系統(tǒng)性紅斑狼瘡之血液系統(tǒng)損害培訓(xùn)課件

1、LOGO系統(tǒng)性紅斑狼瘡血液系統(tǒng)損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡血液系統(tǒng)損害典型病例典型病例v張XX，25yv反復(fù)面部紅斑12年，泛發(fā)全身伴發(fā)熱1周 典型病例典型病例 白細(xì)胞血紅蛋白血小板5月5日（入院前）3.11125815月18日（入院當(dāng)天）3.15134345月19日1.06118295月20日2.87115355月22日2.74113535月25日4.091201295月28日6.031282136月4日10.741322106月8日（出院）10.81332346月23日（復(fù)診）7.65138237典型病例典型病例05101512345678910白細(xì)胞白細(xì)胞白細(xì)胞050100150200250123

2、45678910血小板血小板血小板甲強(qiáng)500mg+丙球20g甲強(qiáng)80mg甲強(qiáng)60mg甲強(qiáng)32mgQd20mgQdN甲強(qiáng)22mg入院前內(nèi)容內(nèi)容病理生理學(xué)基礎(chǔ)病理生理學(xué)基礎(chǔ)1臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查2預(yù)后及管理預(yù)后及管理3內(nèi)容內(nèi)容病理生理學(xué)基礎(chǔ)病理生理學(xué)基礎(chǔ)1臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查2預(yù)后及管理預(yù)后及管理3病理生理學(xué)基礎(chǔ)病理生理學(xué)基礎(chǔ)vSLE患者約有半數(shù)以上有血液系統(tǒng)受累患者約有半數(shù)以上有血液系統(tǒng)受累自身反應(yīng)性淋巴細(xì)胞自身抗體炎癥細(xì)胞因子RBC WBC PLT治療的藥物繼發(fā)感染骨髓祖細(xì)胞、造血微環(huán)境及外周血細(xì)胞病理生理學(xué)基礎(chǔ)病理生理學(xué)基礎(chǔ)T細(xì)胞功能紊亂（CD8+T細(xì)

3、胞功能缺陷）產(chǎn)生自身抗體的B細(xì)胞失去抑制自身抗體產(chǎn)生增多多種自身抗體免疫復(fù)合物網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)血細(xì)胞清除外周血細(xì)胞受損骨髓中活化的淋巴細(xì)胞直接免疫破壞釋放炎癥因子骨髓造血細(xì)胞骨髓基質(zhì)細(xì)胞造血微環(huán)境異常造血功能受損病理生理學(xué)基礎(chǔ)病理生理學(xué)基礎(chǔ)SLE血液系統(tǒng)損害表現(xiàn)及其病因血液系統(tǒng)損害表現(xiàn)及其病因貧血貧血白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少 非免疫性因素：慢性病貧血、非免疫性因素：慢性病貧血、EPO不足、鐵代謝異常、失血、脾不足、鐵代謝異常、失血、脾功能亢進(jìn)功能亢進(jìn) 免疫性因素：自身免疫性溶血性貧血、微血管內(nèi)溶血性貧血、再免疫性因素：自身免疫性溶血性貧血、微血管內(nèi)溶血性貧血、再障、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血障、純紅細(xì)胞

4、再生障礙性貧血血小板減少血小板減少 自身抗體的產(chǎn)生、藥物毒副作用、合并感染、凋亡增加自身抗體的產(chǎn)生、藥物毒副作用、合并感染、凋亡增加 自身抗體的產(chǎn)生、體內(nèi)分布異常、病毒感染、藥物毒副作用、體自身抗體的產(chǎn)生、體內(nèi)分布異常、病毒感染、藥物毒副作用、體內(nèi)血栓形成內(nèi)血栓形成一、一、貧血貧血v最常見，約最常見，約60%80%活動(dòng)期活動(dòng)期SLE患者可出現(xiàn)，患者可出現(xiàn)，貧血程度與病程長(zhǎng)短與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，多數(shù)貧血程度與病程長(zhǎng)短與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，多數(shù)為輕中度，少數(shù)為重度。為輕中度，少數(shù)為重度。（一）非免疫因素（一）非免疫因素慢性病貧血慢性病貧血（ACD）EPO不足不足鐵代謝異常鐵代謝異常1.正細(xì)胞正色素小

