檢驗科科室質(zhì)量與安全管理手冊

1、 科室質(zhì)量與安全管理手冊醫(yī)技科室科室： 檢驗科 2022年度目 錄一、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)圖1二、三級質(zhì)控管理體系流程圖 2三、科室質(zhì)量改進(jìn)組織架構(gòu)3 四、科室質(zhì)量與安全管理小組人員組成與工作重點4五、職 責(zé)6六、科室質(zhì)量與安全管理小組會議制度8七、科室醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案9八、科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作計劃10九、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查計劃安排12十、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理知識培訓(xùn)計劃安排表13十一、科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)控指標(biāo)統(tǒng)計表14十二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄16十三、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析28十四、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作會議記錄 40十五、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全

2、管理知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄64十六、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作年終總結(jié)76手冊填寫要求1、成立以科室主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，并設(shè)有質(zhì)管醫(yī)師。2、手冊由科主任指定質(zhì)管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫及保管，字跡清晰，按時記錄。3、制定科室醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案。4、制定科室年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃。5、制定科室年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查計劃。6、制定科室年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃。7、每月統(tǒng)計分析本科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況。8、每季度統(tǒng)計分析本科科室重點病種、重點手術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況。9、按照“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查計劃安排表”，以PDCA循環(huán)格式記錄每月開展自查工作情況。對反復(fù)出現(xiàn)或較嚴(yán)

3、重的缺陷問題，運用質(zhì)量管理工具進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。10、對職能部門下發(fā)整改要求的質(zhì)量缺陷及科室自查存在問題制訂改進(jìn)措施，并組織落實及評價，科室主任審閱簽名，交質(zhì)控科審查。11、每月月底召開組織召開科室質(zhì)量與安全管理工作會議，由科主任主持?？偨Y(jié)上月科室質(zhì)控工作開展情況及質(zhì)量指標(biāo)完成情況，針對上月科室存在問題進(jìn)行分析討論，查找原因，提出整改意見，組織跟進(jìn)落實。12、次年1月底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行總結(jié)。13、本手冊要求各科室于次年2月底前交醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會（辦公室設(shè)在質(zhì)控科）審核，審核標(biāo)準(zhǔn)參照附表：“科室質(zhì)量與安全管理手冊評分標(biāo)準(zhǔn)”執(zhí)行，本手冊審核結(jié)果納入科室質(zhì)量管理工作考核范疇。1、

4、 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織架構(gòu)圖互控員工（員級）整改員工（員級）持續(xù)監(jiān)控線員工（員級）發(fā) 現(xiàn) 問 題醫(yī) 療 質(zhì) 量 改 進(jìn) 提 高自控工（員級）定期檢查線員工（員級）持續(xù)監(jiān)控線員工（員級）績效手段監(jiān)督檢查績效手段培訓(xùn)教育院長分管院長職能科室（院級）科室質(zhì)控小組（科級）一級員工（員級）線員工（員級）二、三級質(zhì)控理體系流程圖2護(hù)士本科室護(hù)士醫(yī)生本科室及相關(guān)科室醫(yī)生護(hù)士長：質(zhì)控員：組長（姓名）：三、科室質(zhì)量改進(jìn)組織架構(gòu)備注：科室質(zhì)量與安全管理小組組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，副組長由護(hù)士長擔(dān)任。如科室無護(hù)士長則由科室副主任或指定專人擔(dān)任。82四、科室質(zhì)量與安全管理小組人員組成及工作要點（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全

5、管理小組人員組成：科室質(zhì)量與安全管理小組科主任為第一責(zé)任人，由科主任、副主任、護(hù)士長和業(yè)務(wù)骨干人組成。小組結(jié)構(gòu)姓名職稱/職務(wù)小組結(jié)構(gòu)姓名職稱/職務(wù)組長質(zhì)管醫(yī)生副組長成員成員醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作安排管理項目：指標(biāo)統(tǒng)計分析、技術(shù)操作規(guī)范、“危急值”管理、設(shè)備及耗材管理、科室報告質(zhì)量管理、室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評管理、不良事件管理、疑難病例討論管理、溝通工作管理、突發(fā)事件應(yīng)急管理、法律法規(guī)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)管理、醫(yī)院感染管理等。負(fù)責(zé)人職稱/職務(wù)管理項目（一人可兼顧多個管理項目）醫(yī)療質(zhì)量管理小組醫(yī)院感染控制管理小組小組結(jié)構(gòu)姓名職稱/職務(wù)小組結(jié)構(gòu)姓名職稱/職務(wù)小組長小組長成員成員醫(yī)療技術(shù)管理小組危急值管理小組小

