居民健康檔案技術(shù)要求與考核

1、居民健康檔案技術(shù)要求與考核 一、一、背背 景景 二、二、居民健康檔案相關(guān)技術(shù)要求居民健康檔案相關(guān)技術(shù)要求 三、三、居民健康檔案考核辦法居民健康檔案考核辦法 一、一、背背 景景n 2009年3月17日，“中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)”正式出臺(tái)，其中明確提出要“促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)” 為貫徹落實(shí)醫(yī)改意見(jiàn)和實(shí)施方案關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的要求，中央財(cái)政下2009年撥基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金104億元。這標(biāo)志著全體城鄉(xiāng)居民免費(fèi)獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)邁出了實(shí)質(zhì)性的步伐。n 根據(jù)醫(yī)改實(shí)施方案的要求，從2009年開(kāi)始，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目主要包括以下內(nèi)容：

2、逐步在全國(guó)統(tǒng)一建立居民健康檔案，全國(guó)統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實(shí)施規(guī)范管理并實(shí)施規(guī)范管理。定期為65歲以上老年人做健康檢查、為3歲以下嬰幼兒做生長(zhǎng)發(fā)育檢查、為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結(jié)核病等人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)。 2009年10月，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）年版）正式頒布正式頒布2011年05月，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年年版）頒布版）頒布2013年06月，國(guó)家基本公共衛(wèi)生中醫(yī)藥保健管理技術(shù)服國(guó)家基本公共衛(wèi)生中醫(yī)藥保健管理技術(shù)服務(wù)規(guī)范頒布務(wù)規(guī)范頒布 二、二、居民健康檔案技術(shù)要求居民

3、健康檔案技術(shù)要求n 第一段6位數(shù)，通過(guò)一使用中華人民共和國(guó)行政區(qū)劃代碼（GB/T2260-2007）n 第二段3位數(shù)，按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則（GB/T10114-2003）編制；n 第三段3位數(shù)。具體劃分為：001-099表示居委會(huì)，101-199表示村委會(huì)，901-999表示其他組織；n 第四段5位數(shù)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。（一）、居民健康檔案編碼要求居民個(gè)人序號(hào)村（居）委會(huì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）行政區(qū)劃縣及縣以上行政區(qū)劃3 5 0 5 8 2 0 0 7 0 1 1 0 0 0 0 1 福建省晉江市福建省晉江市 陳埭鎮(zhèn)陳埭鎮(zhèn) 溪邊村溪邊村（二）、紙質(zhì)居民健康檔案填寫(xiě)要求（二）、

4、紙質(zhì)居民健康檔案填寫(xiě)要求n 1、筆的選擇：鋼 筆（ ）n 圓珠筆（ ）n 鉛 筆 （ ）n 紅色筆 （ ）n 2、信息修改：原條目處修改，并注明修改時(shí)間n 數(shù)字代碼：用 阿拉伯?dāng)?shù)字n 填寫(xiě)錯(cuò)誤用雙橫線整筆劃去，并在上方公正填寫(xiě)正確數(shù)碼n 3、備選答案選項(xiàng)：在“ ”內(nèi)填寫(xiě)正確數(shù)碼。n 勿在原數(shù)碼上涂改。n 備選答案為“其他”或“異?！眓 選項(xiàng)的在空白處填寫(xiě)相應(yīng)內(nèi)容。n 4、無(wú)備選答案，根據(jù)情況用文字或者數(shù)據(jù)填寫(xiě)。n 5、提供診療服務(wù)，涉及疾病診斷名稱時(shí)：n 遵循國(guó)際疾病分類ICD-10填寫(xiě)n 中醫(yī)診斷病名及辨證分型應(yīng)遵循中醫(yī)病癥分n 類與代碼（GB/T15657-1995，TCD）n 6、中醫(yī)體

