單病種質(zhì)量管理—缺血性卒中腦梗死

1、單病種質(zhì)量管理缺血性卒中/腦梗死第一節(jié)概述“缺血性卒中/腦梗死質(zhì)量控制”在衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2008）27號醫(yī)院管理評價指南 2 0 0 8版和衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2 00 8 ）28號20 0 8 2010年“以病人為中心，以提高 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題的醫(yī)院管理年活動方案文件中被列入重點工作之一。缺血性卒中/腦梗死質(zhì)量控制指標(biāo)，是以規(guī)范臨床診療行為,促進(jìn)臨床服務(wù)質(zhì)量管理 的持續(xù)改進(jìn)為目的。據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的城市醫(yī)院住院病人前十位疾病構(gòu)成中腦血管病20 0 6年為第七位， 構(gòu)成4。7 0%, 200 7年為第七位，構(gòu)成5. 25%： 2007年部分市縣前十位疾病死亡率及死因 構(gòu)成中腦血管病為第2位,死亡率11

2、1。4 7/ 10000 0 0,構(gòu)成18. 0 4%。據(jù)2003年衛(wèi)生部國家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查表明，卒中病人的直接住院費用達(dá)1 95. 95 億元，加上門診及自購藥費用，卒中病人的直接醫(yī)療費用達(dá)到374。52億，占同期我國醫(yī)療 總費用和衛(wèi)生總費用的比例分別為6。52%和5. 68%。從1993年至2003年間，卒中病人 的直接醫(yī)療費用年平均增長幅度為18. 0 4%,超過同期GDP增長8。95%的幅度.在我國，卒中每年的新發(fā)病例為2 5 0萬,而每年死于卒中的病例為1 5 0萬,這意味 著每12秒有一個中國人死于卒中，而在有幸存活的患者中，2/3留下了不同程度的殘疾。 該疾病嚴(yán)重危害到了中老年人

3、的健康和生活質(zhì)量，且目前有日益年輕化的趨勢，加上其具有 高發(fā)病率、高死亡率和高復(fù)發(fā)率的''三高”特點，無疑已成為全世界范圍內(nèi)一個重大的公共 衛(wèi)生問題，其直接和間接的醫(yī)療花費以及由此造成的人財物損失也給世界各國帶來了沉重的 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在所有的卒中病例中，缺血性卒中占將近8 5%的比例.而對于這一嚴(yán)重的疾病除了在 缺血發(fā)生3小時內(nèi)靜脈應(yīng)用r t-PA溶栓治療外，目前尚沒有其他循證醫(yī)學(xué)證實有效的方法 能夠阻止卒中的發(fā)生.醫(yī)院管理評價指南2008版及2008年醫(yī)院管理年活動方案的重點工作中要求：建立急診 “綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗

4、塞、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。缺血性卒中/腦梗死質(zhì)量控制指標(biāo)解釋與分析、計算公式、信息分析流程,主要根據(jù) 國內(nèi)外缺血性卒中/腦梗死診療指南和質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及歷年北京地區(qū)部分三級甲等醫(yī)院進(jìn) 行定期評價的資料，結(jié)合我國具體情況，分述如下.第二節(jié) 缺血性卒中/腦梗死質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)一、卒中接診流程1、 按照卒中接診流程；2、 神經(jīng)功能缺損NIHSS評估；3、 4 5分鐘內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查。二、房顫患者的抗凝治療.三、組織纖溶酶原激活劑（rt-PA） /或尿激酶應(yīng)用的評估。四、入院48小時內(nèi)阿司匹林或氯哦格雷治療。五、評價血脂水平。六、評價

5、吞咽困難。七、預(yù)防深靜脈血栓（DVT）.八、出院時使用阿司匹林或/氯毗格雷.九、為患者提供：卒中的健康教育。十、住院2 4小時內(nèi)接受血管功能評價.十一、平均住院日/住院費用。第三節(jié)質(zhì)量控制指標(biāo)之解釋與計算公式基本信息住院號、急診號、門診號.發(fā)病時間：年、月、日、時、分。到達(dá)醫(yī)院急診/或門診的時間：年、月、日、時、分.住院時間：年、月、日、時、分。出生日期：年、月、日。既往史:有無卒中病史。費用支付方式：公費醫(yī)療、社會保險、個人自負(fù)。二、評價用的病例ICD10編碼缺血性卒中/腦梗死：（ICD-10） 163.參考資料1. 醫(yī)院管理評價指南20 0 8版，衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2 0 08） 27號文件.

