機械通氣的基本模式

1、機械通氣的基本模式機械通氣的基本模式蚌醫(yī)一附院蚌醫(yī)一附院ICUICU 汪華學汪華學分類分類按送氣的方式分類：按送氣的方式分類：l 定容型通氣（容量預設型）定容型通氣（容量預設型）l 定壓型通氣（壓力預設型）定壓型通氣（壓力預設型） 按照通氣支持的程度分類：按照通氣支持的程度分類：按照通氣支持的程度分類：按照通氣支持的程度分類：按照通氣支持的程度分類：按照通氣支持的程度分類：l l l 控制通氣控制通氣控制通氣控制通氣控制通氣控制通氣l l l 輔助通氣輔助通氣輔助通氣輔助通氣輔助通氣輔助通氣定容型通氣定容型通氣l概念：概念： 呼吸機以預設通氣容量來管理通氣呼吸機以預設通氣容量來管理通氣即呼吸機

2、送氣達預設容量后停止送氣，即呼吸機送氣達預設容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣 吸氣峰流速可以保持恒定，根據(jù)需吸氣峰流速可以保持恒定，根據(jù)需要可以選擇流速波形，包括方波、減速要可以選擇流速波形，包括方波、減速波、正弦波；吸氣時間取決于流速波形波、正弦波；吸氣時間取決于流速波形和潮氣量，以及是否設定吸氣平臺時間和潮氣量，以及是否設定吸氣平臺時間lVPV優(yōu)點：優(yōu)點： 不受氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應性的影不受氣道阻力和呼吸系統(tǒng)順應性的影響，能保證響，能保證VT恒定，從而保障恒定，從而保障MV lVPV缺點：缺點： 流速波型為恒流波形，即方波時，不流速波型為恒

3、流波形，即方波時，不能適應患者吸氣需要，尤其存在自主呼吸能適應患者吸氣需要，尤其存在自主呼吸的患者，發(fā)生人機不協(xié)調，增加鎮(zhèn)靜劑和的患者，發(fā)生人機不協(xié)調，增加鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要，并消耗很高的吸氣功，誘肌松劑的需要，并消耗很高的吸氣功，誘發(fā)呼吸機疲勞和呼吸困難發(fā)呼吸機疲勞和呼吸困難 當肺順應性較差或氣道阻力增加時，當肺順應性較差或氣道阻力增加時，使氣道壓過高使氣道壓過高l常見模式：常見模式： VCV VAV V-ACV VC-IMV VC-SIMV 統(tǒng)稱為容量預設型通氣統(tǒng)稱為容量預設型通氣 （volume preset ventilation, VPV）定壓性通氣定壓性通氣l概念：概念： 呼吸機

4、以預設氣道壓力來管理通氣，呼吸機以預設氣道壓力來管理通氣，即呼吸機送氣達預設壓力且吸氣相維持該即呼吸機送氣達預設壓力且吸氣相維持該壓力水平壓力水平 吸氣流速可變，大小主要取決于設定吸氣流速可變，大小主要取決于設定的壓力、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)的順應性；的壓力、氣道阻力和呼吸系統(tǒng)的順應性；吸氣時間可在呼吸機上設定吸氣時間可在呼吸機上設定lPPV優(yōu)點：優(yōu)點： 氣道壓力一般不會超過預置水平，以氣道壓力一般不會超過預置水平，以限制肺泡壓過高和預防限制肺泡壓過高和預防VILI 吸氣流速多為減速波，肺泡在吸氣早吸氣流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈利于肺內氣體交換?；颊咝枨笤銎诩闯溆诜蝺葰怏w交換?；颊咝?/p>

5、求增加時，呼吸機會增加輸送氣體的流速和潮加時，呼吸機會增加輸送氣體的流速和潮氣量，改善患者與呼吸機的同步性氣量，改善患者與呼吸機的同步性lPPV缺點：缺點： VT是由氣道壓力與是由氣道壓力與PEEP之差及吸氣之差及吸氣時間決定，并受呼吸系統(tǒng)順應性和氣道阻時間決定，并受呼吸系統(tǒng)順應性和氣道阻力的影響。力的影響。設置不合理，可以發(fā)生通氣不設置不合理，可以發(fā)生通氣不足或過度通氣足或過度通氣 l常見模式：常見模式： PCV PAV P-ACV PC-IMV PC-SIMV PSV CPAP 統(tǒng)稱為壓力預設型通氣統(tǒng)稱為壓力預設型通氣 (pressure preset ventilation, PPV)分

