異常子宮出血診療指南解讀

1、異常子宮出血診治指南解讀異常子宮出血診治指南解讀（2015）目 錄各類型AUB臨床表現(xiàn)及診治2小結3 3AUB概述3 1AUB分類按發(fā)病原因的新分類系統(tǒng)PALM-COEIN系統(tǒng)AUB 器質性改變AUB 子宮內膜息肉所致AUB（AUB-P） 子宮腺肌病所致AUB（AUB-A） 子宮肌瘤所致AUB（AUB-L） 子宮內膜惡變和不典型增生所致AUB（AUB-M）現(xiàn)有影像學技術或組織病理學尚無法確診AUB 全身凝血相關疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障礙相關的AUB（AUB-O） 子宮內膜局部異常所致AUB（AUB-E） 醫(yī)源性AUB（AUB-I） 未分類AUB（AUB-N）Munro MG,

2、et al. Fertil Steril. 20112011年6月正式發(fā)布 AUB PALM-COEINP 息肉A 子宮腺肌癥L 子宮肌瘤M 子宮內膜癌及不典型增生C 凝血功能障礙O 排卵障礙E 內膜病變I 醫(yī)源性N 未歸類Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3. AUB定義 正常子宮出血（月經(jīng)）與AUB術語的范圍月經(jīng)周期頻率、周期規(guī)律性、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量四要素之一出現(xiàn)異常即為AUB月經(jīng)的臨床評價指標術語范圍周期頻率月經(jīng)頻發(fā)35d周期規(guī)律性（近1年的周期之間的變化）規(guī)律月經(jīng)7d經(jīng)期過短80ml月經(jīng)過少5mlAUB分類按發(fā)病進程提出了新術語慢性

3、AUB：近6 個月內至少出現(xiàn)3次AUB，一般不需要緊急臨床處理、但需進行規(guī)范診療的AUB急性AUB：發(fā)生了嚴重的大出血，需要緊急處理以防進一步失血的AUB，可見于有或無慢性AUB病史的患者AUB病因診斷流程 AUB 規(guī)范詢問月經(jīng)史排除妊娠相關出血確定出血模式月經(jīng)頻發(fā)月經(jīng)過多經(jīng)期延長不規(guī)律月經(jīng)經(jīng)間期出血月經(jīng)稀發(fā)月經(jīng)過少閉經(jīng)參見閉經(jīng)指南目 錄各類型AUB臨床表現(xiàn)及診治2小結3 3AUB概述3 12011年6月正式發(fā)布 AUB PALM-COEINP 息肉A 子宮腺肌癥L 子宮肌瘤M 子宮內膜癌及不典型增生C 凝血功能障礙O 排卵障礙E 內膜病變I 醫(yī)源性N 未歸類Fertil Steril. 20

4、11;95(7):2204-8, 2208.e1-3. （一）AUB-P臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)： 子宮內膜息肉可單發(fā)或多發(fā) AUB婦女中約21-39%為子宮內膜息肉1 表現(xiàn)為IMB*、月經(jīng)過多、不規(guī)則出血、不孕 少數(shù)（012.9%）會有腺體的不典型增生或惡變診斷： 可經(jīng)盆腔B超檢查發(fā)現(xiàn)，最佳檢查時間為周期第10天之前 確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查* IMB(月經(jīng)間期出血)：指有規(guī)律、在可預期的月經(jīng)之間發(fā)生的出血，包括隨機出現(xiàn)和每個周期固定時間出現(xiàn)的出血。按出血時間可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血1.J Minim Invasive Gynecol,2011,18:569-81.（一

