事故歸因理論學(xué)習(xí)教案

1、事故事故(shg)歸因理論歸因理論第一頁，共48頁。變化發(fā)展觀混沌觀天意論海因里希因果連鎖論現(xiàn)代因果連鎖論危險源系統(tǒng)論系統(tǒng)觀軌跡交叉論能量意外釋放論事故頻發(fā)傾向論事故遭遇傾向論超自然歸因單一歸因人物合一歸因系統(tǒng)歸因事故歸因理論基本結(jié)構(gòu)第1頁/共48頁第二頁，共48頁。第2頁/共48頁第三頁，共48頁。頻發(fā)的主要原因。他們的存在是頻發(fā)的主要原因。他們的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。第3頁/共48頁第四頁，共48頁。式中式中 C發(fā)生事故發(fā)生事故(shg)的人數(shù)；的人數(shù)； r發(fā)生事故發(fā)生事故(shg)的次數(shù)，的次數(shù)，r=Cm； m每人平均的事故每人平均的事故(shg)次數(shù)。次

2、數(shù)。32) 1( ! 3)2)(1() 1( ! 2) 1(11CrrrCrrCrrCC)1(P（x）=N 2.2.1事故事故(shg)頻發(fā)傾向頻發(fā)傾向論論第4頁/共48頁第五頁，共48頁。第5頁/共48頁第六頁，共48頁。第6頁/共48頁第七頁，共48頁。不安全(nqun)行為海因里希事故因果連鎖示意圖海因里希事故因果連鎖示意圖遺傳及社會環(huán)境人的缺點不安全狀態(tài)事故傷害第7頁/共48頁第八頁，共48頁。第8頁/共48頁第九頁，共48頁。第9頁/共48頁第十頁，共48頁。第10頁/共48頁第十一頁，共48頁。 軌軌跡跡交交叉叉論論 物的原因 基礎(chǔ)原因 間接原因 人的原因 社會因素 管理缺陷 起因

3、物 致害物 不安全行為 肇事人 受害人 接 觸 直接原因 事故經(jīng)過 事故 不安全狀態(tài) 軌跡交叉軌跡交叉(jioch)事故模型圖事故模型圖第11頁/共48頁第十二頁，共48頁。第12頁/共48頁第十三頁，共48頁。第13頁/共48頁第十四頁，共48頁。能量能量(nngling)(nngling)類型與傷害類型與傷害能量類型能量類型產(chǎn)生的傷害產(chǎn)生的傷害事故類型事故類型機械能機械能割傷、擠壓、骨折、割傷、擠壓、骨折、內(nèi)傷等內(nèi)傷等物體打擊、墜落、爆炸、物體打擊、墜落、爆炸、冒頂?shù)让绊數(shù)葻崮軣崮芷つw燒傷、燒焦皮膚燒傷、燒焦灼燙、火災(zāi)灼燙、火災(zāi)電能電能干擾神經(jīng)、電傷干擾神經(jīng)、電傷觸電觸電化學(xué)能化學(xué)能燒傷、

4、致癌、致畸形、燒傷、致癌、致畸形、遺傳突變遺傳突變中毒、窒息、火災(zāi)中毒、窒息、火災(zāi)氧的利用氧的利用局部或全身生理傷害局部或全身生理傷害中毒或窒息中毒或窒息其他其他生理傷害、熱昏迷、生理傷害、熱昏迷、熱衰竭熱衰竭第14頁/共48頁第十五頁，共48頁。第15頁/共48頁第十六頁，共48頁。管理失誤個人原因、環(huán)境原因不安全行為不安全狀態(tài)人員傷亡財產(chǎn)損失作 業(yè) 安 全 分作 業(yè) 安 全 分析析教育教育 訓(xùn)練訓(xùn)練思想工作思想工作人員選擇人員選擇調(diào)查研究調(diào)查研究減 少 數(shù)量防 護 裝置 及 構(gòu)造急救、修理、更換調(diào)查、危險分析 安全意識作業(yè)安全分作業(yè)安全分析設(shè)計析設(shè)計 檢查檢查技術(shù)技術(shù) 維維修修 審查審查能

