外科病人的液失衡-一課件

1、外科病人的液失衡-一1第一頁(yè)，共三十一頁(yè)。外科病人的液失衡-一2第四章第四章 外科病人的體液外科病人的體液(ty)(ty)失衡失衡 水與電解質(zhì)構(gòu)成人體水與電解質(zhì)構(gòu)成人體體液的基本成份。水、體液的基本成份。水、電解質(zhì)廣泛分布于細(xì)電解質(zhì)廣泛分布于細(xì)胞內(nèi)外胞內(nèi)外(niwi)，在生命，在生命活動(dòng)中起著重要作用。活動(dòng)中起著重要作用。 第二頁(yè)，共三十一頁(yè)。外科病人的液失衡-一3體液容量、成份以及分體液容量、成份以及分布布(fnb)的恒定是機(jī)體內(nèi)的恒定是機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及進(jìn)行正常新環(huán)境穩(wěn)定及進(jìn)行正常新陳代謝的必要條件，而陳代謝的必要條件，而水平衡、電解質(zhì)平衡、水平衡、電解質(zhì)平衡、滲透壓平衡及酸堿平衡，滲透壓平

2、衡及酸堿平衡，則屬于最基本的平衡則屬于最基本的平衡。 外科病人的體液外科病人的體液(ty)(ty)失衡失衡第三頁(yè)，共三十一頁(yè)。外科病人的液失衡-一4病人因某種外科病人因某種外科(wik)疾病、創(chuàng)傷等因素影疾病、創(chuàng)傷等因素影響，造成水、電解質(zhì)紊亂，引起體液平衡響，造成水、電解質(zhì)紊亂，引起體液平衡失調(diào)失調(diào)(如腸硬阻、腹膜炎等如腸硬阻、腹膜炎等)。臨床最多見(jiàn)臨床最多見(jiàn)的是的是等滲性脫水等滲性脫水、低血鉀癥低血鉀癥和和代謝性酸代謝性酸中毒中毒。 外科病人的體液外科病人的體液(ty)(ty)失衡失衡第四頁(yè)，共三十一頁(yè)。外科病人的液失衡-一5第一節(jié)第一節(jié) 水、電解質(zhì)平衡水、電解質(zhì)平衡(pnghng)紊亂紊

3、亂 水和鈉的代謝紊亂水和鈉的代謝紊亂水鈉關(guān)系非常密切，故缺水和缺鈉常同時(shí)水鈉關(guān)系非常密切，故缺水和缺鈉常同時(shí)(tngsh)存在。因原因不同，脫水程度亦不同。存在。因原因不同，脫水程度亦不同。缺水缺鈉性質(zhì)不同，因而引起的病生和表缺水缺鈉性質(zhì)不同，因而引起的病生和表現(xiàn)也不同。現(xiàn)也不同。外科病人的體液外科病人的體液(ty)(ty)失衡失衡第五頁(yè)，共三十一頁(yè)。外科病人的液失衡-一6一、脫水一、脫水脫水是指體液，主要是細(xì)胞外液的容量不脫水是指體液，主要是細(xì)胞外液的容量不足。因體液的容量取決于水的多少，故稱足。因體液的容量取決于水的多少，故稱脫水或缺水。脫水或缺水。 分類分類1、等滲性脫水、等滲性脫水(急

4、性脫水或混合性脫水急性脫水或混合性脫水)外科臨床最常見(jiàn)外科臨床最常見(jiàn)。它造成細(xì)胞外液量迅它造成細(xì)胞外液量迅速減少。水和鈉成比例喪失，血清鈉值正速減少。水和鈉成比例喪失，血清鈉值正常常(zhngchng)，細(xì)胞外液滲透壓也保持正常，細(xì)胞外液滲透壓也保持正常(zhngchng)。外科病人的體液外科病人的體液(ty)(ty)失衡失衡第六頁(yè)，共三十一頁(yè)。外科病人的液失衡-一72、低滲性脫水、低滲性脫水(慢性或繼發(fā)性脫水慢性或繼發(fā)性脫水)特點(diǎn)特點(diǎn)(tdin)為水和鈉同時(shí)缺失，但缺水少于為水和鈉同時(shí)缺失，但缺水少于失鈉，血清鈉失鈉，血清鈉135mmolL。細(xì)胞外。細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。液呈低滲狀態(tài)。3、高滲