5、）AUB-P治療 觀察隨診：適用于息肉直徑1cm且無癥狀者， 1年內自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診 手術治療：息肉體積較大有癥狀，推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮（術后復發(fā)風險3.7%10.0%）無生育要求、多次復發(fā)者，可建議行子宮內膜切除術惡變風險大者可考慮子宮切除術 預防術后復發(fā)：已完成生育或近期不愿生育者在宮腔鏡下息肉摘除及刮宮術后可考慮使用短效口服避孕藥（COC）或左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）減少復發(fā)風險宮腔鏡子宮內膜息肉切除術(TCRP)治療AUB-P療效顯著，且優(yōu)于傳統(tǒng)刮宮術納入220例子宮內膜息肉伴AUB患者，根據(jù)患者所選術式分為兩組：宮腔鏡電切手術(TCRP)組

6、108例,行宮腔鏡子宮內膜息肉切除術；傳統(tǒng)組112例，行傳統(tǒng)刮宮術比較2組手術時間、術中出血量、手術一次性成功率、月經(jīng)改善情況、術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率臨床合理用藥,2014,7(8A):107-8.組別傳統(tǒng)組TCRP組例數(shù)112108手術時間（min）46.310.931.610.6*術中出血量（ml）63.523.139.616.2*手術一次性成功101（90.2）108（100.0）月經(jīng)改善92（82.1）103（95.4）*術后并發(fā)癥10（8.9）0#復發(fā)15（13.4）2（1.9）#注：與傳統(tǒng)組比較，* P0.05， #P0.01宮腔鏡內膜息肉切除術后放置LNG-IUS的臨床療效復發(fā)

7、率(%)月經(jīng)量PBAC評分(分)P0.01P0.05P=0.004血紅蛋白水平(g/L)術后隨訪時間術后隨訪時間92例行TCRP的子宮內膜息肉(EP)患者隨機分為兩組：研究組(46例，TCRP+LNG-IUS)，對照組(46例，TCRP)。所有患者均隨訪24個月，于放置LNG-IUS后第3，9，12，18，24個月隨訪并記錄EP復發(fā)情況、月經(jīng)量變化及血紅蛋白水平。周凌云, 等. 中華婦幼臨床醫(yī)學雜志(電子版). 2014;10: 89-92.與口服避孕藥預防復發(fā)相比，LNG-IUS患者依從性更好百分比(%)*與對照組比較，P0.05患者依從性(%)P90%）；陰道萎縮；頭痛；情緒障礙SPRM

8、(米非司酮)抑制排卵；抑制孕激素對子宮肌瘤組織的作用改善出血高達98%；減小子宮肌瘤體積達53%子宮內膜長期安全性未知短期使用引起子宮內膜良性改變NSAID: 非甾體抗炎藥, LNG IUS:左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng), COC: 復方口服避孕藥, GnRH a:促性腺激素釋放激素類似物，SPRM:選擇性孕激素受體調節(jié)劑, （四）AUB-M臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)： 主要表現(xiàn)為不規(guī)則子宮出血，可與月經(jīng)稀發(fā)交替發(fā)生 少數(shù)為IMB，患者常有不孕 常見于PCOS、肥胖、使用三苯氧胺的患者，偶見于有排卵而黃體功能不足者診斷： 對于年齡45歲、長期不規(guī)則子宮出血、有子宮內膜癌高危因素（如高血壓、肥胖、糖尿病等

9、）、B超提示子宮內膜過度增厚回聲不均勻、藥物治療效果不顯著者應行診刮并行病理檢查 有條件者首選宮腔鏡直視下活檢不典型增生和惡變是AUB少見而重要的原因（四）AUB- M治療需根據(jù)內膜病變輕重、患者年齡及有無生育要求選擇不同的治療方案 年齡40歲、無生育要求的患者建議行子宮切除術 對年輕、有生育要求的患者，可采用全周期連續(xù)高效合成孕激素行子宮內膜萎縮治療，如甲羥孕酮、甲地孕酮等，36個月后行診刮加吸宮如內膜病變未逆轉應繼續(xù)增加劑量，36個月后再復查如內膜不典型增生消失則停用孕激素后積極給予輔助生殖技術治療在使用孕激素的同時，應對子宮內膜增生的高危因素，如肥胖、胰島素抵抗同時治療2011年6月正式