6、組結(jié)構(gòu)姓名職稱/職務(wù)小組結(jié)構(gòu)姓名職稱/職務(wù)小組長小組長成員醫(yī)學(xué)設(shè)備管理小組教學(xué)培訓(xùn)管理小組小組結(jié)構(gòu)姓名職稱/職務(wù)小組結(jié)構(gòu)姓名職稱/職務(wù)小組長小組長成員成員應(yīng)急管理小組小組結(jié)構(gòu)姓名職稱/職務(wù)小組結(jié)構(gòu)姓名職稱/職務(wù)小組長小組長成員成員（二）各項管理工作重點：1.指標(biāo)統(tǒng)計分析管理：負(fù)責(zé)科室各指標(biāo)的統(tǒng)計與分析（如：檢查陽性率、工作量、診斷符合率等）并協(xié)助組長做好整改落實。定期統(tǒng)計科室質(zhì)量與安全目標(biāo)，分析變化趨勢和影響患者診療的因素，評估本科室服務(wù)能力與質(zhì)量水平，每月記錄在科室質(zhì)量與安全管理手冊中。 2.不良事件管理：協(xié)助組長負(fù)責(zé)不良事件上報與分析，并協(xié)助組長做好整改落實，避免此類不良事件再次

7、發(fā)生，負(fù)責(zé)定期對本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行不良事件報告制度的教育與培訓(xùn)，負(fù)責(zé)協(xié)助職能部門對不良事件監(jiān)管、調(diào)查工作。 3.危急值管理：協(xié)助組長負(fù)責(zé)科室危急值登記、處理的監(jiān)管，負(fù)責(zé)定期對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行危急值制度、工作流程和危急值報告項目的培訓(xùn)。 4.設(shè)備管理：在組長的帶領(lǐng)下，認(rèn)真做好本科室的設(shè)備及耗材管理工作，具體負(fù)責(zé)本科室設(shè)備驗收、使用、培訓(xùn)等工作，并做好記錄；積極協(xié)助設(shè)備科做好設(shè)備維修工作，設(shè)備有問題時，及時聯(lián)系，協(xié)調(diào)解決，負(fù)責(zé)設(shè)備的日常保養(yǎng)與維護(hù)并做好維護(hù)保養(yǎng)記錄。每日巡檢設(shè)備，包括設(shè)備狀態(tài)及機(jī)房環(huán)境（保證機(jī)房溫濕度及電源狀態(tài)在正常范圍內(nèi)），尤其對本科室特種設(shè)備和危險物品管理，

8、做好定期巡查記錄，以保證設(shè)備處于正常待用狀態(tài)。積極配合設(shè)備科，建立本科室設(shè)備臺帳，并將設(shè)備操作手冊隨設(shè)備存放。5.突發(fā)事件應(yīng)急管理：協(xié)助組長負(fù)責(zé)科室突發(fā)事件的應(yīng)急管理工作，定期對本科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行消防及安全知識的教育和培訓(xùn)，對科室消防、安全工作質(zhì)量全程監(jiān)控，管理好本科室范圍內(nèi)消防安全設(shè)施，掌握本科室消防安全管理應(yīng)急分工情況，每年至少組織一次本科室消防火災(zāi)應(yīng)急疏散演練。 6.法律法規(guī)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)管理：協(xié)助本科室主任做好三基三嚴(yán)、規(guī)章制度、法律法規(guī)及專業(yè)培訓(xùn)等培訓(xùn)工作，制定年度培訓(xùn)計劃并組織實施，評價學(xué)習(xí)效果，在科室質(zhì)控例會上進(jìn)行匯報，提出改進(jìn)措施，監(jiān)督改進(jìn)措施落實。 7.醫(yī)技科

9、室操作規(guī)范管理：在組長的帶領(lǐng)下，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，定期組織培訓(xùn)，定期檢查并指導(dǎo)本科室技師的操作，并做好記錄和分析，每個月在科室質(zhì)量與安全小組例會上進(jìn)行匯報。 8.科室報告質(zhì)量管理：在組長的帶領(lǐng)下積極開展科室報告質(zhì)量評價活動，組織科室集體學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行報告簽發(fā)審核制度，定期進(jìn)行檢查陽性率的統(tǒng)計分析，定期檢查科室報告質(zhì)量，并做好記錄和分析，每個月在科室質(zhì)量與安全小組例會上進(jìn)行匯報。 9.疑難病例討論管理：協(xié)助組長管理科室疑難病例討論工作，及時評價，分析匯總，提出改進(jìn)措施，每個月在科室質(zhì)量與安全小組例會上進(jìn)行匯報。 10.醫(yī)院感染控制管理：工作職責(zé)和工