6、2. 2 0 0 8-201 0年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案,衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)（20 0 8） 2 8號文件。3. 中國腦血管疾病防治指南，衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局。2 007。4. 中國膽固醇教育計劃（第3版）。衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局.2 006.5. CMS中心/國家醫(yī)院質(zhì)量激勵示范（H QID）項目概述及一年調(diào)查報告結(jié)果.美國CMS 中心/醫(yī)院聯(lián)合評審委員會（JCAHO）. 20 0 6年4月.6. 卒中醫(yī)療服務(wù)評價手冊。美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會（JCAHO） 0 20057. 卒中醫(yī)療服務(wù)評價手冊.美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會（JCAHO）. 20 0 6.8. 卒中

7、醫(yī)療服務(wù)評價手冊。美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會（JCAHO） . 2 0 0 7.9. 缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的治療指南2008年.歐洲卒中組織（ES0）執(zhí)行委員會缺血性卒中/腦梗死質(zhì)量控制指標(biāo)缺血性卒中/腦梗死質(zhì)量控制指標(biāo)-1指標(biāo)代碼:S1指標(biāo)名稱:卒中接診流程。對象選擇：全部缺血性卒中/腦梗死的住院病例.設(shè)置理由1 .醫(yī)院管理評價指南20 0 8版及2 00 8年醫(yī)院管理年活動方案的重點工作中要 求：建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作.建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種（創(chuàng)傷、 急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。2 .卒中接診流程的最佳目標(biāo)是:

8、卒中患者“綠色通道”的上述服務(wù)全部時限目標(biāo)，為 小于60分鐘：即是，在患者到達(dá)醫(yī)院急診在5分鐘內(nèi)見到接診醫(yī)師、在10分鐘內(nèi)神經(jīng)內(nèi) 科醫(yī)師到達(dá)、在45分鐘內(nèi)完成所有必須的檢測。3 .尤其是發(fā)病3小時之內(nèi)，符合溶栓治療指證的急性缺血性卒中/腦梗死患者在 “綠色通道”停留時限（從抵達(dá)院到用rt-P A的時間）應(yīng)小于60分鐘，爭取寶貴的時間窗。 指標(biāo)類型：過程質(zhì)量.表達(dá)方式：比率提高。信息采集:追溯性調(diào)查急診病歷與住院病歷中記錄的相關(guān)信息（檢查報告單與病程記 錄）。包括以下3個子項敘述S-l. 1接診時間（15分鐘內(nèi)）設(shè)置理由：卒中患者在到達(dá)醫(yī)院急診1 5分鐘內(nèi)獲得服務(wù)（在患者到達(dá)醫(yī)院急診5 分鐘內(nèi)見

9、到接診醫(yī)師、在10分鐘內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師到達(dá)），由神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師/或經(jīng)卒中 技能相關(guān)培訓(xùn)的其他醫(yī)師,提供的神經(jīng)系統(tǒng)診療（記錄包括:發(fā)病時間。到達(dá)醫(yī)院時間、基礎(chǔ) 疾病、影響因素、神經(jīng)系統(tǒng)功能評估的結(jié)果）服務(wù)。指標(biāo)類型：過程質(zhì)量。表達(dá)方式：比率提高。信息采集：追溯性調(diào)查急診病歷與住院病歷中記錄的相關(guān)信息。分子:患者在“綠色通道” 1 5分鐘內(nèi)獲得神經(jīng)內(nèi)科/或具有卒中相關(guān)技能醫(yī)師服務(wù) 的例數(shù)。分母:急性缺血性卒中/腦梗死患者到達(dá)醫(yī)院急診后住院的例數(shù)。以第一診斷收入住院，符合I CD-10： I 6 3缺血性腦卒中/腦梗死。18隨以上的住院患者.時間計算1。 時間段：到院急診掛號時間至醫(yī)師完成接診時間。

10、2。 時間計算：接診時間:醫(yī)師完成接診時間一到院急診掛號時間。S-1.2神經(jīng)功能缺損NIHSS評估設(shè)置理由1、每一位卒中患者在住院期間都應(yīng)獲得神經(jīng)功能缺損（美國國家衛(wèi)生研究院卒中 量表）NIHSS評估，至少在到院急時/或入院時和出院前有二次NIHSS評估（或至少有格拉斯 哥（G1 a sgow）百迷量評分）記錄內(nèi)容可明示,為制定適宜的治療分案和預(yù)測風(fēng)險以及轉(zhuǎn)歸提 供支持。2、對不具備開展“NIHSS評估”資質(zhì)和條件的醫(yī)院，可進(jìn)行格拉斯哥昏迷量表評 分，或其他本醫(yī)院認(rèn)為2可行的評估評分方法。指標(biāo)類型:過程質(zhì)量.表達(dá)方式：比率提高.信息采集:追溯性調(diào)查急診病歷與住院病歷記錄中顯示有NIHSS評估，