5、細(xì)正細(xì)胞正色素小細(xì)胞低色素貧血胞低色素貧血2.血清血清鐵正常或鐵正?；?、總、總鐵結(jié)合力鐵結(jié)合力、血清鐵、血清鐵蛋白蛋白3.炎癥因子增多導(dǎo)致炎癥因子增多導(dǎo)致EPO較少較少4.骨髓對(duì)貧血的代償骨髓對(duì)貧血的代償性增生反應(yīng)抑制性增生反應(yīng)抑制1.腎損害：腎損害：EPO生成生成減少，導(dǎo)致紅細(xì)胞減少，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成生成；尿毒癥時(shí)有；尿毒癥時(shí)有毒物質(zhì)使紅細(xì)胞脆毒物質(zhì)使紅細(xì)胞脆性性，壽命縮短；，壽命縮短；2.合并合并腎炎，影響腎炎，影響EPO的產(chǎn)生、生物的產(chǎn)生、生物學(xué)作用及對(duì)激素的學(xué)作用及對(duì)激素的反應(yīng)性；反應(yīng)性；3.抗抗EPO自身抗體自身抗體1.單核單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)巨噬細(xì)胞系統(tǒng)釋放儲(chǔ)存鐵不足，釋放儲(chǔ)存鐵不足，

6、鐵利用不良，導(dǎo)致鐵利用不良，導(dǎo)致骨髓紅系造血細(xì)胞骨髓紅系造血細(xì)胞功能異常；功能異常；2.使用非甾體類抗炎使用非甾體類抗炎藥及藥及口服抗凝藥致口服抗凝藥致月經(jīng)過多、月經(jīng)過多、胃腸道胃腸道失血；失血；3.炎癥因子增多炎癥因子增多，影，影響鐵響鐵代謝代謝（一）非免疫（一）非免疫因素因素淋巴毒素淋巴毒素失血失血脾功能亢進(jìn)脾功能亢進(jìn)SLE淋巴細(xì)胞所產(chǎn)生淋巴細(xì)胞所產(chǎn)生的淋巴毒素抑制骨髓的淋巴毒素抑制骨髓紅細(xì)胞的生成紅細(xì)胞的生成可伴有月經(jīng)過多、消可伴有月經(jīng)過多、消化道出血等內(nèi)臟出血化道出血等內(nèi)臟出血紅細(xì)胞吞噬增多紅細(xì)胞吞噬增多（二）免疫性因素（二）免疫性因素自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血微血管內(nèi)溶

7、血性貧血微血管內(nèi)溶血性貧血SLE相關(guān)再障相關(guān)再障自身抗體自身抗體/補(bǔ)體吸附于補(bǔ)體吸附于紅細(xì)胞表面，導(dǎo)致紅紅細(xì)胞表面，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞增速引起溶細(xì)胞破壞增速引起溶貧。貧。1.多克隆免疫球蛋白多克隆免疫球蛋白及自身抗體包被紅細(xì)及自身抗體包被紅細(xì)胞胞2.血清中存在造血干血清中存在造血干細(xì)胞的抑制物細(xì)胞的抑制物溫溫抗體，與紅細(xì)胞結(jié)合抗體，與紅細(xì)胞結(jié)合被巨噬細(xì)胞吞噬；被巨噬細(xì)胞吞噬；微血管內(nèi)膜部分血栓微血管內(nèi)膜部分血栓形成、狹窄或壞死，形成、狹窄或壞死，紅細(xì)胞流過發(fā)生摩擦，紅細(xì)胞流過發(fā)生摩擦，發(fā)生機(jī)械性溶貧。發(fā)生機(jī)械性溶貧。1.SLE治療相關(guān)藥物：治療相關(guān)藥物：MTX、AZP、氯喹等；、氯喹等；2.骨髓血

8、管發(fā)生壞死骨髓血管發(fā)生壞死性炎癥，造血微環(huán)境性炎癥，造血微環(huán)境異常，不利于造血干異常，不利于造血干細(xì)胞生長(zhǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)3.骨髓抑制。骨髓抑制。4.T細(xì)胞亞群發(fā)生變化細(xì)胞亞群發(fā)生變化（二）免疫性因素（二）免疫性因素純純紅細(xì)胞再障紅細(xì)胞再障1.自身抗體產(chǎn)生自身抗體產(chǎn)生2.T細(xì)胞介導(dǎo)的紅細(xì)胞細(xì)胞介導(dǎo)的紅細(xì)胞生成的抑制生成的抑制3.病毒感染病毒感染4.某些細(xì)胞因子可抑某些細(xì)胞因子可抑制紅細(xì)胞集落形成單制紅細(xì)胞集落形成單位的形成位的形成v 發(fā)生率次于貧血，主要是粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞減少，機(jī)制可發(fā)生率次于貧血，主要是粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞減少，機(jī)制可能與以下因素有關(guān)能與以下因素有關(guān) 粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞抗體導(dǎo)致外周血白細(xì)胞