10、作流程參見院感辦制度要求。五、職 責(zé)（一）科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理工作，對科室質(zhì)量實時監(jiān)控與督促整改。 2.結(jié)合本科室專業(yè)特點，制定本科年度質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)計劃及具體落實措施。3.貫徹執(zhí)行質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及院、科質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度。按照國家診療規(guī)范，定期完善本科常見疾病診療指南、技術(shù)規(guī)范。定期對科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員組織培訓(xùn)上述內(nèi)容。4.參照醫(yī)院質(zhì)量與安全管理相關(guān)規(guī)定及考核標(biāo)準(zhǔn)，開展本科質(zhì)量與安全管理的日常自查自糾工作（至少1次/月），每月/每季度統(tǒng)計分析科室質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)，總結(jié)評估科室醫(yī)療

11、管理質(zhì)量，對薄弱環(huán)節(jié)及時采取整改措施。5.每月召開一次科室質(zhì)量與安全管理工作會議，匯報本科室質(zhì)量與安全管理工作，集中討論重點、難點問題，提出整改措施并組織落實及評價。6.能運用質(zhì)量管理工具（PDCA 循環(huán)）進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。7.貫徹落實醫(yī)院質(zhì)量與安全管理相關(guān)工作要求，及時傳達(dá)醫(yī)院質(zhì)量相關(guān)信息，按時報送科室質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)。（二）組長工作職責(zé)1.科室主任作為科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各質(zhì)量管理小組工作，全面負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量與安全管理工作。 2.帶領(lǐng)小組成員，切實履行小組職責(zé)，定期督查小組工作落實情況。3.定期組織小組召開科室質(zhì)量與安全管理工作會議，評價管

12、理質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 4.副組長協(xié)助組長完成相關(guān)工作。（三）質(zhì)控員工作職責(zé)1.科室質(zhì)控員在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)同小組成員，負(fù)責(zé)制定和完善本科室工作管理制度、工作職責(zé)以及其他質(zhì)量安全管理措施；協(xié)助科主任制定并完善本科室診療指南與技術(shù)規(guī)范等文件匯編。2.負(fù)責(zé)本科室各項監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)收集、匯總、分析工作。3.協(xié)助科主任，每月負(fù)責(zé)組織質(zhì)量與安全管理小組對本科室質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行督查與分析評價，并在科室質(zhì)控會議上匯報相關(guān)工作開展情況，提出改進(jìn)建議。4.指導(dǎo)各二級小組做好本科室質(zhì)量與安全管理檔案的記錄與歸檔保管。5.協(xié)助科主任做好上級衛(wèi)生行政部門、院相關(guān)職能部門有關(guān)質(zhì)量與安全管理的迎檢工作，以及檢查反饋資

13、料的整理工作。6.參加質(zhì)控科/醫(yī)務(wù)科組織的全院性質(zhì)量與安全檢查，及時將科室管理或診療活動中存在的問題、及整改建議反饋給相應(yīng)職能部門或質(zhì)控辦。7.負(fù)責(zé)保管科室質(zhì)量與安全管理手冊，并做好相關(guān)信息登記工作。（四）小組成員工作職責(zé)1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)所分管質(zhì)量與安全管理工作內(nèi)容的培訓(xùn)、自查、整改及效果追蹤評價。2.結(jié)合實際，為科室質(zhì)量與安全管理工作的持續(xù)改進(jìn)提出合理建議及措施。3.根據(jù)工作需要，服從科主任安排，配合完成其他質(zhì)量與安全管理工作。六、科室質(zhì)量與安全管理小組會議制度1.科室質(zhì)量與安全管理小組會議（簡稱質(zhì)控會議）于每月月底召開會議，總結(jié)分析上月質(zhì)量與安全管理工作完成情況。2.會議主要討論和

14、決議以下內(nèi)容： （1）評價上月整改措施是否有效及遺留問題； （2）由組長通報科室上月監(jiān)測指標(biāo)情況； （3）由質(zhì)控員/各管理項目責(zé)任人通報本月自查及相關(guān)職能部門檢查、監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施執(zhí)行情況； （4）對科室質(zhì)量與安全管理工作中的重點、難點問題、上月遺留問題、科室監(jiān)測數(shù)據(jù)中異常值等進(jìn)行集中討論，提出切實可行的整改措施，包括科室對差錯人的處理決議等。 3.質(zhì)控會議實行簽到制，各成員須準(zhǔn)時參會，親筆簽名。根據(jù)會議議題內(nèi)容，需要召開擴(kuò)大會議時，應(yīng)該提前通知需要列席參會的人員。因故不能參會的人員，應(yīng)提前報告，經(jīng)會議主持人批準(zhǔn)，方可請假。 4.由質(zhì)控員負(fù)責(zé)會議記錄，由各管理項目責(zé)任人認(rèn)真組織實