11、或格拉斯哥 昏迷量表評分，或其他醫(yī)院認(rèn)為可行的評估或評分方法結(jié)果.分子：患者在急診時/入院時獲得神經(jīng)功能缺損NIHSS評估/或其他醫(yī)院認(rèn)為可行的評估或評 分方法的例數(shù)。分母:急性缺血性卒中/腦梗死到達(dá)醫(yī)院（急診科）住院的例數(shù)。以第一診斷收入住院,符合ICD-1 0： 16 3缺血性腦卒中/腦梗死。18歲以上的住院患者。S-l o 34 5分鐘內(nèi)完成頭顱CT。實驗室檢查（血常規(guī)。急診生化、凝血功能檢查）、心電圖等項檢查設(shè)置理由1、對每一位卒中病人要求醫(yī)囑下達(dá)后的4 5分鐘內(nèi)獲得醫(yī)療技術(shù)科室“急診檢查 （頭顱CT、實驗室檢查、心電圖）”的全部信息。2、除非有其他原因不能檢查或患者條件不允許搬動，所

12、有疑為卒中的患者都應(yīng)盡快 進(jìn)行頭部影像學(xué)（CT/MRI）檢查，觀察有無腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。3、對有明確溶栓治療指證的患者可進(jìn)行其他相關(guān)的檢查（如MRA或CTA、超聲心動 圖、胸部X線、血.氣分析.腰椎刺穿術(shù)等）.指標(biāo)類型:過程質(zhì)量。表達(dá)方式：比率提高。信息采集:追溯性調(diào)查急診病歷與住院病歷中記錄的相關(guān)信息.分為以下3個條款敘述5 - 1 . 3a患者在45分鐘內(nèi)獲得神經(jīng)影像頭部CT診斷信息分子：患者在45分鐘內(nèi)獲得神經(jīng)影像頭部CT診斷信息的例數(shù)。分母：急性缺血性卒中/腦梗死患者到達(dá)醫(yī)院急診后住院的例數(shù)。S-l. 3b患者在45分鐘內(nèi)獲得臨床實驗室診斷信息分子：患者在45分鐘內(nèi)獲得臨

13、床實驗室診斷信息的例數(shù)。 分母:急性缺血性卒中/腦梗死患者到達(dá)醫(yī)院急診后住院的例數(shù).Slo 3c 患者在45分鐘內(nèi)獲得心電圖診斷信息 分子:患者在45分鐘內(nèi)獲得心電圖診斷信息的例數(shù)。 分母:急性缺血性卒中/腦梗死患者到達(dá)醫(yī)院急診后住院的例數(shù)。 病例范圍以第一診斷收入住院，符合ICD10: I 63缺血性腦卒中/腦梗死。18歲以上的住院患者。時間計算查驗時間是以醫(yī)囑下達(dá)時間（時、分）至對應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)科室檢查報告單記錄的報 告時間（時、分）來計算是否時間（45分鐘）達(dá)標(biāo).1、時間段：醫(yī)囑下達(dá)時間一獲得報告時間.2、時間計算（1）時間=獲得報告時間-醫(yī)囑下達(dá)時間。（2）時間=獲得報告時間一急診時間。

14、缺血性卒中/腦梗死質(zhì)量控制指標(biāo)-2指標(biāo)代碼：S-2o指標(biāo)名稱：組織纖溶酶原激活劑（rt-PA） /或尿激酶應(yīng)用的評估.對象選擇：全部發(fā)病3小時內(nèi)的缺血性卒中/腦梗死的住院病例。設(shè)置理由1、衛(wèi)生部2 0 0 7你年中國腦血管疾病防治指南中提示：已有確切的證據(jù)表明， 缺血性腦卒中發(fā)病3小時內(nèi)應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）的靜脈溶栓療法，不 僅顯著減少了患者死亡及嚴(yán)重殘疾的危險性，而且還大大的改善了生存者的生活質(zhì)量.2、 衛(wèi)生部20 0 7中國腦血管疾病防治指南中建議（1）、對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3小時內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶 栓治療。首選rtPA,無條件采用rt-PA時，

15、可用尿激酶代替。（2）、發(fā)病3至6小時的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但 選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格.（3）、對發(fā)病6小時以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者,在有經(jīng)驗和有條件的單位可以考 慮進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療研究。（4）、基底動脈血栓形成的溶栓治療時間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。、（5）、超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥， 不宜溶栓。3、 ES02008年卒中指南推薦（1 ）、缺血性腦卒中發(fā)病3小時內(nèi)，建議給予靜脈r tPA （重組組織型纖溶酶原激活 物）（ES O： I類證據(jù)，A級建議）。（2）、缺血性腦卒中發(fā)病超過3小時后，靜脈rtPA （重組組織型纖溶酶原激活

