第26章治療心力衰竭的藥物

1、心力衰竭心力衰竭概述概述n心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的一種心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況是指心肌收縮力下降使心排血綜合征，絕大多數(shù)情況是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌流不足，量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌流不足，同時出現(xiàn)體循環(huán)同時出現(xiàn)體循環(huán)/ /肺循環(huán)淤血表現(xiàn)肺循環(huán)淤血表現(xiàn)n心力衰竭時通常伴有體循環(huán)心力衰竭時通常伴有體循環(huán)/ /肺循環(huán)被動性充血，肺循環(huán)被動性充血，又稱充血性心力衰竭（又稱充血性心力衰竭（CHFCHF），簡稱心衰），簡稱心衰CHFCHF的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 肌肉缺血，倦怠，乏力，體力下降肌肉缺血

2、，倦怠，乏力，體力下降胃腸道缺血，食欲下降胃腸道缺血，食欲下降腎缺血：尿少腎缺血：尿少神經(jīng)系統(tǒng)缺血：神經(jīng)系統(tǒng)缺血： 遲鈍，意識障礙，死亡。遲鈍，意識障礙，死亡。靜脈淤血：靜脈淤血： 左心衰竭左心衰竭致肺循環(huán)淤血。致肺循環(huán)淤血。 右心衰竭右心衰竭致體循環(huán)淤血致體循環(huán)淤血CHFCHF的病理生理學的病理生理學n心肌功能和結(jié)構(gòu)的變化n神經(jīng)內(nèi)分泌的變化n腎上腺素受體信號轉(zhuǎn)導途徑的改變第二節(jié)第二節(jié) 腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素 - -醛固酮系統(tǒng)抑制藥醛固酮系統(tǒng)抑制藥nACEIACEI和血管緊張素和血管緊張素二、血管緊張素二、血管緊張素受體（受體（AT1-RAT1-R）拮抗藥）拮抗藥ACEIACEI和

3、和AT1RAT1R拮抗藥治療拮抗藥治療CHFCHF的優(yōu)點：的優(yōu)點：n 不僅能夠緩解心衰癥狀、提高生活質(zhì)量，不僅能夠緩解心衰癥狀、提高生活質(zhì)量，而且顯著降低心衰患者的死亡率、改善預后而且顯著降低心衰患者的死亡率、改善預后ACEIACEI能防止和逆轉(zhuǎn)心室的重構(gòu)，提高心臟和能防止和逆轉(zhuǎn)心室的重構(gòu)，提高心臟和血管的順應性血管的順應性三、抗醛固酮藥三、抗醛固酮藥CHF醛固酮水鈉潴留水鈉潴留血容量血容量靜脈淤血靜脈淤血促生長、合成促生長、合成心血管重構(gòu)心血管重構(gòu)阻止心肌阻止心肌攝取攝取NENE游離游離NENE誘發(fā)誘發(fā)A A痙攣痙攣和心率失常和心率失常加速心加速心衰惡化衰惡化n醛固酮參與CHF的病生機制藥理

4、作用藥理作用n對輕度CHF，單用噻嗪類利尿藥n對中、重度CHF，可用呋塞米/噻嗪類與 留鉀利尿藥合用n對嚴重CHF、慢性CHF急性發(fā)作或急性肺水腫，靜脈注射呋塞米n保鉀利尿藥作用弱，多與其它利尿藥合用利尿藥的選擇利尿藥的選擇ABCD3121714OOOOCH3HOHCH3OHHHHHCH3OHOH內(nèi)酯環(huán)內(nèi)酯環(huán)甾核甾核苷元部分苷元部分糖部分糖部分各種強心苷從胃腸道吸各種強心苷從胃腸道吸收的程度有顯著的差異收的程度有顯著的差異。毒毛花苷。毒毛花苷K由腸道吸由腸道吸收甚少，故不宜口服。收甚少，故不宜口服。地高辛的生物利用度個地高辛的生物利用度個體差異大體差異大強心苷與血漿蛋白結(jié)合強心苷與血漿蛋白結(jié)合