15、施和落實會議確定的各項質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)措施。七、2022年科室醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案科室醫(yī)療質(zhì)量控制實施方案可參照以下要點制訂，打印電子文檔粘貼此處。1、制訂本年度科室質(zhì)量管理目標(biāo)：2、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)具體措施：（1）醫(yī)療質(zhì)量全過程管理（內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)實施；專業(yè)技術(shù)項目監(jiān)控；運行病歷監(jiān)控；核心制度落實等）：（2）質(zhì)量繼續(xù)教育管理：（3）全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)管理：3、效果評價及持續(xù)改進(jìn)：4、科室質(zhì)量安全獎懲方案：八、2022年科室質(zhì)量與安全管理工作計劃為加強對科室質(zhì)量與安全管理，提高科室質(zhì)量管理水平，保障醫(yī)療安全，從而為臨床提供強大的技術(shù)支持?，F(xiàn)擬定本年度科室質(zhì)量與安全管理工作計劃

16、：（一）強化思想認(rèn)識，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展以科主任為核心的質(zhì)量與安全管理小組，繼續(xù)抓好本科室的質(zhì)量與安全管理工作，通過健全的質(zhì)量監(jiān)控考評體系，強化質(zhì)量檢查與分析，促進(jìn)各項規(guī)章制度的落實、預(yù)防或糾正質(zhì)量問題，以保證質(zhì)量的提高。每月召開質(zhì)量與安全管理工作會議（質(zhì)控會議），聽取質(zhì)控員/各管理項目責(zé)任人通報本月自查及相關(guān)職能部門檢查、監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施執(zhí)行情況；對科室質(zhì)量與安全管理工作中的重點、難點問題、上月遺留問題、科室監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)中異常值等進(jìn)行集中討論，提出切實可行的整改措施。進(jìn)一步規(guī)范科室質(zhì)量管理，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。（二）明確科室主要質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，努力完成或達(dá)到目標(biāo)值 （三）積

17、極開展各項工作，加強規(guī)范化管理、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)1.按照三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則中的相關(guān)規(guī)定、辦法、條例、方案及我院印發(fā)的質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)，加大檢查力度，每月由質(zhì)控員/責(zé)任人對本科室質(zhì)量與安全管理進(jìn)行自查、自糾工作，并做好總結(jié)反饋工作。2.樹立面向臨床醫(yī)療的觀點，開展新技術(shù)要走在臨床的前面，促進(jìn)臨床醫(yī)療技術(shù)水平的提高。每項檢查的技術(shù)操作均應(yīng)認(rèn)真、細(xì)致、及時、準(zhǔn)確，每項檢查結(jié)果均應(yīng)結(jié)合臨床做出全面、辯證地綜合判斷。3.加強橫向聯(lián)系，協(xié)調(diào)好與臨床科室的關(guān)系。主動與臨床科室溝通，收集反饋意見，依據(jù)臨床提出的問題認(rèn)真研究，積極解決問題，改進(jìn)工作。對重點、疑難、危重?fù)尵炔∪藞猿蛛S訪、跟蹤治療效果，提高醫(yī)技診

18、斷和臨床診斷的符合率。4.加強衛(wèi)生防護(hù)，防止有害物質(zhì)損傷衛(wèi)生技術(shù)人員和病人的機(jī)體。加強對特殊儀器設(shè)備的管理，操作人員要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，防止意外事故發(fā)生。嚴(yán)格消毒隔離制度，將普通病人與傳染病人分開。5.規(guī)范管理，使各種標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)化，操作流程化。科室的衛(wèi)生技術(shù)人員，要熟悉醫(yī)療儀器的結(jié)構(gòu)性能和技術(shù)操作規(guī)程，掌握和調(diào)節(jié)儀器的靈敏度及準(zhǔn)確性。健全嚴(yán)格的儀器管理制度和技術(shù)操作規(guī)程。（四）貫徹落實科室安全管理制度1.檢查前，必須認(rèn)真閱讀申請單，核對病人姓名、性別、年齡、檢查部位、項目名稱，防止張冠李戴。 2.檢查中遇有疑難問題，或?qū)z查結(jié)果有懷疑及時主動與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同協(xié)商，必要時復(fù)查。3.遵守操作規(guī)程

19、，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，定期保養(yǎng)、檢測，保證安全。4.對于菌種、毒種、劇毒試劑，易燃、易爆、強酸、強堿物品要指定專人保管，定期檢查。嚴(yán)格質(zhì)量控制制度。（五）)開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，注重人才培養(yǎng)，提高技術(shù)人員素質(zhì)。組織各級工作人員反復(fù)學(xué)習(xí)工作崗位職責(zé)、制度以及國家衛(wèi)計委頒布實施的醫(yī)院管理評價指南、醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療廢物管理條例等與科室相關(guān)的規(guī)定、辦法、條例，提高工作技術(shù)人員素質(zhì)。嚴(yán)格遵守各項診療常規(guī)和操作規(guī)程，規(guī)范科室質(zhì)量管理。根據(jù)本科室的專業(yè)和發(fā)展特點，采取循序漸進(jìn)的方式，逐步培養(yǎng)精通專業(yè)技術(shù)、了解臨床特點、具有創(chuàng)新能力、擅長科學(xué)管理的新一代醫(yī)技人才?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組組長：日期：20