5、性脫水、高滲性脫水(原發(fā)性脫水原發(fā)性脫水)特點(diǎn)為缺水多于缺鈉，血清鈉特點(diǎn)為缺水多于缺鈉，血清鈉150mmolL。細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。脫水脫水(tu shu)第七頁(yè)，共三十一頁(yè)。外科病人的液失衡-一8 病因病因(bngyn)1、消化液丟失：、消化液丟失：如嘔吐、腹瀉、腸瘺、如嘔吐、腹瀉、腸瘺、胰瘺、胃腸減壓等。一般為等滲性，胰瘺、胃腸減壓等。一般為等滲性，有的為低滲性，易伴發(fā)低鉀、代謝性有的為低滲性，易伴發(fā)低鉀、代謝性酸中毒或代謝性堿中毒。酸中毒或代謝性堿中毒。脫水脫水(tu shu)第八頁(yè)，共三十一頁(yè)。外科病人的液失衡-一92、血漿丟失：、血漿丟失：常見(jiàn)于燒傷、創(chuàng)傷、腹常見(jiàn)

6、于燒傷、創(chuàng)傷、腹膜炎等。一般為等滲性，有的為低滲性，膜炎等。一般為等滲性，有的為低滲性，易伴發(fā)酸中毒。易伴發(fā)酸中毒。3、攝入不足：、攝入不足：常見(jiàn)于食道癌、鼻飼高常見(jiàn)于食道癌、鼻飼高濃度要素飲食、靜注大量高滲鹽水液。濃度要素飲食、靜注大量高滲鹽水液。一般為高滲性。一般為高滲性。4、水分喪失過(guò)多：、水分喪失過(guò)多：常見(jiàn)于高熱大量出常見(jiàn)于高熱大量出汗、燒傷暴露療法汗、燒傷暴露療法(lio f)。脫水呈高滲性。脫水呈高滲性。脫水脫水(tu shu)第九頁(yè)，共三十一頁(yè)。外科病人的液失衡-一105、排尿過(guò)多、排尿過(guò)多(u du)：常見(jiàn)藥物利尿不當(dāng)。常見(jiàn)藥物利尿不當(dāng)。脫水呈高滲性。脫水呈高滲性。 病理生理病

7、理生理細(xì)胞外液容量減少細(xì)胞外液容量減少尿量減少。尿量減少。血容量減少血容量減少腦及其他器管功能障礙。腦及其他器管功能障礙。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：(見(jiàn)表見(jiàn)表)脫水脫水(tu shu)第十頁(yè)，共三十一頁(yè)。外科病人的液失衡-一11等滲性等滲性 低滲性低滲性 高滲性高滲性 中樞中樞神經(jīng)神經(jīng) 乏力、淡漠、嗜乏力、淡漠、嗜睡、昏迷睡、昏迷 頭暈、乏力、頭暈、乏力、視力減弱、抽視力減弱、抽搐、木僵、腱搐、木僵、腱反射弱、昏迷反射弱、昏迷 軟弱、乏力、軟弱、乏力、煩躁、譫妄、煩躁、譫妄、昏迷昏迷 胃腸道胃腸道 舌干、厭食、惡舌干、厭食、惡心、不口渴心、不口渴 惡心、嘔吐、惡心、嘔吐、不口渴不口渴 唇、舌干燥，

8、唇、舌干燥，口渴口渴 心血管心血管 脈細(xì)速、弱、肢脈細(xì)速、弱、肢端涼、端涼、Bp下降下降脈弱、脈弱、Bp不穩(wěn)不穩(wěn) 心率快、心率快、Bp低低 尿量尿量 尿少尿少無(wú)尿無(wú)尿 尿少、比重尿少、比重1.010、尿鈉少、尿鈉少 尿少、比重高尿少、比重高 其他其他 皮膚彈性差、眼皮膚彈性差、眼球凹陷球凹陷 皮膚彈性差、皮膚彈性差、眼球凹陷眼球凹陷 脫水脫水(tu shu)第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)。外科病人的液失衡-一12 診斷診斷紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量和血細(xì)胞比容紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量和血細(xì)胞比容增高；增高；血清鈉值降低或升高；血清鈉值降低或升高；高滲和高滲和等滲性脫水時(shí)尿比重常增高。等滲性脫水時(shí)尿比重常增高。