5、質(zhì)辨識(shí)：n 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員n 經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)人員填寫(xiě)人員要求：真實(shí)、要求：真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)準(zhǔn)確、規(guī) 范范（三）、需遵循的有關(guān)信息標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范（三）、需遵循的有關(guān)信息標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范n 1、疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際疾病分類n ICD-10：疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類。n WHO用三卷書(shū)出版第10次修訂本的詳細(xì)四位數(shù)版本n 第一卷：類目錄n 第二卷：有關(guān)定義、標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)則和說(shuō)明n 第三卷：字母順序索引n n ICD使用數(shù)字編碼：第一位為1個(gè)字母，第二、三、四位各用1個(gè)數(shù)字（例如：呼吸系統(tǒng)疾病為J00-J99，支氣管炎為J40 03）2、中醫(yī)病癥分類與代碼中醫(yī)病癥分類與代碼（TC

6、D）n 1）、分類原則：2級(jí)分類方法-類目（類）、分類目（門）n 2）、分類代碼：6位漢語(yǔ)拼音字母和阿拉伯?dāng)?shù)字混合編碼n （1）、病名分類編碼：n 第1病名標(biāo)示位-”病”的拼音字母“B”為標(biāo)識(shí)符n 第2科別類目位-科別名稱首字拼音字母為?？葡到y(tǒng)分類目標(biāo)識(shí)符n 第3?？葡到y(tǒng)分類目專科系統(tǒng)名稱首字拼音字母為?？葡到y(tǒng)分類目標(biāo)識(shí)符n 第4病名序號(hào)位n 第5.6病名尾碼位：阿拉伯?dāng)?shù)字n 例如：淋證 BNS020（B-病，N-內(nèi)科，S-腎）n （2）、證候分類編碼方法3、其他業(yè)務(wù)規(guī)范、其他業(yè)務(wù)規(guī)范n 1）、健康檔案相關(guān)服務(wù)記錄表單規(guī)范：n 2）、數(shù)據(jù)元值域代碼標(biāo)準(zhǔn) （四）接診記錄填寫(xiě)技術(shù)（四）接診記錄填寫(xiě)

7、技術(shù)n 1、SOAP概念n S：就診者主觀資料n 主訴、癥狀、病人的主觀感覺(jué)、疾病史、家族史和社會(huì)生活史等n O：就診者客觀資料n 體檢所見(jiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心理行為測(cè)量結(jié)果及醫(yī)生觀察到的病人的態(tài)度、行為。n A：對(duì)健康問(wèn)題的評(píng)估n 診斷、鑒別、問(wèn)題的輕重程度及預(yù)后等n P：對(duì)健康問(wèn)題的處置計(jì)劃n 診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、健康教育指導(dǎo)等例：例： S: 頭痛頭暈1月余 飲酒史20年，近10年來(lái)每天2餐飲白酒，每次約2兩 菜肴味咸 父親65歲死于卒中 O：面紅體胖，性格開(kāi)朗 血壓180/110mmHg，心率96次/分 眼底動(dòng)脈節(jié)段變細(xì)縮窄，反光增強(qiáng) A: 根據(jù)病人主訴資料和體格檢查結(jié)果，初步印象：原發(fā)

8、性高血壓（II期） 結(jié)合其家族史和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)采取措施控制血壓，并隨訪觀察。P： 1、診斷計(jì)劃：n（1）、心電圖檢查、X線胸片n （2）、血糖、血脂測(cè)定，腎功能檢查 2、 治療計(jì)劃：n （1）、口服降血壓藥物n（2）、低鹽飲食，逐步控制食鹽量至不超過(guò)6g/dn（3）、低脂飲食，減少富含膽固醇食物，增食膳食纖維n （4）、控制飲酒n（5）、控制體重，增加運(yùn)動(dòng)量 3、健康教育計(jì)劃n（1）、有關(guān)高血壓知識(shí)介紹，影響高血壓病情的危險(xiǎn)因素介紹n （2）、生活方式和行為指導(dǎo)，介紹控制飲食的意義和方法n （3）、自我保健知識(shí)指導(dǎo)，教病人學(xué)會(huì)自我檢測(cè)血壓，讓病人了解使用降壓 藥物的注意事項(xiàng)n（4）、病