9、被破壞，骨髓造血功能粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞抗體導(dǎo)致外周血白細(xì)胞被破壞，骨髓造血功能抑制；抑制； 腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡增加，淋巴細(xì)胞亞型比例及功能異常；誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡增加，淋巴細(xì)胞亞型比例及功能異常； 脾脾亢；亢； 活動(dòng)活動(dòng)期造血干細(xì)胞的生長(zhǎng)增殖存在缺陷；期造血干細(xì)胞的生長(zhǎng)增殖存在缺陷； 免疫抑制劑；免疫抑制劑； 合并感染，白細(xì)胞消耗增加。合并感染，白細(xì)胞消耗增加。二、二、白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少v 發(fā)生率為發(fā)生率為7%50%（平均（平均14%）自身抗體：包括血小板抗體、抗血小板生成素（自身抗體：包括血小板抗體、抗血小板生成素（TPO）抗體、）抗體、抗抗TPO受體抗體、抗心磷脂抗體（受體抗體

10、、抗心磷脂抗體（ACA）等，可抑制和破壞巨）等，可抑制和破壞巨核細(xì)胞、核細(xì)胞、PLT的產(chǎn)生；的產(chǎn)生；細(xì)胞免疫：細(xì)胞免疫：T輔助細(xì)胞和抗原提呈細(xì)胞的活性及相互作用輔助細(xì)胞和抗原提呈細(xì)胞的活性及相互作用，IgG型抗血小板抗體的產(chǎn)生受其調(diào)節(jié)；型抗血小板抗體的產(chǎn)生受其調(diào)節(jié)；PLT分布異常：脾亢時(shí)，脾池中分布異常：脾亢時(shí)，脾池中PLT，循環(huán)中，循環(huán)中PLT；病毒病毒感染；感染；治療相關(guān)藥物副作用；治療相關(guān)藥物副作用；微血管血栓，形成血栓性血小板減少性紫癜（微血管血栓，形成血栓性血小板減少性紫癜（TTP）；）；與疾病活動(dòng)相關(guān)。與疾病活動(dòng)相關(guān)。三三、血小板減少、血小板減少內(nèi)容內(nèi)容病理生理學(xué)基礎(chǔ)病理生理學(xué)基礎(chǔ)

11、1臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查2預(yù)后及管理預(yù)后及管理3自身免疫自身免疫性性溶血（溶血（AIHA）v 臨床表現(xiàn)：起病慢，多數(shù)表現(xiàn)為乏力、發(fā)熱、黃疸、尿色深臨床表現(xiàn)：起病慢，多數(shù)表現(xiàn)為乏力、發(fā)熱、黃疸、尿色深黃、脾大。少數(shù)病例科發(fā)生急性溶血危象，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡黃、脾大。少數(shù)病例科發(fā)生急性溶血危象，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、腰痛、血紅蛋白尿、煩躁、甚至急性心衰、腎衰、心、嘔吐、腰痛、血紅蛋白尿、煩躁、甚至急性心衰、腎衰、DIC等。等。v 實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞破壞增加：實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞破壞增加：RBC、HGB、TBil、Fe、LDHv 紅系代償性增生：網(wǎng)織紅紅系代償性增生：網(wǎng)織紅、外周血紅細(xì)

12、胞大小不等、骨髓、外周血紅細(xì)胞大小不等、骨髓涂片有核細(xì)胞增生旺盛、紅系增生活躍；涂片有核細(xì)胞增生旺盛、紅系增生活躍；v Coombs試驗(yàn)（試驗(yàn)（+）：為診斷）：為診斷AIHA的重要指標(biāo)。與溶血的重要指標(biāo)。與溶血嚴(yán)重程度無關(guān)。嚴(yán)重程度無關(guān)。微血管性溶血性貧血（微血管性溶血性貧血（MAHA）v臨床表現(xiàn)：伴有不同程度的皮膚黏膜出血。臨床表現(xiàn)：伴有不同程度的皮膚黏膜出血。溶血多且可突然加重而出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸和貧血，溶血多且可突然加重而出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸和貧血，發(fā)展快，死亡高。發(fā)展快，死亡高。v實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血涂片碎裂紅細(xì)胞在實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血涂片碎裂紅細(xì)胞在3%以上，以上，余約同余約同AIHA再生障礙性貧

13、血（再生障礙性貧血（AA）v發(fā)病率不高，國(guó)內(nèi)僅有部分個(gè)案報(bào)道。發(fā)病率不高，國(guó)內(nèi)僅有部分個(gè)案報(bào)道。v臨床表現(xiàn)：以貧血、感染、出血為主要臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：以貧血、感染、出血為主要臨床表現(xiàn)。v實(shí)驗(yàn)室檢查：血象：全血細(xì)胞減少，正細(xì)胞正實(shí)驗(yàn)室檢查：血象：全血細(xì)胞減少，正細(xì)胞正色素貧血。骨髓象：多部位骨髓增生減低，粒、色素貧血。骨髓象：多部位骨髓增生減低，粒、紅及巨核細(xì)胞減少，多數(shù)骨髓小?？仗摚撬杌罴t及巨核細(xì)胞減少，多數(shù)骨髓小?？仗摚撬杌顧z示造血組織均減少。檢示造血組織均減少。純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）v臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性嚴(yán)重貧血，正細(xì)胞正色素或輕臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性嚴(yán)重貧