9、 預(yù)防和治療預(yù)防和治療積極處理原發(fā)病積極處理原發(fā)病(f bng)是防治脫水的根本措是防治脫水的根本措施。施。脫水脫水(tu shu)第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)。外科病人的液失衡-一131、水和鈉的需要量估計(jì)、水和鈉的需要量估計(jì)(gj) 基礎(chǔ)需要量：基礎(chǔ)需要量：指靜息狀態(tài)下不計(jì)額外丟失的水、鈉需要指靜息狀態(tài)下不計(jì)額外丟失的水、鈉需要量，每天約量，每天約2000ml（510%GS 1500ml5%GNS 500ml10%KCL 3040ml）。）。 脫水脫水(tu shu)第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)。外科病人的液失衡-一14 補(bǔ)充額外丟失量：補(bǔ)充額外丟失量：血細(xì)胞比容上升值血細(xì)胞比容上升值補(bǔ)等滲鹽水量補(bǔ)等滲鹽

10、水量(L) 體重體重(kg)0.2血細(xì)胞比容正常值血細(xì)胞比容正常值由于由于(yuy)臨床上難以確定病人原有的血細(xì)臨床上難以確定病人原有的血細(xì)胞比容，常根據(jù)臨床觀察到的脫水程度進(jìn)胞比容，常根據(jù)臨床觀察到的脫水程度進(jìn)行估計(jì)脫水量。行估計(jì)脫水量。脫水脫水(tu shu)第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)。外科病人的液失衡-一15輕度缺水：輕度缺水：失水量約占體重的失水量約占體重的23%。病人僅有口渴、倦怠等癥狀；病人僅有口渴、倦怠等癥狀；中度缺水：中度缺水：失水量約占體重的失水量約占體重的46%。病人可有發(fā)熱病人可有發(fā)熱 、尿少、皮膚彈性、尿少、皮膚彈性(tnxng)差、差、眼球凹陷、精神萎靡等典型脫水表現(xiàn)；眼球

11、凹陷、精神萎靡等典型脫水表現(xiàn)；重度缺水：重度缺水：失水量約占體重的失水量約占體重的7%以上，以上，除上述表現(xiàn)外，病人尚有煩燥、幻覺(jué)、譫除上述表現(xiàn)外，病人尚有煩燥、幻覺(jué)、譫妄、昏迷等。妄、昏迷等。脫水脫水(tu shu)第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)。外科病人的液失衡-一16 調(diào)整調(diào)整(tiozhng)血鈉的需要量：血鈉的需要量：低滲性脫水：低滲性脫水：需補(bǔ)充額外鈉鹽，可根據(jù)測(cè)得血鈉值按公需補(bǔ)充額外鈉鹽，可根據(jù)測(cè)得血鈉值按公式計(jì)算：式計(jì)算：鈉鹽需要值鈉鹽需要值(mmol)=(血鈉正常值測(cè)得血鈉正常值測(cè)得值值)mmolL體重體重(kg)0.6(女為女為0.5)。脫水脫水(tu shu)第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)。

12、外科病人的液失衡-一17氯化鈉氯化鈉1g相當(dāng)于相當(dāng)于Na和和Cl各各17mmol。算出量當(dāng)日補(bǔ)給算出量當(dāng)日補(bǔ)給(b j)一半和日需要量一半和日需要量4.5g，可用等滲鹽水補(bǔ)給可用等滲鹽水補(bǔ)給(b j)，也可將其中，也可將其中2/3量以量以5%NaCl液輸入，其余量以等滲鹽水液輸入，其余量以等滲鹽水補(bǔ)給補(bǔ)給(b j)。脫水脫水(tu shu)第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)。外科病人的液失衡-一18高滲性脫水：高滲性脫水：需額外補(bǔ)充水分公式為：需額外補(bǔ)充水分公式為：水需要量水需要量(ml)=(血鈉測(cè)定值正常血鈉測(cè)定值正常值值)mmolL體重體重(kg)4(女性女性(nxng)為為3，嬰兒為，嬰兒為5)。算出

