11991.4866SHEP-PS 33 433 141080.54040.27821.0499STOP84 8121528150.50330.37790.6703VS 9 3825

32、430.22340.08530.5850合計(jì)18917312741401選自Cochrance手冊(cè)摘要和Cochrance圖書館68河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)OR和RR的森林圖 OR和RR的森林圖（forest plots）,無效線豎線的橫軸尺度為1，每條橫線為該研究的95可信區(qū)間上下限的連線，其線條長(zhǎng)短直觀地表示了可信區(qū)間范圍的大小，線條中央的小方塊為OR值的位置，其方塊大小為該研究權(quán)重大小。若某個(gè)研究95可信區(qū)間的線條橫跨為無效豎線，即該研究無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反之，若該橫線落在無豎線的左側(cè)或右側(cè)，該研究有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。69河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)值變量的實(shí)例分析70河北醫(yī)科大學(xué)流

33、行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)71河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)72河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)AbstractBackground and Aim: The cytotoxic T-lymphocyte antigen 4 (CTLA4) is an inhibitory receptor expressed on activated and regulatory T lymphocytes. Polymorphisms could have remarkable effects on susceptibility to autoimmunity. However, the association

34、s between CTLA-4 polymorphisms and primary biliary cirrhosis (PBC) remain ambiguous. The aim of this meta-analysis is to determine more precise estimations of the relationship.73河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)Methods: From literature retrieval from PubMed, Web of Science, Science Direct, and the Chinese National K

35、nowledge Infrastructure (CNKI) Database, the publications on the associations between rs231775, rs3087243, rs5742909, rs231725 and rs11571317 polymorphisms of CTLA4 and PBC through June 2011 were collected. Odds ratios (OR) with 95% confidence intervals (95% CI) were calculated in fixed or random mo

36、del, I2 was calculated to examine heterogeneity, and funnel plots were plotted to examine small study effects with Revman 5.1 and Stata 11.74河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)Results: Overall, a significantly increased risk was found for G versus A allele for rs231775 (OR = 1.28, 95% CI = 1.171.41). For rs3087243, a

37、significant association was found for AA versus GG genotype (OR = 0.66; 95% CI = 0.550.80). When subgroup analysis by ethnicity was performed, the same association was only found in Caucasians. For rs231725, the OR values (95% CI) for GG versus AA, GA versus AA and G versus A allele were 0.52 (0.400

38、.68), 0.74 (0.600.92) and 0.73 (0.610.88). No significant associations were found for other polymorphisms.Conclusion: The G allele of rs231775 is a risk factor for PBC, while AA genotype of rs3087243 and GG, GA and G allele of rs231725 show negative associations with PBC.75河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)Literature

39、 search1.MEDLINE and PUBMEDReferences in the studies were reviewed to identify additional studies not indexed by MEDLINE or PUBMED76河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)Literature search2. Keywords or Medical Subject Heading (MeSH) terms(“primary biliary cirrhosis” or “PBC”) and (“CTLA-4” or “cytotoxic T-lymphocyte antigen 4”) and (“polymorphism” or “variant” or “genotype”).77河北醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)Literature search3.The eligibility criteria were as follows： case-control study; primary biliary cirrhosis as outcome; sufficient published data for estimating an odds ratio (OR) with 95% confidence interval (