《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》(7-8章)

1、靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范第七、八章解讀37第七章靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則7.1 靜脈炎7.2 藥物滲出與藥物外滲7.3 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成7.4 導(dǎo)管堵塞7.5 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染7.6 輸液反應(yīng)7.7 輸血反應(yīng)37第七章 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則7.1.17.1.27.1.3應(yīng)拔除PVC，可暫時保留PICC；及時通知醫(yī)師，給予對癥處理將患肢抬高、制動，避免受壓，必要時，應(yīng)停止在患肢靜脈輸液應(yīng)觀察局部及全身情況的變化并記錄條7.1款靜脈炎靜脈炎危險因素1.靜脈穿刺、導(dǎo)管留置或?qū)Ч芤苿釉斐蓹C械性刺激或損傷2.刺激性藥物、高滲藥物會引起血管壁的化學(xué)刺激3.消毒劑未待干引起皮膚局部的化學(xué)刺激

2、4.沒有執(zhí)行無菌原則和手衛(wèi)生易造成靜脈導(dǎo)管感染第七章 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則根據(jù)靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)對靜脈炎的嚴(yán)重程度進行區(qū)分、記錄、管理及跟蹤0級：沒有癥狀1級：輸液部位發(fā)紅、有或不伴疼痛2級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3級；輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索樣物形成，可觸 摸到條索狀的靜脈4級：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索樣物形成，可觸摸到條索狀的靜脈1英寸，有濃液滲出靜脈炎分級37第七章 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則1、 PVC立即拔除2、暫時保留PICC，盡早對癥處理，如熱敷、喜療妥3、患肢抬高、避免受壓，以免影響血液循環(huán)4、加強觀察局部及全身情況，做好患者宣教指導(dǎo)37第七章 靜

3、脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則7.2.1 應(yīng)立即停止在原部位輸液，抬高患肢，及時通知醫(yī)師，給予對癥處理7.2.2 觀察滲出或外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺等變化及關(guān)節(jié)活動和患肢遠端血運情況并記錄解讀根據(jù)藥物外滲的標(biāo)準(zhǔn)來準(zhǔn)確分級，給予正確處理條7.2款藥物滲出或藥物外滲第七章靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則2.3.癥狀：疼痛、發(fā)紅、腫脹、無回血、患處感覺不適后果：皮膚脫落、發(fā)皰、組織壞死、肌腱關(guān)節(jié)損壞解讀1. 藥物外滲危險因素：選擇靜脈細小、脆弱以往多次靜脈穿刺、刺激性藥物輸注導(dǎo)管固定不正確、頭皮剛針輸液病人精神改變或感覺缺失級別01234第七章 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則解讀-藥物滲出或藥物外滲臨床判斷臨

4、床表現(xiàn)沒有癥狀皮膚發(fā)白，水腫范圍最大直徑15cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感。皮膚發(fā)白，水中范圍最小直徑15cm，皮膚緊繃，半透明狀、有滲出；皮膚變色、有瘀斑、腫脹，呈凹陷型水腫；循環(huán)障礙，輕到中等程度疼痛藥物外滲臨床表現(xiàn)屬于4級預(yù)防措施1. 根據(jù)藥物的PH值和滲透壓選擇合適的血管通道2. 牢固妥善固定導(dǎo)管，必要時宜使用彈力網(wǎng)狀繃帶3. 避免在同一部位反復(fù)穿刺輸液4. 穿刺部位上方衣物不宜過緊，避免靜脈內(nèi)壓力過高5. 注射藥物前確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)6. 輸液速度適當(dāng)7. 告知患者不要過度活動輸液側(cè)肢體，處理措施1. 用空針盡量回抽滲漏于皮下的藥液；2. 拔除靜脈導(dǎo)管，不宜過度壓迫穿

5、刺部位；3. 抬高患肢，減輕水腫；4. 保持水皰完整性，避免摩擦和熱敷；直徑大于2cm水皰，水皰的邊緣穿刺抽吸，使皮膚貼附，保留表皮；5. 不要在外滲的肢體遠端再留置導(dǎo)管；6. 等張、非酸性或堿性溶液，給予熱敷、硫酸鎂濕敷、中藥外敷、局部封閉等。7. 特殊藥物根據(jù)藥品說明書，給予相應(yīng)的處理，如冰敷或采用合適的拮抗藥等。37第七章 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則條款7.3導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成7.3.1 疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成時，應(yīng)抬高患肢并制動，不應(yīng)熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對癥處理并記錄7.3.2 應(yīng)觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動情況37第七

6、章 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則解讀1.靜脈血栓形成的判斷：血管超聲可確診肢體、肩部、頸部或胸部的疼痛、水腫、外周靜脈充盈2.患肢制動避免血栓脫落3.操作時降低血管內(nèi)膜損傷，降低血栓發(fā)生4.請血管外科會診，注射抗凝藥物37條款 7.4 導(dǎo)管堵塞7.4.1 靜脈導(dǎo)管堵塞時，應(yīng)分析堵塞原因，不應(yīng)強行推注生理鹽水7.4.2 確認導(dǎo)管堵塞時，PVC應(yīng)立即拔除，PICC、CVC、PORT應(yīng)遵醫(yī)囑及時處理并記錄第七章 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則解讀1.導(dǎo)管堵塞分為藥物堵塞和血液堵塞2.導(dǎo)管堵塞后強行沖管，有導(dǎo)管爆裂的風(fēng)險7.5導(dǎo)管相關(guān)性血流感染37條款可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時，應(yīng)立即停止輸液， 拔除PVC，