13、量當(dāng)天補(bǔ)一半，以免發(fā)生水中毒。此算出量當(dāng)天補(bǔ)一半，以免發(fā)生水中毒。此外，還應(yīng)補(bǔ)充當(dāng)日需要量外，還應(yīng)補(bǔ)充當(dāng)日需要量2000ml。 脫水脫水(tu shu)第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)。外科病人的液失衡-一192、治療脫水的常用制劑、治療脫水的常用制劑(zhj) 等滲等滲(生理生理)鹽水：適宜低滲性脫水鹽水：適宜低滲性脫水 5%葡萄糖溶液：適宜高滲性脫水。葡萄糖溶液：適宜高滲性脫水。 平衡鹽溶液：平衡鹽溶液：1.25%碳酸氫鈉碳酸氫鈉1/3等滲鹽水等滲鹽水2/3；1.86%乳酸鈉乳酸鈉1/3復(fù)方氯化鈉復(fù)方氯化鈉2/3。 脫水脫水(tu shu)第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)。外科病人的液失衡-一203、注意事項(xiàng)、注

14、意事項(xiàng) 應(yīng)在尿量應(yīng)在尿量40mlh后補(bǔ)鉀，后期仍后補(bǔ)鉀，后期仍有酸中毒時(shí)可用有酸中毒時(shí)可用NaHco3糾正糾正(jizhng)。 補(bǔ)液量和速度須參考病人全身情況調(diào)補(bǔ)液量和速度須參考病人全身情況調(diào)整。整。 脫水脫水(tu shu)第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)。外科病人的液失衡-一21 脫水情況較重時(shí)，輸入速度應(yīng)較快；脫水情況較重時(shí)，輸入速度應(yīng)較快；等滲性和低滲性脫水，需先輸鹽水；高滲等滲性和低滲性脫水，需先輸鹽水；高滲性脫水則先用葡萄糖溶液。性脫水則先用葡萄糖溶液。 對(duì)發(fā)熱病人，可按體溫每升高對(duì)發(fā)熱病人，可按體溫每升高(shn o)1，從皮膚喪失低滲體液約，從皮膚喪失低滲體液約35mlkg的標(biāo)準(zhǔn)增加補(bǔ)給

15、量。的標(biāo)準(zhǔn)增加補(bǔ)給量。脫水脫水(tu shu)第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)。外科病人的液失衡-一22二、水過(guò)多二、水過(guò)多(水中毒水中毒)是指由于水分?jǐn)z入超過(guò)是指由于水分?jǐn)z入超過(guò)排出，造成體液，主要排出，造成體液，主要是細(xì)胞外液的容量是細(xì)胞外液的容量(rngling)過(guò)多。又稱稀釋過(guò)多。又稱稀釋性低鈉血癥。性低鈉血癥。 外科病人的體液外科病人的體液(ty)(ty)失衡失衡第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)。外科病人的液失衡-一23 病因病因1、腎功衰少尿期或腎功能不全。、腎功衰少尿期或腎功能不全。2、抗利尿激素（、抗利尿激素（ADH）分泌增多）分泌增多(zn du)：如嚴(yán)重創(chuàng)傷的應(yīng)激狀態(tài)。如嚴(yán)重創(chuàng)傷的應(yīng)激狀態(tài)。3

16、、過(guò)多過(guò)快的輸液。、過(guò)多過(guò)快的輸液。水過(guò)多水過(guò)多(水中毒水中毒)第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)。外科病人的液失衡-一24 臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn)和診斷1、急性水中毒：、急性水中毒：發(fā)病急，頸淺靜脈怒發(fā)病急，頸淺靜脈怒張；張；腦水腫表現(xiàn)腦水腫表現(xiàn)(神經(jīng)精神癥狀神經(jīng)精神癥狀)；肺肺水腫表現(xiàn)水腫表現(xiàn)(咳泡沬痰、氣促等咳泡沬痰、氣促等)；血稀釋血稀釋表現(xiàn)。表現(xiàn)。2、慢性、慢性(mn xng)水中毒：水中毒：軟弱無(wú)力、惡心軟弱無(wú)力、惡心嘔吐、嗜睡；嘔吐、嗜睡；體重增加明顯；體重增加明顯；皮膚蒼皮膚蒼白濕潤(rùn)白濕潤(rùn)(無(wú)凹陷性水腫無(wú)凹陷性水腫)；尿多、比重低；尿多、比重低；血稀釋表現(xiàn)。血稀釋表現(xiàn)。水過(guò)多水過(guò)多(水中毒