20、22年 月 日九、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理檢查計劃安排表參照醫(yī)院質(zhì)量與安全考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容，每月至少自選2項作為自查項目，年度完成本科室考核標(biāo)準(zhǔn)全部內(nèi)容自查。時間自檢查項目自查標(biāo)準(zhǔn)與方法檢查者1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份 十、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理知識培訓(xùn)計劃安排表 時 間培 訓(xùn) 項 目培訓(xùn)對象主講人培訓(xùn)地點考核方式1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份11月份12月份說明：各科室可按以上目錄每月選擇2-3項學(xué)習(xí)。同時結(jié)合本科工作實際及上級/各主管部門指導(dǎo)檢查整改建議加強組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，并附于本手冊第十五項科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

21、知識培訓(xùn)記錄欄中。十一、檢驗科質(zhì)量與安全管理監(jiān)測指標(biāo)序號內(nèi)容1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月全年標(biāo)準(zhǔn)值1萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率2萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間3患者投訴次數(shù)4患者滿意度5血、尿、便常規(guī)檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間6生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間7細(xì)菌學(xué)等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間8細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率9臨床化學(xué)室間質(zhì)評回報全年平均成績10臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項CV值，在允許誤差范圍內(nèi)11血液體液室的室間質(zhì)評全年平均成績12免疫室間質(zhì)評全年平均成績13常規(guī)報告書寫合格率14常規(guī)檢查報告及時率標(biāo)本總數(shù)15.生化標(biāo)本總數(shù)標(biāo)

22、本總數(shù)16.免疫標(biāo)本總數(shù)17.臨檢標(biāo)本總數(shù)18.微生物標(biāo)本總數(shù)19.生化需抗凝標(biāo)本總數(shù)20.免疫需抗凝標(biāo)本總數(shù)21.臨檢需抗凝標(biāo)本總數(shù)22.微生物需抗凝標(biāo)本總數(shù)標(biāo)本類型錯誤率23.生化標(biāo)本類型錯誤的標(biāo)本數(shù)24.免疫標(biāo)本類型錯誤的標(biāo)本數(shù)25.臨檢標(biāo)本類型錯誤的標(biāo)本數(shù)26.微生物標(biāo)本類型錯誤的標(biāo)本數(shù)27.標(biāo)本類型錯誤率標(biāo)本容器錯誤率28.生化容器錯誤的標(biāo)本數(shù)29.免疫容器錯誤的標(biāo)本數(shù)30.臨檢容器錯誤的標(biāo)本數(shù)31.微生物容器錯誤的標(biāo)本數(shù)32.標(biāo)本容器錯誤率標(biāo)本采集量錯誤率33.生化采集量錯誤的標(biāo)本數(shù)34.免疫采集量錯誤的標(biāo)本數(shù)35.臨檢采集量錯誤的標(biāo)本數(shù)36.微生物采集量錯誤的標(biāo)本數(shù)37.標(biāo)本采集

23、量錯誤率抗凝標(biāo)本凝集率38.生化抗凝標(biāo)本凝集數(shù)39.免疫抗凝標(biāo)本凝集數(shù)40.臨檢抗凝標(biāo)本凝集數(shù)41.微生物抗凝標(biāo)本凝集數(shù)42.抗凝標(biāo)本凝集率檢驗報告不正確率43.生化檢驗報告總數(shù)44.免疫檢驗報告總數(shù)45.臨檢檢驗報告總數(shù)46.微生物檢驗報告總數(shù)47.生化不正確檢驗報告數(shù)48.免疫不正確檢驗報告數(shù)49.臨檢不正確檢驗報告數(shù)檢驗報告不正確率50.微生物不正確檢驗報告數(shù)51.檢驗報告不正確率危急值通報率52.生化危急值總數(shù)53.免疫危急值總數(shù)54.臨檢危急值總數(shù)55.微生物危急值總數(shù)56.生化危急值通報數(shù)57.免疫危急值通報數(shù)58.臨檢危急值通報數(shù)59.微生物危急值通報數(shù)60.危急值通報率內(nèi)容危急

24、值通報及時率61.生化危急值通報符合醫(yī)院規(guī)定時間數(shù)62.免疫危急值通報符合醫(yī)院規(guī)定時間數(shù)63.臨檢危急值通報符合醫(yī)院規(guī)定時間數(shù)64.微生物危急值通報符合醫(yī)院規(guī)定時間數(shù)65.危急值通報及時率血培養(yǎng)污染率66.血培養(yǎng)總瓶數(shù)67.血培養(yǎng)污染瓶數(shù)68.血培養(yǎng)污染率室內(nèi)質(zhì)控項目開展率69.開展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗項目數(shù)70.同期檢驗項目總數(shù)71.室內(nèi)質(zhì)控項目開展率72.檢驗前標(biāo)本周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)73.室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率74.室間質(zhì)評項目參加率75.室間質(zhì)評項目不合格率76.實驗室間比對率（用于室間質(zhì)評計劃檢驗項目）77.檢驗報告不正確率78.危急值通報及時率十二、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄1月