16、物） 仍有可能有效（ESO： I類證據(jù)，B級建議），但不建議常規(guī)臨床應(yīng)用。指標(biāo)類型：過程質(zhì)量.表達(dá)方式：比率提高.信息采集：追溯性調(diào)查急診病歷與住院病歷中，記錄有無溶栓治療適應(yīng)證與禁忌證 和實施重組組織纖溶酶原激活劑（rtPA） /或尿激酶應(yīng)用評估的記錄。分為以下3個子項敘述S20 1患者“綠色通道停留時間。分子：患者“綠色通道停留時間小于60分鐘的例數(shù)。分母:急性缺血性卒中/腦梗死發(fā)病3小時以內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的例數(shù)。S2. 2實施靜脈rt- PA/或尿激酶應(yīng)用評估分子:實施靜脈r t PA/或尿激酶應(yīng)用評估的例數(shù)。分母：急性缺血性卒中/腦梗死發(fā)病3小時以內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的例數(shù)。S2. 3應(yīng)用靜脈rt-P

17、A /或尿激酶治療分子:應(yīng)用靜脈r t -PA /或尿激酶治療的患者例數(shù)。分母:發(fā)病3小時以內(nèi)，經(jīng)評估適合溶栓治療的急性期的例數(shù).病例范圍1 .以第一診斷收入住院，符合ICD10： 16 3缺血性腦卒中/腦梗死。2 . 18歲以上的住院患者。未能實施溶栓治療的原因1 .有溶栓治療的禁忌證。2 。 超過溶栓治療許可的時間窗（發(fā)病到醫(yī)院時間）3 .患者經(jīng)濟(jì)支付能力問題。4 .患者知情同意問題。5 。 醫(yī)院管理系統(tǒng)（制度、流程）缺陷。6 。 醫(yī)院尚未開展卒中溶栓治療。7 .其他缺血性卒中/腦梗死質(zhì)量控制指標(biāo)- 3指標(biāo)代碼:S-3。指標(biāo)名稱：房頡患者的抗凝治療。對象選擇：缺血性卒中/腦梗死住院患者伴有

18、房顫，無抗凝禁忌證的住院病例。設(shè)置理由1. ES02008年卒中指南推薦：非瓣膜病性房顫的患者每年發(fā)生腦卒中的危險性為3%5%大約占血栓性卒中的5 0 %。缺血性卒中患者如果伴有房顫,發(fā)病3小時以 內(nèi)，無抗凝治療禁忌證的急性期的應(yīng)給予抗凝治療（口服華法令等）.2. ES02008年卒中指南推薦：非瓣膜病性房顏的患者，如年齡小于65歲，無 血管危險因素，建議服用阿司匹林（ESO:I類證據(jù)、A級建議）.房顫患者，如不能接受口服抗 凝劑，建議服用阿司匹林（ESO:：類證據(jù)、A級建議）。指標(biāo)類型:過程質(zhì)量.表達(dá)方式：比率提高。信息采集:追溯性調(diào)查急診病歷與住院病歷中記錄.分子:給予抗凝治療的患者例數(shù).

19、分母：缺血性卒中/腦梗死住院患者伴有房顫，無抗凝禁忌證的例數(shù),病例范圍a1 -以第一診斷收入住院，符合ICD 10： 163缺血性腦卒中/腦梗死。3. 18歲以上的住院患者。缺血性卒中/腦梗死質(zhì)量控制指標(biāo)-4指標(biāo)代碼：S4.指標(biāo)名稱:入院4 8小時內(nèi)阿司匹林或氯毗格雷治療。對象選擇：全部缺血性卒中/腦梗死的住院病歷.設(shè)置理由1 .衛(wèi)生部2 0 07年中國腦血管疾病防治指南提示；已經(jīng)有一些研究驗證阿司 匹林或其他抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果。兩個大型研究結(jié)果（I ST. CAS T ）顯示 缺血性卒中早期使用阿司匹林對于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無顯著增 加，但與溶栓藥物同時

20、應(yīng)用可增加出血的危險。2 . 衛(wèi)生部2 007年中國腦血管疾病防治指南建議：多數(shù)無禁忌證的不溶栓患 者應(yīng)在卒中后盡早（最好4 8小時內(nèi)）開始使用阿司匹林。溶栓的患者應(yīng)在溶栓2 4小時后 使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑.指標(biāo)類型：過程質(zhì)量。表達(dá)方式:比率提高。信息采集:追溯性調(diào)查急診病歷與住院病歷中用藥的信息，無阿司匹林使用禁忌證患 者首選藥為阿司匹林，有禁忌證患者可使用氯毗格雷。分子：入院48小時內(nèi)使用阿司匹林（無禁忌證）治療的例數(shù)。分母：住院治療缺他性卒中/腦梗死的例數(shù)。病例范圍1 .以第一診斷收入住院，符合ICD-10： 163缺血性腦卒中/腦梗死。2 .18歲以上的住院