10、發(fā)布 AUB PALM-COEINP 息肉A 子宮腺肌癥L 子宮肌瘤M 子宮內膜癌及不典型增生C 凝血功能障礙O 排卵障礙E 內膜病變I 醫(yī)源性N 未歸類Fertil Steril. 2011;95(7):2204-8, 2208.e1-3. （五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)： 病因包括再生障礙性貧血、各類型白血病、各種凝血因子異常、各種原因造成的血小板減少等全身性凝血機制異常 除表現(xiàn)為月經(jīng)過多外，也可有IMB和經(jīng)期延長等表現(xiàn)以往合并輕度血液疾病的患者往往混在功血的整個診斷范疇內，其實可以通過篩查甄別具體原因（五）AUB-C臨床表現(xiàn)及診斷 診斷： 須篩查潛在的凝血異常的線索，詢問病史，以

11、下3項中任何1項陽性的患者提示可能存在凝血異常，應咨詢血液病專家。包括： （1）初潮起月經(jīng)過多 （2）具備下述病史中的1條：既往有產(chǎn)后出血外科手術后出血或牙科操作相關的出血 （3）下述癥狀中具備兩條或以上：每月12次瘀傷每月12次鼻出血經(jīng)常牙齦出血有出血傾向家族史（五）AUB- C治療治療應與血液科和其他相關科室共同協(xié)商，原則上應以血液科治療措施為主，婦科協(xié)助控制月經(jīng)出血 藥物治療： 婦科首選藥物治療 主要措施為大劑量高效合成孕激素子宮內膜萎縮治療 有時加用丙酸睪酮減輕盆腔器官充血 氨甲環(huán)酸、COC也可能有幫助 手術治療： 藥物治療失敗或原發(fā)病無治愈可能時，可考慮改善全身狀況后行手術治療（包括

12、子宮內膜切除術和子宮全切除術）（六）AUB-O臨床表現(xiàn)及診斷 臨床表現(xiàn)：伴排卵障礙包括稀發(fā)排卵、無排卵及黃體功能不足常見于青春期、絕經(jīng)過渡期，也可見于生育期常表現(xiàn)為不規(guī)律的月經(jīng)，經(jīng)量、經(jīng)期長度、周期頻率、規(guī)律性均可異常，有時會引起大出血和重度貧血 診斷：最常用的手段是基礎體溫測定（BBT）、估計下次月經(jīng)前59 d（相當于黃體中期）血孕酮水平測定同時應在早卵泡期測定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）、促甲狀腺素（TSH）水平，以了解無排卵的病因（六）AUB- O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調整周期預防子宮內膜增生和AUB復發(fā)，有生育要求者促排卵治療 止血及

13、適用人群： 孕激素子宮內膜脫落法：適用于血紅蛋白80 g/L、生命體征穩(wěn)定的患者 大劑量雌激素內膜修復法：出血時間長、量多致血紅蛋白80 g/L的青春期患者 高效合成孕激素內膜萎縮法：此法不適用于青春期患者 刮宮術：刮宮可迅速止血，并具有診斷價值，可了解子宮內膜病理變化，除外惡性病變 COC：適用于長期而嚴重的無排卵出血（六）AUB- O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調整周期預防子宮內膜增生和AUB復發(fā)，有生育要求者促排卵治療 調整周期： 主要是后半期孕激素治療，青春期及生育年齡患者宜選用天然或接近天然的孕激素 COC主要適合于有避孕要求的婦女 對已完成生育或近1年無生育計劃者可放