25、份科室質(zhì)量與安全管理小組檢查記錄表P D A C計劃階段：（參照科室本月檢查計劃安排；同時對上月存在問題跟蹤檢查）執(zhí)行階段：按照計劃，組織實施。組織者：檢查人員：檢查時間：檢查標(biāo)準(zhǔn)：參照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)?？偨Y(jié)處理階段：對存在問題分析原因，總結(jié)經(jīng)驗，制定整改措施，未解決的問題納入下個月PDCA循環(huán)。質(zhì)管醫(yī)師簽名：檢查階段：檢查情況及存在問題。記錄日期：科主任確認(rèn)：主管部門確認(rèn)：2月份科室質(zhì)量與安全管理小組檢查記錄表P D A C計劃階段：（參照科室本月檢查計劃安排；同時對上月存在問題跟蹤檢查）執(zhí)行階段：按照計劃，組織實施。組織者：檢查人員：檢查時間：檢查標(biāo)準(zhǔn)：參照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全

26、管理考核標(biāo)準(zhǔn)?？偨Y(jié)處理階段：對存在問題分析原因，總結(jié)經(jīng)驗，制定整改措施，未解決的問題納入下個月PDCA循環(huán)。質(zhì)管醫(yī)師簽名：檢查階段：檢查計劃執(zhí)行情況及結(jié)果，并以預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行對比分析。記錄日期：科主任確認(rèn)：主管部門確認(rèn)：3月份科室質(zhì)量與安全管理小組檢查記錄表P D A C計劃階段：（參照科室本月檢查計劃安排；同時對上月存在問題跟蹤檢查）執(zhí)行階段：按照計劃，組織實施。組織者：檢查人員：檢查時間：檢查標(biāo)準(zhǔn)：參照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)?？偨Y(jié)處理階段：對存在問題分析原因，總結(jié)經(jīng)驗，制定整改措施，未解決的問題納入下個月PDCA循環(huán)。質(zhì)管醫(yī)師簽名：檢查階段：檢查計劃執(zhí)行情況及結(jié)果，并以預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行對

27、比分析。記錄日期：科主任確認(rèn)：主管部門確認(rèn)： 4月份科室質(zhì)量與安全管理小組檢查記錄表P D A C計劃階段：（參照科室本月檢查計劃安排；同時對上月存在問題跟蹤檢查）執(zhí)行階段：按照計劃，組織實施。組織者：檢查人員：檢查時間：檢查標(biāo)準(zhǔn)：參照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)?？偨Y(jié)處理階段：對存在問題分析原因，總結(jié)經(jīng)驗，制定整改措施，未解決的問題納入下個月PDCA循環(huán)。質(zhì)管醫(yī)師簽名：檢查階段：檢查計劃執(zhí)行情況及結(jié)果，并以預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行對比分析。記錄日期：科主任確認(rèn)：主管部門確認(rèn)： 5月份科室質(zhì)量與安全管理小組檢查記錄表P D A C計劃階段：（參照科室本月檢查計劃安排；同時對上月存在問題跟蹤檢查）執(zhí)行階段

28、：按照計劃，組織實施。組織者：檢查人員：檢查時間：檢查標(biāo)準(zhǔn)：參照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)。總結(jié)處理階段：對存在問題分析原因，總結(jié)經(jīng)驗，制定整改措施，未解決的問題納入下個月PDCA循環(huán)。質(zhì)管醫(yī)師簽名：檢查階段：檢查計劃執(zhí)行情況及結(jié)果，并以預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行對比分析。記錄日期：科主任確認(rèn)：主管部門確認(rèn)：6月份科室質(zhì)量與安全管理小組檢查記錄表P D A C計劃階段：（參照科室本月檢查計劃安排；同時對上月存在問題跟蹤檢查）執(zhí)行階段：按照計劃，組織實施。組織者：檢查人員：檢查時間：檢查標(biāo)準(zhǔn)：參照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)?？偨Y(jié)處理階段：對存在問題分析原因，總結(jié)經(jīng)驗，制定整改措施，未解決的問題納入下個