21、患者.除外病例1 。 阿司匹林過敏，尿酸高。2 .到達(dá)醫(yī)院時或到達(dá)醫(yī)院后24小時內(nèi)活動性出血。3 .華發(fā)令或Coumadi n作為預(yù)防用藥。4 .醫(yī)師記錄有不給予阿司匹林的其他原因.時間計算1。 時間段:卒中發(fā)病時間一入院時間一口服阿司匹林時間。2。 時間計算（1）、阿司匹林時間:口服阿司匹林時間一卒中發(fā)病時間。（2）、阿司匹林時間:口服阿司匹林時間一入院時間。注釋：（1）“到達(dá)醫(yī)院時分”既是醫(yī)院診療體系接觸病人的時間，通常為到達(dá)急診科分 診急診掛號的時間或急診當(dāng)班醫(yī)師開始接診病人的時間。（2） “ 口服阿司匹林時分”為患者實際口服到阿司匹林時間，而非醫(yī)囑下達(dá)時間。特別提示：指南中首選阿司匹林

22、，對于有阿司匹林禁忌證、對阿司匹林過敏、阿司匹 林抵抗及有消化道出血的患者使用氯毗格雷。缺血性卒中/腦梗死質(zhì)量控制指標(biāo)一5指標(biāo)代碼：S-5。指標(biāo)名稱：評價血脂水平。對象選擇:全部缺血性卒中/腦梗死的住院病例。設(shè)置理由1. 大量研究已經(jīng)證實血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LD L）升高,高密度脂 蛋白（HDL）降低與心血管病有密切關(guān)系。近期國內(nèi)外有不少研究表明，應(yīng)用他丁類等降脂藥 物可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率。有3項關(guān)于他丁類藥物的大規(guī)模二級預(yù)防研究（北歐的 4 S、美國的C AR E澳大利亞LIPID試驗）顯示他丁類藥物預(yù)防治療可使缺血性卒中發(fā)生的 危險減少2. 缺血性卒中進(jìn)行血脂水平評

23、價，對LDL>2。6mol/L,且伴有高血壓病、 糖尿病等危險因素的患者，應(yīng)使用他丁類藥物進(jìn)行強(qiáng)化降脂治療，使LDL降低3 0%4指標(biāo)類型:過程質(zhì)量。表達(dá)方式:比率提高.信息采集：追溯性調(diào)查住院病歷中記錄（30日之內(nèi)），評價血脂水平（結(jié)果）記錄 包括：1、總膽固醇;2、甘油三酯：3、HDL；4、LDL：5、糖化血紅蛋白（糖尿病患者）。分為以下2個子項敘述S-5. 1缺血性卒中患者住院期間進(jìn)行血脂評價分子：缺血性卒中患者住院期間進(jìn)行血脂評價（LDL）的例數(shù)。分母：住院治療缺血性卒中/腦梗死的例數(shù)。病例范圍1 .以第一診斷收入住院，符合ICD-10： 1 63缺血性腦卒中/腦梗死.2 . 1

24、8歲以上的住院患者。S-5。2缺血性卒中患者住院期間使用他丁類藥物治療分子:缺血性卒中患者住院期間血脂評價異常（L DL> 2 . 6m。1 / L ）使用他丁類 藥物治療的例數(shù)。分母：缺血性卒中患者住院期間血脂評價異常（LDL> 2。6moi/L）的例數(shù)。病例范圍1。 以第一診斷收入住院，符合ICD-10： I 63缺血性腦卒中/腦梗死。2。 18歲以上的住院患者。缺血性卒中/腦梗死質(zhì)量控制指標(biāo)缺血性卒中/腦梗死質(zhì)量控制指標(biāo)一6指標(biāo)代碼：S6.指標(biāo)名稱：吞咽困難評價。對象選擇：全部缺血性卒中/腦梗死的住院病例。設(shè)置理由1、卒中患者入院時4 5% （30%- 6 5%）存在吞咽困難