14、血，正細(xì)胞正色素或輕度大細(xì)胞性貧血，網(wǎng)織紅減少或缺如，度大細(xì)胞性貧血，網(wǎng)織紅減少或缺如，WBC及及PLT政策，無出血、發(fā)熱、肝脾大。政策，無出血、發(fā)熱、肝脾大。v實(shí)驗(yàn)室檢查：特點(diǎn)是貧血顯著，實(shí)驗(yàn)室檢查：特點(diǎn)是貧血顯著，WBC和和PLT正正常。常。缺鐵性貧血缺鐵性貧血v臨床表現(xiàn)：乏力、倦怠、頭暈、眼花。組織缺鐵臨床表現(xiàn)：乏力、倦怠、頭暈、眼花。組織缺鐵表現(xiàn)為精神行為異常，易怒、異食癖、煩躁，口表現(xiàn)為精神行為異常，易怒、異食癖、煩躁，口腔炎、舌炎、毛發(fā)干枯、脫落、皮膚干燥，指甲腔炎、舌炎、毛發(fā)干枯、脫落、皮膚干燥，指甲缺乏光澤、匙狀甲。缺乏光澤、匙狀甲。v實(shí)驗(yàn)室檢查：小細(xì)胞低色素型貧血，血清鐵實(shí)驗(yàn)

15、室檢查：小細(xì)胞低色素型貧血，血清鐵、網(wǎng)、網(wǎng)織紅織紅、總鐵蛋白結(jié)合力、總鐵蛋白結(jié)合力。慢性病性貧血慢性病性貧血v臨床表現(xiàn)：輕中度貧血，進(jìn)展慢，常被原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)：輕中度貧血，進(jìn)展慢，常被原發(fā)疾病表現(xiàn)掩蓋表現(xiàn)掩蓋v實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室檢查：正細(xì)胞正色素或小細(xì)胞低色素貧血，檢查：正細(xì)胞正色素或小細(xì)胞低色素貧血，網(wǎng)織紅正?；蚓W(wǎng)織紅正?；?、血清鐵或總鐵結(jié)合力均、血清鐵或總鐵結(jié)合力均其他其他v慢性腎功能不全慢性腎功能不全v失血性貧血失血性貧血白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少v發(fā)生率為發(fā)生率為18%50%。v臨床表現(xiàn)：輕度減少無癥狀，明顯減少、時(shí)間較臨床表現(xiàn)：輕度減少無癥狀，明顯減少、時(shí)間較長(zhǎng)可出現(xiàn)感染、乏力等癥；長(zhǎng)可出現(xiàn)感

16、染、乏力等癥；v實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC、淋巴減少為主，中性粒細(xì)、淋巴減少為主，中性粒細(xì)胞在活動(dòng)期可核左移，但總數(shù)一般正常。胞在活動(dòng)期可核左移，但總數(shù)一般正常。血小板減少血小板減少v 發(fā)生率發(fā)生率7%30%，嚴(yán)重減少（，嚴(yán)重減少（PLT50109/L）的發(fā)生率）的發(fā)生率為為5%10%。血小板減少與疾病活動(dòng)及骨髓增生異常有關(guān)。血小板減少與疾病活動(dòng)及骨髓增生異常有關(guān)。v 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 輕度減少（80100109/L）無臨床出血癥狀； 中度減少（5080109/L）部分患者出現(xiàn)皮膚、黏膜出血，月經(jīng)量多； 重度減少（50109/L）多數(shù)出現(xiàn)自發(fā)性出血；當(dāng)20109/L時(shí)極易出現(xiàn)顱內(nèi)及內(nèi)臟出血。v 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：PLT100109/L，骨髓表現(xiàn)為增生活躍，巨核，骨髓表現(xiàn)為增生活躍，巨核細(xì)胞細(xì)胞正常正?；蛟龆?，無成熟障礙，亦可表現(xiàn)為骨髓增生低下，巨核或增多，無成熟障礙，亦可表現(xiàn)為骨髓增生低下，巨核細(xì)胞少或未見，伴成熟障礙。細(xì)胞少或未見，伴成熟障礙。內(nèi)容內(nèi)容病理生理學(xué)基礎(chǔ)病理生理學(xué)基礎(chǔ)1臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查2預(yù)后及管理預(yù)后及管理3預(yù)后及管理預(yù)后及管理v SLE患者中，合并血液系統(tǒng)異常的占患者中，合并血液系統(tǒng)異常