29、月PDCA循環(huán)。質(zhì)管醫(yī)師簽名：檢查階段：檢查計劃執(zhí)行情況及結(jié)果，并以預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行對比分析。記錄日期：科主任確認(rèn)：主管部門確認(rèn)：7月份科室質(zhì)量與安全管理小組檢查記錄表P D A C計劃階段：（參照科室本月檢查計劃安排；同時對上月存在問題跟蹤檢查）執(zhí)行階段：按照計劃，組織實施。組織者：檢查人員：檢查時間：檢查標(biāo)準(zhǔn)：參照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)。總結(jié)處理階段：對存在問題分析原因，總結(jié)經(jīng)驗，制定整改措施，未解決的問題納入下個月PDCA循環(huán)。質(zhì)管醫(yī)師簽名：檢查階段：檢查計劃執(zhí)行情況及結(jié)果，并以預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行對比分析。記錄日期：科主任確認(rèn)：主管部門確認(rèn)：8月科室質(zhì)量與安全管理小組檢查記錄表P D A

30、C計劃階段：（參照科室本月檢查計劃安排；同時對上月存在問題跟蹤檢查）執(zhí)行階段：按照計劃，組織實施。組織者：檢查人員：檢查時間：檢查標(biāo)準(zhǔn)：參照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)?？偨Y(jié)處理階段：對存在問題分析原因，總結(jié)經(jīng)驗，制定整改措施，未解決的問題納入下個月PDCA循環(huán)。質(zhì)管醫(yī)師簽名：檢查階段：檢查計劃執(zhí)行情況及結(jié)果，并以預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行對比分析。記錄日期：科主任確認(rèn)：主管部門確認(rèn)：9月份科室質(zhì)量與安全管理小組檢查記錄表P D A C計劃階段：（參照科室本月檢查計劃安排；同時對上月存在問題跟蹤檢查）執(zhí)行階段：按照計劃，組織實施。組織者：檢查人員：檢查時間：檢查標(biāo)準(zhǔn)：參照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)?？?/p>

31、結(jié)處理階段：對存在問題分析原因，總結(jié)經(jīng)驗，制定整改措施，未解決的問題納入下個月PDCA循環(huán)。質(zhì)管醫(yī)師簽名：檢查階段：檢查計劃執(zhí)行情況及結(jié)果，并以預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行對比分析。記錄日期：科主任確認(rèn)：主管部門確認(rèn)： 10月份科室質(zhì)量與安全管理小組檢查記錄表P D A C計劃階段：（參照科室本月檢查計劃安排；同時對上月存在問題跟蹤檢查）執(zhí)行階段：按照計劃，組織實施。組織者：檢查人員：檢查時間：檢查標(biāo)準(zhǔn)：參照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)?？偨Y(jié)處理階段：對存在問題分析原因，總結(jié)經(jīng)驗，制定整改措施，未解決的問題納入下個月PDCA循環(huán)。質(zhì)管醫(yī)師簽名：檢查階段：檢查計劃執(zhí)行情況及結(jié)果，并以預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行對比分析。記錄

32、日期：科主任確認(rèn)：主管部門確認(rèn)： 11月份科室質(zhì)量與安全管理小組檢查記錄表P D A C計劃階段：（參照科室本月檢查計劃安排；同時對上月存在問題跟蹤檢查）執(zhí)行階段：按照計劃，組織實施。組織者：檢查人員：檢查時間：檢查標(biāo)準(zhǔn)：參照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)?？偨Y(jié)處理階段：對存在問題分析原因，總結(jié)經(jīng)驗，制定整改措施，未解決的問題納入下個月PDCA循環(huán)。質(zhì)管醫(yī)師簽名：檢查階段：檢查計劃執(zhí)行情況及結(jié)果，并以預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行對比分析。記錄日期：科主任確認(rèn)：主管部門確認(rèn)：12月份科室質(zhì)量與安全管理小組檢查記錄表P D A C計劃階段：（參照科室本月檢查計劃安排；同時對上月存在問題跟蹤檢查）執(zhí)行階段：按照計劃

33、，組織實施。組織者：檢查人員：檢查時間：檢查標(biāo)準(zhǔn)：參照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核標(biāo)準(zhǔn)?？偨Y(jié)處理階段：對存在問題分析原因，總結(jié)經(jīng)驗，制定整改措施，未解決的問題納入下個月PDCA循環(huán)。質(zhì)管醫(yī)師簽名：檢查階段：檢查計劃執(zhí)行情況及結(jié)果，并以預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行對比分析。記錄日期：科主任確認(rèn)：主管部門確認(rèn)：十三、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析1月份科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析表項目科室上個月質(zhì)控指標(biāo)中出現(xiàn)超標(biāo)或異動的指標(biāo)存在問題原因分析整改措施 日期：效果評價質(zhì)管醫(yī)師簽名： 日期：科主任確認(rèn)： 主管部門確認(rèn)：2月份科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析表項目科室上個月質(zhì)控指標(biāo)中出現(xiàn)超標(biāo)或異動的指標(biāo)存在問題原因分析整改