25、，其中約一半于發(fā)病6個月 是仍然不能恢復(fù)正常的吞咽功能。4 3$-5 4席由吞咽困難的卒中患者出現(xiàn)誤吸：在這些患者 中，37%進(jìn)一步發(fā)展為肺炎,4%因肺炎而死亡。卒中患者病情越嚴(yán)重，吞咽困難越常見，此 外，4 8%由吞咽困難的急性卒中患者產(chǎn)生營養(yǎng)不良。吞咽困難治療的目的是預(yù)防吸入性肺炎, 避免因飲食攝取不足導(dǎo)致的液體缺失和營養(yǎng)不良，以及重建吞咽功能。2、所有卒中患者在給予飲食前均應(yīng)確定有無吞咽困難或誤吸的危險。喬咽功能應(yīng) 由經(jīng)適當(dāng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)專業(yè)人員，在入院2 4小時內(nèi)用一種有效的臨床方法進(jìn)行評估.常用的、 簡單有效的床旁試驗為喬水試驗，但不采用咽反射,因咽反射不能很好地預(yù)測誤吸.吞水試驗 能檢

26、查出大部分吞咽困難患者，但可漏診2 0 %40%指標(biāo)類型:過程質(zhì)量。表達(dá)方式：比率提高。信息采集：追溯性調(diào)查急診病歷與住院病歷中吞咽困難評價記錄。分子：在進(jìn)食、口服藥之前進(jìn)行吞咽困難評價的例數(shù)。分母：住院治療缺血性卒中/腦梗死的例數(shù)。1.以第一診斷收入住院，符合ICD-10： 1 63缺血性腦卒中/腦梗死.2.18歲以上的住院患者。除外病例1.癥狀緩解；2o 患者禁食：3 .昏迷：4 .呼吸困難；5 .醫(yī)師認(rèn)可的其他原因。評定患者吞咽能力常用方法可應(yīng)用不同的方法評定患者的吞咽狀態(tài)，這些方法包括但不局限于：旁視頻透視咽床旁吞咽功能評估的簡單標(biāo)準(zhǔn)化（S SA） 簡食管鏡雙重對放射核素研究吞 水測壓

27、法吞 水內(nèi)窺鏡檢查缺血性卒中/腦梗死質(zhì)量控制指標(biāo)-7指標(biāo)代碼：S-7.指標(biāo)名稱：預(yù)防深靜脈血栓（DVT）.對象選擇:全部缺血性卒中/腦梗死的住院病例.設(shè)置理由1。深靜脈血栓形成（DVT）的危險因素,包括靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和 血液高凝狀態(tài)。腦卒中后DVT可出現(xiàn)于發(fā)病后第2天，高峰在4-7天.有癥狀的DVT發(fā)生率 僅有2%。癱瘓重、年老及心房顏動者發(fā)生DV T的比例更高。DVT最重要的并發(fā)癥為肺栓 塞（PE）,腦卒中后約25%的急性期死亡是由PE引起的。2 .對于癱瘓程度重，長期臥床的腦卒中患者應(yīng)重視DVT及PE的預(yù)防；可早期做 D一二聚體篩選實驗，陽性者可進(jìn)一步進(jìn)行多普勒超聲、磁共振

28、顯影（.MRI ）等檢查。3 .鼓勵患者盡早活動、腿抬高、穿彈性長筒襪或者間斷應(yīng)用血栓泵：盡量避免下 肢靜脈輸液,特別是癱瘓側(cè)肢體。4 。 對于由發(fā)生DVT及PE風(fēng)險的或者可預(yù)防性地給予藥物治療，首選低分子肝 素抗凝治療，物理治療（血栓泵/彈力襪）、康復(fù)治療（肢體主動/被動活動）.指標(biāo)類型:過程質(zhì)量。表達(dá)方式：比率提高。信息采集：追溯性調(diào)查病歷中，對每一位缺血性卒中患者在病情評估記錄內(nèi)容中， 是否需要進(jìn)行“預(yù)防深靜脈血栓DVT”應(yīng)有明確的評估，預(yù)防深靜脈血栓DVT的措施記錄可 明示.分子:入院2天后臥床的缺血性卒中/腦梗死患者實施預(yù)防DVT的例數(shù)。分母:入院2天后的缺血性卒中/腦梗死患者的例數(shù)

29、。1 .以第一診斷收入住院，符合ICD10:1 6 3缺血性腦卒中/腦梗死.2. 18歲以上的住院患者。缺血性卒中/腦梗死質(zhì)量控制指標(biāo)S- 8指標(biāo)代碼：S-8.指標(biāo)名稱：出院時使用阿司匹林或氯毗格雷.設(shè)置理由1。對于缺血性卒中后的患者,建議使用抗血小板藥物治療.研究證明，缺血性卒中 初次發(fā)作后早期應(yīng)用阿司匹林能夠顯著降低卒中再發(fā)的風(fēng)險.一項歐洲卒中預(yù)防試驗（ESP S 2 , European S t roke Prev e nt ion Tr i al）結(jié)果提示,阿司匹林和雙嗑達(dá)莫釋劑的 聯(lián)合應(yīng)用比單獨使用其中一種藥物的預(yù)防效果更好,且不增加出血等副作用?？寡“逅幬?的應(yīng)用，需要根據(jù)患者的