6、類分類 按送氣的方式分類：按送氣的方式分類：按送氣的方式分類：按送氣的方式分類：按送氣的方式分類：按送氣的方式分類：l l l 定容型通氣（容量預設型）定容型通氣（容量預設型）定容型通氣（容量預設型）定容型通氣（容量預設型）定容型通氣（容量預設型）定容型通氣（容量預設型）l l l 定壓型通氣（壓力預設型）定壓型通氣（壓力預設型）定壓型通氣（壓力預設型）定壓型通氣（壓力預設型）定壓型通氣（壓力預設型）定壓型通氣（壓力預設型）按照通氣支持的程度分類：按照通氣支持的程度分類：l 控制通氣控制通氣l 輔助通氣輔助通氣控制通氣控制通氣 l概念：概念： controlled ventilation，CV

7、 呼吸機完全代替患者自主呼吸?；颊吆粑鼨C完全代替患者自主呼吸。患者的呼吸方式（的呼吸方式（RR、VT 、I/E、吸氣流速）、吸氣流速）完全由呼吸機來控制，由呼吸機提供全部完全由呼吸機來控制，由呼吸機提供全部呼吸功呼吸功 嚴格說來，實行嚴格說來，實行CV時，患者的呼吸用時，患者的呼吸用力是被有效抑制的力是被有效抑制的 lCV適應證適應證 適用于嚴重呼吸抑制或伴呼吸暫停的適用于嚴重呼吸抑制或伴呼吸暫停的患者患者, 如麻醉、如麻醉、CNS功能障礙、功能障礙、N-M疾病疾病藥物過量等情況藥物過量等情況 在在CV 時可對患者呼吸力學進行監(jiān)測時可對患者呼吸力學進行監(jiān)測, 如靜態(tài)肺順應性、如靜態(tài)肺順應性、P

8、EEPi、呼吸阻力、肺、呼吸阻力、肺機械參數(shù)機械參數(shù) 、潮氣末、潮氣末CO2濃度濃度 lCV缺點缺點 自主呼吸恢復后，易發(fā)生人機對抗自主呼吸恢復后，易發(fā)生人機對抗 設置不當設置不當,可造成過度通氣或通氣不足可造成過度通氣或通氣不足 應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑將導致呼吸肌萎應用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑將導致呼吸肌萎縮或呼吸機依賴縮或呼吸機依賴l常見模式：常見模式：VCV、PCV 輔助通氣輔助通氣l概念：概念： assisted ventilation，AV 依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機吸氣依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機吸氣活瓣實現(xiàn)通氣，當存在自主呼吸時，根據(jù)活瓣實現(xiàn)通氣，當存在自主呼吸時，根據(jù)氣道內壓力降低氣道內壓

9、力降低(壓力觸發(fā)壓力觸發(fā))或氣流變化或氣流變化(流流速觸發(fā)速觸發(fā))觸發(fā)呼吸機送氣，按預設的觸發(fā)呼吸機送氣，按預設的VT（定容）或（定容）或IPAP（定壓）輸送氣體，呼（定壓）輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸機共同完成吸功由患者和呼吸機共同完成lAV適應征：適應征：呼吸中樞驅動正?；颊吆粑袠序寗诱；颊遧AV優(yōu)點：優(yōu)點：可減少或避免用鎮(zhèn)靜劑，保留自可減少或避免用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸以減輕呼吸肌萎縮，改善機械通氣主呼吸以減輕呼吸肌萎縮，改善機械通氣對血流動力學的影響，有利于撤機過程對血流動力學的影響，有利于撤機過程l常見模式：常見模式：VAV、PAV常用模式常用模式l輔助控制通氣輔助控制通氣l同步間

10、歇指令通氣同步間歇指令通氣l壓力支持通氣壓力支持通氣l持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓l雙水平氣道正壓雙水平氣道正壓l成比例輔助通氣成比例輔助通氣l高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣輔助控制通氣輔助控制通氣 Assist-Control Ventilation，ACV lACV概念：概念： 是是AV和和CV的結合，當患者自主呼吸的結合，當患者自主呼吸頻率低于頻率低于 或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機送氣時呼吸機即以預置的機送氣時呼吸機即以預置的VT及及 進行正進行正壓通氣，即壓通氣，即CV；當患者的吸氣能觸發(fā)呼；當患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機時，以高于吸機時，以高于 進行通氣，即進行通氣，即AV