34、措施 日期：效果評價質(zhì)管醫(yī)師簽名： 日期：科主任確認(rèn)： 主管部門確認(rèn)：3月份科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析表項目科室上個月質(zhì)控指標(biāo)中出現(xiàn)超標(biāo)或異動的指標(biāo)存在問題原因分析整改措施 日期：效果評價質(zhì)管醫(yī)師簽名： 日期：科主任確認(rèn)： 主管部門確認(rèn)：4月份科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析表項目科室上個月質(zhì)控指標(biāo)中出現(xiàn)超標(biāo)或異動的指標(biāo)存在問題原因分析整改措施 日期：效果評價質(zhì)管醫(yī)師簽名： 日期：科主任確認(rèn)： 主管部門確認(rèn)：5月份科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析表項目科室上個月質(zhì)控指標(biāo)中出現(xiàn)超標(biāo)或異動的指標(biāo)存在問題原因分析整改措施 日期：效果評價質(zhì)管醫(yī)師簽名： 日期：科主任確認(rèn)： 主管部門確認(rèn)：6月份科室醫(yī)療

35、質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析表項目科室上個月質(zhì)控指標(biāo)中出現(xiàn)超標(biāo)或異動的指標(biāo)存在問題原因分析整改措施 日期：效果評價質(zhì)管醫(yī)師簽名： 日期：科主任確認(rèn)： 主管部門確認(rèn)：7月份科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析表項目科室上個月質(zhì)控指標(biāo)中出現(xiàn)超標(biāo)或異動的指標(biāo)存在問題原因分析整改措施 日期：效果評價質(zhì)管醫(yī)師簽名： 日期：科主任確認(rèn)： 主管部門確認(rèn)：8月份科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析表項目科室上個月質(zhì)控指標(biāo)中出現(xiàn)超標(biāo)或異動的指標(biāo)存在問題原因分析整改措施 日期：效果評價質(zhì)管醫(yī)師簽名： 日期：科主任確認(rèn)： 主管部門確認(rèn)：9月份科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析表項目科室上個月質(zhì)控指標(biāo)中出現(xiàn)超標(biāo)或異動的指標(biāo)存在問題原因分析

36、整改措施 日期：效果評價 質(zhì)管醫(yī)師簽名： 日期：科主任確認(rèn)： 主管部門確認(rèn)：10月份科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析表項目科室上個月質(zhì)控指標(biāo)中出現(xiàn)超標(biāo)或異動的指標(biāo)存在問題原因分析整改措施 日期：效果評價 質(zhì)管醫(yī)師簽名： 日期：科主任確認(rèn)： 主管部門確認(rèn)：11月份科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析表項目科室上個月質(zhì)控指標(biāo)中出現(xiàn)超標(biāo)或異動的指標(biāo)存在問題原因分析整改措施 日期：效果評價質(zhì)管醫(yī)師簽名： 日期：科主任確認(rèn)： 主管部門確認(rèn)：12月份科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)分析表項目科室上個月質(zhì)控指標(biāo)中出現(xiàn)超標(biāo)或異動的指標(biāo)存在問題原因分析整改措施 日期：效果評價質(zhì)管醫(yī)師簽名： 日期：科主任確認(rèn)： 主管部門確認(rèn)：

37、十七、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作會議記錄1月份科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作會議會議時間： 地點： 主持人：參加人員（簽名）：會議主題：（可復(fù)制黏貼）一、上月科室工作重點回顧，醫(yī)療質(zhì)量與安全考核指標(biāo)匯總二、上月科室自查/職能部門檢查/上級部門檢查情況通報三、質(zhì)控會重點討論內(nèi)容：（圍繞科室上月自查及相關(guān)職能部門/上級部門檢查存在問題、科室考核指標(biāo)異常值以及科室質(zhì)量與安全管理工作中的重點、難點問題、上月遺留問題等進(jìn)行討論，并提出整改意見） 四、總結(jié)與持續(xù)改進(jìn)（主持人最后總結(jié)并強調(diào)和安排下月質(zhì)控計劃和重點） 科主任確認(rèn)： 記錄者：2月份科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作會議會議時間： 地點： 主持人：參加人員（簽名）：會議主題：（可復(fù)制黏貼）一、上月科室工作重點回顧，醫(yī)療質(zhì)量與安全考核指標(biāo)匯總二、上月科室自查/職能部門檢查/上級部門檢查情況通報三、質(zhì)控會重點討論內(nèi)容：（圍繞科室上月自查及相關(guān)職能部門/上級部門檢查存在問題、科室考核指標(biāo)異常值以及科室質(zhì)量與安全管理工作中的重點、難點問題、上月遺留問題等進(jìn)行討論，并提出整改意見） 四、總結(jié)與持續(xù)改進(jìn)（主持人最后總結(jié)并強調(diào)和安排下月質(zhì)控計劃和重點）