30、接受程度及實際情況（包括經(jīng)濟(jì)情況等）做出合理的選擇。2.缺血性卒中的患者出院時，如無禁忌證應(yīng)繼續(xù)首選阿司匹林，有禁忌證者可改 用氯毗格雷進(jìn)行二級預(yù)防。指標(biāo)類型:過程質(zhì)量。表達(dá)方式：比率提高。信息采集：追溯性調(diào)查住院病歷中的出院記錄中由繼續(xù)予阿司匹林或氯毗格雷帶藥 的醫(yī)囑記錄,進(jìn)行二級預(yù)防的需求。分子：出院時給予阿司匹林或氯毗格雷抗血栓治療的例數(shù)。分母：住院治療缺血性卒中/腦梗死的例數(shù)。有使用阿司匹林禁忌證記錄的病例除外。缺血性卒中/腦梗死質(zhì)量控制指標(biāo)一9指標(biāo)代碼:S-9。指標(biāo)名稱:卒中健康教育。對象選擇:全部缺血性卒中/腦梗死的住院病例。設(shè)置理由：卒中患者的健康教育予康復(fù)治療在腦血管疾病整體治

31、療中的重要性已被 國際公認(rèn)。指標(biāo)類型:過程質(zhì)量.表達(dá)方式：比率提高。信息采集:追溯性調(diào)查住院病歷中實施卒中健康教育記錄的信息.分為以下2個子項敘述S-9. 1卒中健康教育lo卒中健康教育在腦血管疾病整體治療中的重要性已被國際公認(rèn).2.吸煙是一個公認(rèn)的缺血性腦卒中的危險因素，大量前胞性研究和病例對照研究 結(jié)果證實，吸煙者發(fā)生缺血性卒中的相對危險度為2. 5-5. 6.指標(biāo)類型:過程質(zhì)量.表達(dá)方式：比率提高。分為以下2個條款敘述S-9. la卒中健康教育（危險因素的控制和預(yù)防并發(fā)癥）信息采集1 .追溯性調(diào)查住院病歷中實施卒中健康教育，重點是危險因素的控制和如何預(yù) 防卒中后的并發(fā)癥等相關(guān)方面記錄的信

32、息.2。危險因素的控制:例如高血壓、糖尿病、高血脂癥、吸煙、飲食、體重超重等。3o 預(yù)防卒中后的并發(fā)癥：例如吸入性肺炎、壓力性潰瘍、癇性發(fā)作、跌倒、尿路 感染和尿失禁。吞咽困難和喂食等。分子：接受卒中教育的患者（家庭成員/陪護(hù)人員）例數(shù).分母：住院治療缺血性卒中/腦梗死的例數(shù)。lo 以第一診斷收入住院，符合ICD-10:I6 3缺血性腦卒中/腦梗死。2. 18歲以上的住院患者。S9. 1b接受戒煙建議/戒煙治療信息采集：對近一年內(nèi)由吸煙史的患者，應(yīng)追溯性調(diào)查住院病歷中接受戒煙的建議 或者戒煙治療的記錄。分子：接受戒煙建議/戒煙治療的例數(shù)。分母：住院治療缺血性卒中/腦梗死近1年內(nèi)由吸煙史的例數(shù)。

33、1。以第一診斷收入住院,符合I CD-1 0 :163缺血性腦卒中/腦梗死.2. 18歲以上的住院患者。S-9o 2 康復(fù)評價與實施設(shè)置理由1、 康復(fù)對腦血管病整體治療的效果和重要性已被國際公認(rèn)。2、 腦卒中患者經(jīng)康復(fù)后，第一年末約6 0%可達(dá)到生活活動自理，2 0%需要一定幫助，15%需要全部幫助;且3 0舟在工作年齡的患者，在病后1年可恢復(fù)工作。3、 建議將急性卒中患者收住卒中單元以給予多學(xué)科協(xié)作的富康治療(ES。： I類證據(jù),A級建議)。指標(biāo)類型：過程質(zhì)量.表達(dá)方式：比率提高.信息采集:追溯性調(diào)查住院病歷中康復(fù)評價與實施的記錄。分子：進(jìn)行康復(fù)評價、康復(fù)訓(xùn)練的患者例數(shù)。對缺血性卒中無禁忌證