5、量意外能量意外釋放釋放美國美國(mi u)礦山礦山局的札別塔基斯局的札別塔基斯（Michael Zabetakis） 第16頁/共48頁第十七頁，共48頁。管理失誤管理失誤個人原因個人原因不安全行為不安全行為不安全狀態(tài)不安全狀態(tài)事故事故傷傷 亡亡現(xiàn)代事故因果連鎖理論現(xiàn)代事故因果連鎖理論工作工作(gngzu)條條件件第17頁/共48頁第十八頁，共48頁。第18頁/共48頁第十九頁，共48頁。第19頁/共48頁第二十頁，共48頁。第20頁/共48頁第二十一頁，共48頁。第21頁/共48頁第二十二頁，共48頁。第22頁/共48頁第二十三頁，共48頁。第23頁/共48頁第二十四頁，共48頁。第24頁/

6、共48頁第二十五頁，共48頁。第25頁/共48頁第二十六頁，共48頁。 刺激 失誤否 危險否 隨機因素 傷亡事故 無傷事故 否 是 否 是 第26頁/共48頁第二十七頁，共48頁。第27頁/共48頁第二十八頁，共48頁。 基基于于人人體體信信息息處處理理的的人人失失誤誤事事故故模模型型 人和環(huán)境 迫近危險 無危險 能夠避 免嗎？ 是 是 是 是 是 是 否 否 否 否 否 否 感覺 認識 行為 響應(yīng) 危險構(gòu)成 傷害或損壞 無傷害 對危險的構(gòu)成有警告性線索嗎？ 感覺到這種警告性線索嗎？ 認識到這種警告性線索嗎？ 知道如何避免危險嗎？ 決定采取避免危險的行動嗎? 能夠避 免嗎？ 是 是 是 是 是

7、 是 否 否 否 否 否 否 感覺 認識 行為 響應(yīng) 危險放出 緊急時期 對危險的構(gòu)成有警告性線索嗎？ 感覺到這種警告性線索嗎？ 認識到這種警告性線索嗎？ 知道如何避免危險嗎？ 決定采取避免危險的行動嗎? 瑟瑟利利模模型型第28頁/共48頁第二十九頁，共48頁。第29頁/共48頁第三十頁，共48頁。勞勞倫倫斯斯模模型型 二次 警告 生產(chǎn)活動 行為人 無危險、無事故、無傷害 有危險、無事故、無傷害 有危險、有事故、無傷害 有危險、有事故、有傷害 無危險、有事故、無傷害 Y N 行動恰當 識別 警告 正確估計危險 采取行動 接受 警告 N N N N N 初期警告？ 意外事件？ 危險？ 隨機因素

8、危險？ 失誤直接 引起事故？ Y Y Y Y Y Y Y Y Y N N N N N Y 人失誤 表示無傷害系列軌跡 第30頁/共48頁第三十一頁，共48頁。第31頁/共48頁第三十二頁，共48頁。第32頁/共48頁第三十三頁，共48頁。第33頁/共48頁第三十四頁，共48頁。第二類危險源。第二類危險源。從系統(tǒng)安全的觀點來考察，使能從系統(tǒng)安全的觀點來考察，使能量或危險物質(zhì)的約束、限制措量或危險物質(zhì)的約束、限制措施失效、破壞的原因因素，即施失效、破壞的原因因素，即第二類危險源，包括人、物、第二類危險源，包括人、物、環(huán)境三個方面的問題。環(huán)境三個方面的問題。第34頁/共48頁第三十五頁，共48頁。能

9、能量量屏蔽屏蔽失效失效能量能量釋放釋放事故事故損失損失人人的的失失誤誤環(huán)環(huán)境境因因素素物物的的故故障障系統(tǒng)安全觀點的事故因果連鎖系統(tǒng)安全觀點的事故因果連鎖第35頁/共48頁第三十六頁，共48頁。 發(fā)展(fzhn)危險源 事故隱患 消除（危險源事故隱患）第36頁/共48頁第三十七頁，共48頁。2.4.2.1危險源辨識危險源辨識 危險源辨識（危險源辨識（Hazard Identification）是發(fā)現(xiàn)）是發(fā)現(xiàn)(fxin)、識別系統(tǒng)中危險源的工作。、識別系統(tǒng)中危險源的工作。 常用的系統(tǒng)安全分析方法有：常用的系統(tǒng)安全分析方法有： 預(yù)先危害分析（預(yù)先危害分析（PHA） 事故后果分析事故后果分析 故障故