11、lACV分類及參數(shù)設置：分類及參數(shù)設置： V-ACV：觸發(fā)敏感度、：觸發(fā)敏感度、 VT、通氣頻率通氣頻率 吸氣流速吸氣流速/流速波形流速波形 P-ACV：觸發(fā)敏感度、：觸發(fā)敏感度、 壓力水平壓力水平 吸氣時間、通氣頻率吸氣時間、通氣頻率lACV臨床特點：臨床特點： 通過設定通過設定 及及VT（或壓力），提供通（或壓力），提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到休息；氣支持，使患者的呼吸肌得到休息；CV確確保最低保最低MV。 隨病情好轉，逐步降低設置條件，隨病情好轉，逐步降低設置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機和患允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機和患者共同完成，呼吸機可與自主呼吸同步者共同完成，呼

12、吸機可與自主呼吸同步同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣Synchronous Intermittent Mandatory Ventilation， SIMV lSIMV概念概念: 是自主呼吸與是自主呼吸與CV相結合的呼吸模式相結合的呼吸模式,在觸發(fā)窗內，患者可觸發(fā)與自主呼吸同步在觸發(fā)窗內，患者可觸發(fā)與自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預設容量（預設容量（V-SIMV）或預設壓力（）或預設壓力（P-SIMV）的形式送氣）的形式送氣lSIMV參數(shù)設置：參數(shù)設置： VT、流速、流

13、速/吸氣時間、吸氣時間、 和觸發(fā)敏感度當壓力和觸發(fā)敏感度當壓力控制時需設置壓力水平控制時需設置壓力水平lSIMV臨床特點：臨床特點： 優(yōu)點：優(yōu)點：通過設定通過設定 和和VT確保最低確保最低MVMV 能與患者自主呼吸同步，減少能與患者自主呼吸同步，減少 人機對抗，減低對血流動力學的影響人機對抗，減低對血流動力學的影響 通過調整預設通過調整預設 改變呼吸支持水平改變呼吸支持水平 即從完全支持到部分支持，減輕呼吸機即從完全支持到部分支持，減輕呼吸機 萎縮萎縮 用于長期帶機患者的撤機用于長期帶機患者的撤機 缺點：缺點： 參數(shù)設置（如流速及參數(shù)設置（如流速及VT）不當可增）不當可增 加呼吸功加呼吸功,

14、,導致呼吸肌疲勞或過度通氣導致呼吸肌疲勞或過度通氣l容量通氣方式臨床應用容量通氣方式臨床應用: 容量方式保證了容量方式保證了VT，適當流速設定，適當流速設定影響影響VT及氣道壓的變化，其觸發(fā)方式可為及氣道壓的變化，其觸發(fā)方式可為流速觸發(fā)或壓力觸發(fā)流速觸發(fā)或壓力觸發(fā) 近年研究表明：流速觸發(fā)比壓力觸近年研究表明：流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)可明顯減輕呼吸功發(fā)可明顯減輕呼吸功 呼吸機送氣流速波形依據(jù)肺病變不呼吸機送氣流速波形依據(jù)肺病變不同（即阻力，順應性）可采用恒流或減速同（即阻力，順應性）可采用恒流或減速波方式送氣，以利于肺內氣體分布，改善波方式送氣，以利于肺內氣體分布，改善氧合氧合 將壓力限制或容量限制整

15、合到模式將壓力限制或容量限制整合到模式中去，明顯減輕氣壓傷和容積傷的危險中去，明顯減輕氣壓傷和容積傷的危險 與自主呼吸結合的方式有利于循序與自主呼吸結合的方式有利于循序漸進增大自主呼吸，可與漸進增大自主呼吸，可與PSV合用，使患合用，使患者過渡到自主呼吸，做為撤機方式之一者過渡到自主呼吸，做為撤機方式之一 在在ARDS患者應用時，患者應用時，PEEP設定應設定應注意調整注意調整VT以避免超過平臺壓加重肺損傷以避免超過平臺壓加重肺損傷壓力支持通氣壓力支持通氣 Pressure Support Ventilation，PSVlPSV 概念概念: 屬部分通氣模式，是由患者觸發(fā)、壓屬部分通氣模式，是由