7、暫時保留PICC、CVC、PORT，遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄解讀1、拔除PVC，重新穿刺，并更換輸液系統(tǒng)2、保留PICC、CVC、PORT，中心血和外周血同時抽血培養(yǎng)，根據(jù)報警時間（中心血比外周血早2h）判定是否有導(dǎo)管相關(guān)性感染377.67.6.17.6.2輸液反應(yīng)發(fā)生輸液反應(yīng)時，應(yīng)停止輸液，更換藥液及輸液器，通知醫(yī)師，給予對癥處理，并保留原有藥液及輸液器應(yīng)密切觀察病情變化并記錄解讀1、根據(jù)輸液反應(yīng)類型（空氣栓塞、肺水腫、發(fā)熱反、過敏反應(yīng)）通知醫(yī)師進行處理2、做好不良事件上報第七章 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則條款377.6輸血反應(yīng)7.7.1 發(fā)生輸血反應(yīng)立即減慢或停止輸血，更換輸血器，

8、用生理鹽水維持靜脈通暢，通知醫(yī)生和輸血科值班人員，做好搶救準(zhǔn)備，保留余血，并記錄7.7.2 疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，積極進行搶救解讀1、根據(jù)輸血反應(yīng)類型（容量負荷過重、溶血反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)）通知醫(yī)師進行處理2、做好不良事件上報第七章 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則條款37第八章職業(yè)防護8.1 針刺傷防護按GBZ/T213執(zhí)行8.2 抗腫瘤藥物防護條款 8.2.1 配制抗腫瘤藥物的區(qū)域應(yīng)為相對獨立的空間，宜在II級或III級垂直層流生物安全柜內(nèi)配制解讀生物安全柜分級：1.II級A型：70%氣體通過高效空氣顆粒過濾器再循環(huán)至工作區(qū)，30%氣體過濾外排2.II級B1型：7

9、0%氣體過濾器外排，30%氣體經(jīng)過濾再循環(huán)3.II級B2型：無循環(huán)氣流，100%外排4.III級：被設(shè)計為不透氣的密閉結(jié)構(gòu)，整個安全柜內(nèi)處于負壓狀態(tài)，所有氣體均通過高效空氣顆粒過濾器過濾排出5.II級和III級生物安全柜對化療防護都有效第八章抗腫瘤藥物防護條款8.2.2 使用抗腫瘤藥物的環(huán)境中可配備溢出包，內(nèi)含防水隔離衣、一次性口罩、乳膠手套、面罩、護目鏡、鞋套、吸水墊及垃圾袋等解讀1、在化療藥物配制過程中，盡量避免藥物濺灑或溢出的發(fā)生，但并不能夠絕對避免意外發(fā)生，做好防范和應(yīng)急2. 在HDs儲存、轉(zhuǎn)運、配置和給藥的任何區(qū)域都需要備有溢出處理箱（ONS,2012），確保應(yīng)急時使用第八章抗腫瘤藥

10、物防護37條款8.2.3配藥時操作者應(yīng)戴雙層手套（內(nèi)層為PVC手套，外層為乳膠手套）、一次性口罩；宜穿防水、無絮狀物材料制成，前部完全封閉的隔離衣；可佩戴護目鏡；配藥操作臺面應(yīng)墊以防滲透吸水墊，污染或操作結(jié)束時應(yīng)及時更換第八章抗腫瘤藥物防護手套問題1. 首選無粉手套，粉末顆粒會吸收抗腫瘤藥物的污染物，增加皮膚接觸的可能性2. 聚乙烯（PVC）、乳膠手套可以提供保護，但注意乳膠過敏3. 推薦帶雙層手套，PVC手套在內(nèi)層并且戴在防護服袖口里，乳膠手套在外層并且覆蓋在袖口外層37第八章抗腫瘤藥物防護標(biāo)準(zhǔn)條文8.2.4給藥時操作者應(yīng)戴雙層手套和一次性口罩；靜脈給藥時宜采用全密閉式輸注系統(tǒng)2013年報道

11、，30家美國醫(yī)院研究結(jié)果，使用密閉式輸注系統(tǒng)能顯著減少環(huán)境污染和工作人員的職業(yè)暴露條款8.2.5 所有抗腫瘤藥物污染物品應(yīng)丟棄在有毒性藥物標(biāo)識容器中解讀1.必須放在合適的容器中并封口，保證不發(fā)生泄漏2. 容器必須標(biāo)識，以表示細胞毒廢氣物的存在3. 在所有HDs容器貼上醒目的標(biāo)簽，以顯示其有毒的特性(OSHA,1995)第八章抗腫瘤藥物防護第八章 抗腫瘤藥物防護8.2.6抗腫瘤藥物外溢時按以下步驟進行處理(a)應(yīng)立即標(biāo)明污染范圍，粉劑藥物外溢應(yīng)使用濕紗布墊擦拭，水劑藥物外濺應(yīng)使用吸水紗布墊吸附，污染表面應(yīng)使用清水清洗(b)如藥液不慎濺在皮膚或眼睛內(nèi)，應(yīng)立即用清水反復(fù)沖洗(c)記錄外溢藥物名稱、時間、溢出量、處理過程以及受污染的人員第八章 抗腫瘤藥物防護1.用吸收墊或泄漏控制枕拭去液體。用濕的吸收墊拭去固體顆粒(ASHP,2006)2. 污染處先用洗滌溶液后用清水順序從污染最輕到污染最重區(qū)域，徹底清洗(ASHP,2006)3.漂白劑（5.25%）可以中和大多數(shù)藥物，但漂白劑有毒蒸汽和腐蝕性