5、的程度不同。地高辛對的程度不同。地高辛對心肌有高度親和性，分心肌有高度親和性，分布于左心室和傳導系統(tǒng)布于左心室和傳導系統(tǒng)的濃度較高。此藥易通的濃度較高。此藥易通過胎盤，胎兒的血藥濃過胎盤，胎兒的血藥濃度幾乎與母體相等。強度幾乎與母體相等。強心苷也可分布到乳汁中心苷也可分布到乳汁中 洋地黃毒苷洋地黃毒苷主要在肝中被主要在肝中被代謝而失去活性，肝藥酶誘代謝而失去活性，肝藥酶誘導劑可因促進洋地黃毒苷的導劑可因促進洋地黃毒苷的代謝而降低其血藥濃度。代謝而降低其血藥濃度。 地高辛地高辛在體內(nèi)代謝較少，可在體內(nèi)代謝較少，可與葡萄糖醛酸結(jié)合而失效。與葡萄糖醛酸結(jié)合而失效。 毒毛花苷毒毛花苷K和毛花苷丙和毛花

6、苷丙在在體內(nèi)代謝的最少體內(nèi)代謝的最少 洋地黃毒苷洋地黃毒苷主要以代謝產(chǎn)物的形主要以代謝產(chǎn)物的形式經(jīng)腎臟排出體外，原形排出少。式經(jīng)腎臟排出體外，原形排出少。地高辛地高辛主要經(jīng)腎小球濾過和腎小管主要經(jīng)腎小球濾過和腎小管分泌，約分泌，約60%90%以原形從尿液以原形從尿液中排出。中排出。 毒毛花苷毒毛花苷K和毛花苷丙和毛花苷丙幾乎全部幾乎全部以原形經(jīng)腎排出。以原形經(jīng)腎排出。從心動周期中左心室壓力與容積的關(guān)系看：衰竭心的壓力容積環(huán)明顯右移，說明其收縮末和舒張末容積都增大，等容收縮時壓力發(fā)展較慢，搏出量減少。給予強心苷后則見給予強心苷后則見壓力積環(huán)左移，壓力積環(huán)左移，舒張期壓力與容積都舒張期壓力與容積都

7、下降，搏出量增加。下降，搏出量增加。ATPNaCa2NaNaNaKKCa2Ca2Ca2內(nèi)Ca2釋放Free Ca2+心肌收縮對血管的作用對血管的作用u直接收縮血管平滑肌，使外周阻力上升u但CHF患者用藥后，因交感神經(jīng)活性降低的作用超過直接收縮血管的效應，因此血管阻力下降、心排血量及組織灌流增加、動脈壓不變或略升。 對有機械性阻塞和有能量代謝障礙的心對有機械性阻塞和有能量代謝障礙的心功能不全療效差；功能不全療效差； 對肺源性心臟病、活動性心肌炎（如對肺源性心臟病、活動性心肌炎（如風濕活動期）或嚴重心肌損傷，療效也較風濕活動期）或嚴重心肌損傷，療效也較差，且容易發(fā)生中毒。差，且容易發(fā)生中毒。 出現(xiàn)

8、較早，有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉。 應注意與本身病癥狀相區(qū)別。常用擴血管藥常用擴血管藥：硝酸酯類，硝酸酯類，第七節(jié)、非苷類正性肌力藥第七節(jié)、非苷類正性肌力藥n一、兒茶酚胺類特點特點： 通過興奮心臟的通過興奮心臟的1和和2受體以及血管平受體以及血管平滑肌上的滑肌上的2和和DA受體，分別產(chǎn)生正性肌力受體，分別產(chǎn)生正性肌力和血管擴張作用。和血管擴張作用。常用制劑常用制劑： 多巴胺（多巴胺（DA）、多巴酚丁胺）、多巴酚丁胺（dobutamine），以及新的選擇性），以及新的選擇性DA1受受體激動藥如異布帕明（體激動藥如異布帕明（ibopamine）等。）等。代表藥：代表藥：氨力農(nóng)（氨力農(nóng)（amrinone） 米力農(nóng)（米力農(nóng)（milrino