34、的患者都需進(jìn)行康復(fù)前評價和康復(fù)訓(xùn)練。分母:住院治療缺血性卒中/腦梗死的例數(shù)。1 .以第一診斷收入住院，符合I CD-10:I6 3缺血性腦卒中/腦梗死。2 . 18歲以上的住院患者.缺血性卒中/腦梗死質(zhì)量控制指標(biāo)- 1 0指標(biāo)代碼：S-10.指標(biāo)名稱：住院2 4小時內(nèi)接受血管功能評價。對象選擇：全部缺血性卒中/腦梗死的住院病例.設(shè)置理由：住院2 4小時內(nèi)(至少在1周內(nèi))接受首次血管功能評價對判斷顱內(nèi)外血 管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度由幫助，指導(dǎo)診療活動。指標(biāo)類型：過程質(zhì)量。表達(dá)方式：比率提高。信息采集:追溯性調(diào)查住院病歷中住院24小時內(nèi)(至少在1周內(nèi))接受首次血管功 能檢查時間及臨

35、床醫(yī)師對結(jié)果進(jìn)行評價的記錄.分子:24小時內(nèi)接受首次血管功能評價的例數(shù)。分母：住院治療缺血性卒中/腦梗死的例數(shù).1 o以第一診斷收入住院，符合ICD-10: I 6 3缺血性腦卒中/腦梗死.2 . 18歲以上的住院患者。時間計算lo 時間計算:入院時間至血管功能檢查信息評價時間o2. 時間計算(1)、時間1=接受首次血管功能檢查時間一入院時間。(2)、時間2二臨床醫(yī)師對首次血管功能檢查信息進(jìn)行評估時間一入院時間.特別提示lo住院的卒中患者應(yīng)至少在1周內(nèi)接受首次血管功能評價，有助于提高診療質(zhì)量. 包括常有的有TCD/CTA/MRA等項目，在選用是強(qiáng)調(diào)使用性，避免醫(yī)療資源的過度使用及患 者費用負(fù)擔(dān)

36、增加。2. 最常用的是經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)對判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、 側(cè)枝循環(huán)建立程度有幫助。應(yīng)用于溶栓治療的監(jiān)測，對預(yù)后判斷有參考意義.3. 對檢查結(jié)果，醫(yī)師應(yīng)及時分析做出評價，用于指導(dǎo)診療活動。第四節(jié)質(zhì)量指標(biāo)評價與分析流程5. 0 一般情況（住院治療）信息輸入S-1卒中接診流程卒中接診流程的最佳目的是：卒中患者“綠色通道的上述服務(wù)全部時限應(yīng)小于6 0 分鐘.分為以下3個子項敘述S1 . 1接診時間（1 5分鐘內(nèi)）卒中患者在到達(dá)醫(yī)院急診15分鐘內(nèi)獲得服務(wù)，由神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師/或具有神經(jīng)系 統(tǒng)功能評估技能的其他醫(yī)師提供的神經(jīng)系統(tǒng)功能評估（記錄包括：發(fā)病時間、急診時間基礎(chǔ) 疾病、

37、影響因素、神經(jīng)系統(tǒng)功能評估的結(jié)果）的服務(wù)。分子：患者在“綠色通道” 15分鐘內(nèi)獲得神經(jīng)內(nèi)科/或具有卒中相關(guān)技能醫(yī)師服務(wù) 的例數(shù)。分母:急性缺血性卒中/腦梗死患者到達(dá)醫(yī)院急診后住院的例數(shù)。Slo 2神經(jīng)功能缺損NIHSS評估每一位卒中患者在住院期間都應(yīng)獲得神經(jīng)功能缺損N I HSS評估/或GLAS-CO昏 迷指數(shù)/或其為本醫(yī)院認(rèn)可的評估方法。分子:患者在急診時/入院時獲得神經(jīng)功能缺損NIHSS評估的例數(shù)。分母：急性缺血性卒中/腦梗死到達(dá)醫(yī)院（急診科）住院的例數(shù)。S-1. 345分鐘獲得醫(yī)療技術(shù)科室（急診檢查）信息主要項目是指：1 .神經(jīng)影像（頭顱CT）.2 .臨床實驗室（血常規(guī)、凝血功能、急診生化、電解質(zhì)）。3. ECG以上報告結(jié)果時間，在查驗的時間是從醫(yī)囑下達(dá)時間（時、分）至對應(yīng)的醫(yī)療技術(shù) 科室檢查報告單記錄的報告時間（時、分）來計算是否時間（45分鐘）達(dá)標(biāo)。分為以下3個條款敘述（S-l. 3a至S-。3 c）:S-K 3 a患者在45分鐘內(nèi)獲得神經(jīng)影像（頭部CT）診斷信息分子:患者在4 5分鐘內(nèi)獲得神經(jīng)影像（頭部CT）診斷信息的例數(shù)分母：急性缺血性卒中/腦梗死到達(dá)醫(yī)院（急診）的例數(shù)