17、水中毒)第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)。外科病人的液失衡-一25 預(yù)防和治療預(yù)防和治療1、預(yù)防：、預(yù)防：關(guān)鍵在于嚴(yán)格控制入水量。如關(guān)鍵在于嚴(yán)格控制入水量。如腎功不全、心功不全、嚴(yán)重創(chuàng)傷等。腎功不全、心功不全、嚴(yán)重創(chuàng)傷等。2、治療：、治療： 積極積極(jj)處理原發(fā)病，嚴(yán)格限制入水量。處理原發(fā)病，嚴(yán)格限制入水量。 使用利尿劑。使用利尿劑。 肺水腫者用西地蘭。肺水腫者用西地蘭。 腎功衰者用透析療法。腎功衰者用透析療法。 水過(guò)多水過(guò)多(水中毒水中毒)第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)。外科病人的液失衡-一26三、低鉀血癥三、低鉀血癥血清鉀濃度低于血清鉀濃度低于3.5mmolL為低鉀血癥，為低鉀血癥，臨床常見(jiàn)。臨床常見(jiàn)。

18、 病因病因1、攝入不足：、攝入不足：如禁食如禁食2天以上或長(zhǎng)期進(jìn)天以上或長(zhǎng)期進(jìn)食不足及靜脈補(bǔ)鉀不足。食不足及靜脈補(bǔ)鉀不足。2、排出增多：、排出增多：如嘔吐、持續(xù)胃腸減壓如嘔吐、持續(xù)胃腸減壓(jin y)、小腸瘺、使用利尿劑、鹽皮質(zhì)激素等。、小腸瘺、使用利尿劑、鹽皮質(zhì)激素等。3、分布異常：、分布異常：如代謝性堿中毒，使用胰如代謝性堿中毒，使用胰島素。島素。外科病人的體液外科病人的體液(ty)(ty)失衡失衡第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)。外科病人的液失衡-一27 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：鉀與能量代謝關(guān)系密切，低鉀時(shí)將引起神鉀與能量代謝關(guān)系密切，低鉀時(shí)將引起神經(jīng)經(jīng)(shnjng)肌肉應(yīng)激性降低和心功能障礙。肌

19、肉應(yīng)激性降低和心功能障礙。1、乏力、腱反射減退或消失，小兒常不、乏力、腱反射減退或消失，小兒常不能抬頭，重者軟癱、呼吸肌麻痺、呼吸困能抬頭，重者軟癱、呼吸肌麻痺、呼吸困難。難。低血鉀癥低血鉀癥第二十七頁(yè)，共三十一頁(yè)。外科病人的液失衡-一282、腹脹、腸鳴音弱或消失、腹脹、腸鳴音弱或消失(平滑肌麻痺平滑肌麻痺)3、第一、第一(dy)心音低鈍，心律失常。若出現(xiàn)心音低鈍，心律失常。若出現(xiàn)U波，有確診價(jià)值。波，有確診價(jià)值。4、表情淡漠，定向力喪失，重者昏迷。、表情淡漠，定向力喪失，重者昏迷。5、低血鉀時(shí)，常合并堿中毒；為保存、低血鉀時(shí)，常合并堿中毒；為保存 K，腎主要以，腎主要以H換換Na，又可出現(xiàn)反常，又可出現(xiàn)反常酸性尿。酸性尿。 低血鉀癥低血鉀癥第二十八頁(yè)，共三十一頁(yè)。外科病人的液失衡-一29 治療治療原則是控制原發(fā)病，保護(hù)腎功能并注意原則是控制原發(fā)病，保護(hù)腎功能并注意(zh y)補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀。1、盡早恢復(fù)病人的正常飲食。、盡早恢復(fù)病人的正常飲食。2、補(bǔ)充氯化鉀。、補(bǔ)充氯化鉀。補(bǔ)鉀注意