10、障(gzhng)類型和影響分析（類型和影響分析（FMEA） 危險性和可操作性研究危險性和可操作性研究(HAZOP ) 事件樹分析（事件樹分析（ETA） 故障故障(gzhng)樹分析（樹分析（FTA） 管理疏忽和危險樹（管理疏忽和危險樹（MORT）。）。第37頁/共48頁第三十八頁，共48頁。2.4.2.2 危險危險(wixin)性評價性評價 危險危險(wixin)性評價（性評價（Risk Assessment）是評價危險）是評價危險(wixin)源導(dǎo)致事故、造成人員傷亡或財產(chǎn)損失的危險源導(dǎo)致事故、造成人員傷亡或財產(chǎn)損失的危險(wixin)程度的工作。程度的工作。 評價第一類危險源的危險性時，主

11、要考察以下幾方面情況：評價第一類危險源的危險性時，主要考察以下幾方面情況： ：能量或危險物質(zhì)的量能量或危險物質(zhì)的量 能量或危險物質(zhì)意外釋放的強度能量或危險物質(zhì)意外釋放的強度 能量的種類和危險物質(zhì)的危險性質(zhì)能量的種類和危險物質(zhì)的危險性質(zhì) 意外釋放的能量或危險物質(zhì)的影響意外釋放的能量或危險物質(zhì)的影響(yngxing)范圍范圍 第38頁/共48頁第三十九頁，共48頁。2.4.2.2 危險性評價危險性評價(pngji) 評價危險源控制情況，可以從以下幾個方面來考慮：評價危險源控制情況，可以從以下幾個方面來考慮：防止人失誤的能力防止人失誤的能力 對失誤后果的控制能力對失誤后果的控制能力 防止故障傳遞能力

12、防止故障傳遞能力 失誤或故障導(dǎo)致事故的難易失誤或故障導(dǎo)致事故的難易 承受能量釋放承受能量釋放(shfng)的能力的能力 防止能量蓄積的能力防止能量蓄積的能力 第39頁/共48頁第四十頁，共48頁。第40頁/共48頁第四十一頁，共48頁。消除幾種選定的危險。消除幾種選定的危險。 4）由于受技術(shù)、資金、勞動力等）由于受技術(shù)、資金、勞動力等因素的限制，不能全部根除危險源，因素的限制，不能全部根除危險源，只能把危險降低到可接受的程度，即只能把危險降低到可接受的程度，即可接受的危險?？山邮艿奈ｋU。第41頁/共48頁第四十二頁，共48頁。都在變化都在變化(binhu)之中，之中，管理者應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)已經(jīng)發(fā)生管

13、理者應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)已經(jīng)發(fā)生的變化的變化(binhu)并采取相并采取相應(yīng)的措施以適應(yīng)這些變化應(yīng)的措施以適應(yīng)這些變化(binhu)。如果不能及時。如果不能及時地適應(yīng)這些變化地適應(yīng)這些變化(binhu)，則將發(fā)生管理失誤。企業(yè)中則將發(fā)生管理失誤。企業(yè)中各層次的人員都有可能因不各層次的人員都有可能因不能適應(yīng)變化能適應(yīng)變化(binhu)而失而失誤。誤。第42頁/共48頁第四十三頁，共48頁。第43頁/共48頁第四十四頁，共48頁。過程受到破壞，而造成事故。過程受到破壞，而造成事故。即把事故看成由相繼事件過即把事故看成由相繼事件過程中的擾動開始，以傷害或程中的擾動開始，以傷害或損壞為結(jié)束的過程。本尼爾損壞為結(jié)束的過程。本尼爾的這種對事故的解釋被稱為的這種對事故的解釋被稱為P理論。理論。第44頁/共48頁第四十五頁，共48頁。 擾動理論示意圖擾動理論示意圖 第45頁/共48頁第四十六頁，共48頁。在系統(tǒng)元素之間產(chǎn)生一種作在系統(tǒng)元素之間產(chǎn)生一種作用連鎖用連鎖(lin su)。系統(tǒng)中作。系統(tǒng)中作用連鎖用連鎖(lin su)可能造成系可能造成系統(tǒng)中人失誤和物的故障的傳統(tǒng)中人失誤