9、人家屬的教育 三、三、居民健康檔案考核居民健康檔案考核（一）、考核方法（一）、考核方法n 1、考核主體n 行政管理部分考核n 機(jī)構(gòu)內(nèi)部考核n 業(yè)務(wù)科室自查n 2、考核內(nèi)容n 檔案合格率（真實(shí)、完整、規(guī)范）n 檔案使用率（更新情況）n 建檔率考核指標(biāo)構(gòu)成考核指標(biāo)構(gòu)成目目 標(biāo)標(biāo)2009年年達(dá)到達(dá)到30%2011年年達(dá)到達(dá)到50%2014年年達(dá)到達(dá)到70%問(wèn)：何為問(wèn)：何為合格檔案？合格檔案？答：真實(shí)、沒(méi)有空項(xiàng)、答：真實(shí)、沒(méi)有空項(xiàng)、漏項(xiàng)及邏輯錯(cuò)誤且填漏項(xiàng)及邏輯錯(cuò)誤且填寫(xiě)內(nèi)容符合規(guī)范要求寫(xiě)內(nèi)容符合規(guī)范要求檔案的完整性n 個(gè)人基本信息表主要項(xiàng)目填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)的欄目不超過(guò)3項(xiàng)為合格檔案；n 體檢表主要

10、項(xiàng)目填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)的欄目不超過(guò)3項(xiàng)為合格檔案；個(gè)人信息表主要項(xiàng)目n 性別性別 出生日期出生日期n 身份證號(hào)身份證號(hào) 工作單位工作單位n 聯(lián)系聯(lián)系 常住類型常住類型 民族民族n 血型血型 文化程度文化程度n 職業(yè)職業(yè) 婚姻狀況婚姻狀況 醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用 藥物過(guò)敏史藥物過(guò)敏史n 既往史既往史 家族史家族史n 遺傳史遺傳史n 殘疾情況殘疾情況健康體檢表主要項(xiàng)目n 體檢日期體檢日期n 責(zé)任醫(yī)生責(zé)任醫(yī)生n 癥狀癥狀n 一般狀況一般狀況n 生活方式生活方式n 臟器功能臟器功能n 查體、輔助檢查、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)查體、輔助檢查、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)n 現(xiàn)存主要健康問(wèn)題、住院治療情況現(xiàn)存主要健康問(wèn)題、住院治療情況n

11、 主要用藥情況、非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史主要用藥情況、非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史n 健康評(píng)價(jià)健康評(píng)價(jià)n 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)n 危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素控制居民健康檔案編碼居民健康檔案編碼備選答案為“其他”或“異?！边x項(xiàng)的在空白處填寫(xiě)相應(yīng)內(nèi)容。并在中填入相應(yīng)數(shù)字居民健康檔案編碼居民健康檔案編碼*為選擇填為選擇填寫(xiě)項(xiàng)目寫(xiě)項(xiàng)目健康體檢表（帶健康體檢表（帶*號(hào)為選填項(xiàng)目）號(hào)為選填項(xiàng)目）65歲以上老年人為必填項(xiàng)目歲以上老年人為必填項(xiàng)目問(wèn)：何為問(wèn)：何為動(dòng)態(tài)記錄？動(dòng)態(tài)記錄？答：例如高血壓糖答：例如高血壓糖尿病的隨訪、健康尿病的隨訪、健康教育、兒童體檢、教育、兒童體檢、就診記錄等均為動(dòng)就診記錄等均為動(dòng)態(tài)記錄。態(tài)記錄。n 已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）復(fù)診時(shí)，應(yīng)持居民健康檔案信息卡，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診