14、置LNG-IUS，可減少無排卵患者的出血量，預防子宮內膜增生長期治療（六）AUB- O治療治療原則是出血期止血并糾正貧血，血止后調整周期預防子宮內膜增生和AUB復發(fā)，有生育要求者促排卵治療 促排卵治療： 適用于無排卵有生育要求者，具體方法取決于無排卵病因 手術治療： 已完成生育、藥物治療無效或有禁忌證的患者可考慮子宮內膜切除術或切除子宮（七）AUB-E臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)： 一類表現(xiàn)為月經(jīng)過多，周期規(guī)律，可能與調節(jié)子宮內膜局部的凝血纖溶功能異常有關 另外一類子宮內膜修復的分子機制異常表現(xiàn)為IMB或經(jīng)期延長診斷： 目前尚無特異方法診斷子宮內膜局部異常 主要基于在有排卵月經(jīng)的基礎上的排除診斷有規(guī)

15、律且排卵的月經(jīng)周期，排除其他原因，可能就是子宮內膜局部異常所致（七）AUB- E 治療 藥物治療：建議先行藥物治療，推薦的藥物治療順序為：（1）LNG-IUS，適合于近1年以上無生育要求者（2）氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥（NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者（3）短效口服避孕藥（COC）（4）孕激素子宮內膜萎縮治療，如炔諾酮5mg每日3次或地屈孕酮每日20mg，從周期第5天開始，連續(xù)服用2021天 手術治療：刮宮術僅用于緊急止血及病理檢查對于無生育要求者，可以考慮保守性手術，如子宮內膜切除術大量研究證實大量研究證實LNG-IUS可顯著減少出血量可顯著減少出血量1.

16、 Thiery M, et al. 1989;49:1868; 2. Dubuisson JB, et al. Contraception 2002;66:1218; 3. Sivin I, et al. Contraception 1984;30:44356; 4. Sivin I, et al. Contraception 1990;42:36178; 5. Indian Council of MedicalResearch.Contraception,1989;39:3752; 6. Nilsson CG, et al. Lancet 1981;1:57780;7. Luukkainen

17、 T, et al. Contraception 1986;33:13948; 8. Luukkainen T, et al. Contraception1987;36:16979; 9. Gao J, et al. Contraception 1990;41:48594; 10. Suhonen S, et al. Contraception 2003;67:2237.AUB-E各項治療措施的療效及作用機制治療選擇作用機制減少月經(jīng)出血量LNG-IUS局部孕激素作用：抑制內膜增生95%氨甲環(huán)酸抗纖維蛋白溶解58%NSAID抑制前列腺素生成49%COC抑制子宮內膜增生43%口服孕激素抑制子宮內膜

18、增生83%子宮內膜去除術去除子宮內膜的基底層使子宮內膜不可再生與LNG-IUS效果類似子宮切除術月經(jīng)出血的器官摘除100%Heavy menstrual bleeding, clinical guideline, Jan. 2007, National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health（八）AUB-I 臨床表現(xiàn)及診斷可包括以下臨床表現(xiàn)： 避孕藥的漏服表現(xiàn)為撤退性出血 放置宮內節(jié)育器可表現(xiàn)為經(jīng)期延長 首次應用LNG-IUS或皮下埋置劑的婦女6個月內常會發(fā)生（BTB*) 使用利福平、抗驚厥藥及抗生素等也易導致AUB-I診斷： 需要通過仔細詢問用藥歷史、分析服藥與出血時間的關系后確定 必要時應用宮腔鏡檢查，排除其他病因*激素治療過程中非預期的子宮出血（八）AUB- I治療 有關口服避孕藥引起的出血，首先應排除漏服，強調規(guī)律服用；若無漏服可通過增加炔雌醇劑量改善出血 因放置宮內節(jié)育器所致，治療首選抗纖溶藥物 應用LNG-IUS或皮下埋置劑引起的出血可對癥處理或期待治療，做好放置前咨詢（九）AUB-N 臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)： 動靜脈畸形所致AUB多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的大量子宮出血 剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕缺損所致AUB常表現(xiàn)為經(jīng)期延長診斷： 動靜脈畸形所致AUB首選經(jīng)陰道多普勒超聲檢查，子宮血管造影檢查可確診，其他輔助診斷方