16、患者觸發(fā)、壓力目標、流量切換的一種機械通氣模式，力目標、流量切換的一種機械通氣模式，即患者觸發(fā)通氣、呼吸頻率、即患者觸發(fā)通氣、呼吸頻率、VT及及I/E，當，當氣道壓力達預設的壓力支持（氣道壓力達預設的壓力支持（PS）水平且）水平且吸氣流速降低至某一閾值水平以下時，由吸氣流速降低至某一閾值水平以下時，由吸氣切換到呼氣吸氣切換到呼氣lPSV參數(shù)設置：參數(shù)設置： 壓力、觸發(fā)敏感度、有些呼吸機有壓壓力、觸發(fā)敏感度、有些呼吸機有壓力上升速度和呼氣靈敏度（力上升速度和呼氣靈敏度（ESENS）lPSV臨床特點：臨床特點： 適應證：有完整呼吸驅動能力患者適應證：有完整呼吸驅動能力患者 優(yōu)點：優(yōu)點： 設定水平適

17、當時，則少有人機對抗減設定水平適當時，則少有人機對抗減 輕呼吸功輕呼吸功 為自主呼吸模式，支持適當可減輕呼為自主呼吸模式，支持適當可減輕呼 吸機廢用性萎縮吸機廢用性萎縮 對血流動力學影響小，包括心臟外科對血流動力學影響小，包括心臟外科 術后術后 研究認為研究認為58cmH20的的PS可克服氣管可克服氣管 導管和呼吸機回路的阻力，故導管和呼吸機回路的阻力，故PSV可可 用于呼吸機的撤離用于呼吸機的撤離缺點：缺點： 當出現(xiàn)淺快呼吸時，應調整當出現(xiàn)淺快呼吸時，應調整PS水平水平 以善人機不同步以善人機不同步 管路有大量氣體泄漏時，可引起持管路有大量氣體泄漏時，可引起持 續(xù)吸氣壓力輔助，不能切換到呼氣

18、相續(xù)吸氣壓力輔助，不能切換到呼氣相 對呼吸驅動功能障礙的患者也可導對呼吸驅動功能障礙的患者也可導 致致MV的變化，甚至呼吸暫停而窒息的變化，甚至呼吸暫停而窒息持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓 Continueous Positive Airway Pressure，CPAPlCPAP概念：概念： 是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期內（吸氣及呼氣期間）氣道壓力保持正壓，內（吸氣及呼氣期間）氣道壓力保持正壓，患者完成全部呼吸功，是在自主呼吸條件患者完成全部呼吸功，是在自主呼吸條件下的特殊技術下的特殊技術l參數(shù)設置：參數(shù)設置： 僅需設定僅需設定CPAP水平水平lCPAP臨床特點

19、：臨床特點： 適應證：用于通氣功能正常的患者適應證：用于通氣功能正常的患者 優(yōu)點：優(yōu)點： 具有具有PEEP的各種優(yōu)點和作用，增加肺的各種優(yōu)點和作用，增加肺泡內壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣泡內壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡萎陷，改善肺順應性，降低呼吸道和肺泡萎陷，改善肺順應性，降低呼吸功，對抗功，對抗PEEPi缺點：缺點： 應根據(jù)應根據(jù)PEEPi和血流動力學的變化設定和血流動力學的變化設定CPAP，CPAP過高可增加氣道壓，減少回過高可增加氣道壓，減少回心血量，對心功能不全患者的血流動力學產心血量，對心功能不全患者的血流動力學產生不利影響。生不利影響。但在但在CPAP時，由于自主呼

20、時，由于自主呼吸使胸內壓較相同吸使胸內壓較相同PEEP時略低時略低雙水平氣道正壓雙水平氣道正壓 Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAPlBiPAP概念：概念： 指給予兩種不同水平的氣道正壓，為指給予兩種不同水平的氣道正壓，為Phigh和和Plow之間定時切換，且其高壓時之間定時切換，且其高壓時間（間（Tinsp）、低壓時間、）、低壓時間、 Phigh、Plow各自可調，從各自可調，從Phigh轉換至轉換至Plow時，增加時，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。該模式允許患呼出氣量，改善肺泡通氣。該模式允許患者在兩種水平上呼吸，可與者在兩種水平上呼吸，可與PSV合

21、用以減合用以減輕患者呼吸功輕患者呼吸功l參數(shù)設置：參數(shù)設置： Phigh、Plow即即PEEP、 Tinsp、 呼吸呼吸頻率、觸發(fā)敏感度頻率、觸發(fā)敏感度l臨床特點：優(yōu)點臨床特點：優(yōu)點 BiPAP通氣時氣道壓力周期性地在通氣時氣道壓力周期性地在Phigh 水平和水平和Plow水平之間轉換，每個壓力水水平之間轉換，每個壓力水 平壓力時間均可獨立調節(jié)，可轉化為反比平壓力時間均可獨立調節(jié)，可轉化為反比 BiPAP或氣道壓力釋放通氣（或氣道壓力釋放通氣（APRV） BiPAP通氣時患者自主呼吸較少受干擾通氣時患者自主呼吸較少受干擾 當當Tinsp持續(xù)較長時，增加氣道平均氣道持續(xù)較長時，增加氣道平均氣道

22、壓力可明顯改善氧合壓力可明顯改善氧合 BiPAP通氣時可由通氣時可由CV向自主呼吸過渡，向自主呼吸過渡， 不用變更通氣模式直至呼吸機撤離不用變更通氣模式直至呼吸機撤離 BiPAP模式具有壓力控制模式的特點，但模式具有壓力控制模式的特點，但 在在Phigh水平又允許自主呼吸水平又允許自主呼吸 BiPAP與與PSV合用時，患者容易從控制呼合用時，患者容易從控制呼 吸向自主呼吸過渡，因此該模式既適用于吸向自主呼吸過渡，因此該模式既適用于 氧合障礙型呼衰氧合障礙型呼衰,又適合于通氣障礙型呼衰又適合于通氣障礙型呼衰成比例輔助通氣成比例輔助通氣 Proportional Assist Ventilatio

23、nProportional Assist Ventilation，PAVPAVlPAV概念：概念： 是一種部分通氣支持方法，呼吸機送是一種部分通氣支持方法，呼吸機送氣與患者呼吸用力成比例，氣與患者呼吸用力成比例，PAV目標是讓目標是讓患者舒適地獲得由自身任意支配的呼吸形患者舒適地獲得由自身任意支配的呼吸形式和通氣水平式和通氣水平lPAV參數(shù)設置：參數(shù)設置： 流速輔助流速輔助(FA)，容量輔助，容量輔助(VA)，CPAPlPAV臨床特點：臨床特點： PAV模式下呼吸機提供的補償是針對彈模式下呼吸機提供的補償是針對彈 性負荷和阻力負荷，該模式的調節(jié)更能適性負荷和阻力負荷，該模式的調節(jié)更能適 合患者

24、自主呼吸的需求，該通氣方式下的合患者自主呼吸的需求，該通氣方式下的 流速流速-時間波形為接近生理狀態(tài)下的正弦波時間波形為接近生理狀態(tài)下的正弦波 與其它通氣模式比較，相同通氣參數(shù)氣道與其它通氣模式比較，相同通氣參數(shù)氣道 峰壓較低，對血流動力學影響較小峰壓較低，對血流動力學影響較小在在PAV模式下，當患者吸氣努力較小時，模式下，當患者吸氣努力較小時，PS水平也較低，當吸氣努力較大時，水平也較低，當吸氣努力較大時，PS水水平也較高，通過調節(jié)平也較高，通過調節(jié)FA、VA循序漸進地增循序漸進地增大自主呼吸，鍛煉呼吸肌以適應通氣需要，大自主呼吸，鍛煉呼吸肌以適應通氣需要，避免患者的呼吸機依賴?？勺鳛槔щy撤

25、機避免患者的呼吸機依賴。可作為困難撤機患者的撤機方式患者的撤機方式通過通過CPAP克服克服PEEPi可使吸氣功耗減低可使吸氣功耗減低 高頻振蕩通氣高頻振蕩通氣 High Frequency Oscillation Ventilation，HFOVlHFOV概念：概念： 是目前所有高頻通氣中頻率最高的一是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種，可達種，可達1517Hz。由于頻率高，每次。由于頻率高，每次VT接近或小于解剖死腔，其主動的呼氣原理接近或小于解剖死腔，其主動的呼氣原理（即呼氣時系統(tǒng)呈負壓，將氣體抽吸出體（即呼氣時系統(tǒng)呈負壓，將氣體抽吸出體外）保證外）保證CO2的排出，側支氣流供應使氣體的排出，側支氣流供應使氣體充分濕化充分濕化lHFOV優(yōu)點：優(yōu)點： 提高肺容積、減少吸呼氣相壓差、降提高肺容積、減少吸呼氣相壓差、降低肺泡壓（僅為常規(guī)正壓通氣的低肺泡壓（僅為常規(guī)正壓通氣的1/151/5）、避免高濃度吸氧以改善氧合及減）、避免高濃度吸氧以改善氧