腹腔鏡下全子宮切除術(shù)..教學(xué)內(nèi)容

1、腹腔鏡下全子宮切除術(shù).子宮及周圍結(jié)構(gòu)的解剖 子宮及周圍結(jié)構(gòu)的解剖見下圖（圖11.5.1.7.1-111.5.1.7.1-5）。適應(yīng)癥 腹腔鏡下子宮全切術(shù)適用于： 1.子宮肌瘤，子宮小于孕4個(gè)月。 2.子宮肌腺瘤、肌腺癥。 3.子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)。 4.子宮脫垂。禁忌癥 1.嚴(yán)重的心血管疾病、肺功能不全。 2.彌漫性腹膜炎。 3.臍疝、膈疝、腹壁疝、腹股溝疝或股疝。 4.凝血功能異常。 5.因有手術(shù)史，腹壁廣泛的瘢痕或腹腔內(nèi)廣泛的粘連。 6.過度肥胖。 輔助檢查婦科檢查：外陰：已婚已產(chǎn)式，外陰血染，無贅生物及新生物。陰道：暢，壁光，內(nèi)見中量暗紅色血液，前后壁無膨出。宮頸：肥大，直徑約4CM，光滑，

2、無贅生物。子宮：子宮后位，大小正常，活動(dòng)度好，無壓痛。附件：雙附件區(qū)未見明顯包塊，無壓痛。彩超：子宮大小約76*39*45MM，前壁肌肉內(nèi)似見大小約12*8MM低回聲結(jié)節(jié)，界清，余基層回聲欠均勻，內(nèi)膜線不清晰厚約6MM；雙側(cè)卵巢未見明顯異常聲像。子宮直腸窩探及深約8MM液性暗區(qū)。一般資料袁宗萍 女 52歲 已婚 于2017-02-10日入住我院婦產(chǎn)科 主訴：陰道流血11天 查體：T:36.5 P80次|分 R20次/分 BP120/80mmHg個(gè)人史：初潮年齡18歲，月經(jīng)周期30日，量多痛經(jīng)重，結(jié)婚年齡18歲，足月產(chǎn)2次，無流產(chǎn)史，末次妊娠1987年04月一般資料現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則，呈3

3、30天，量中等，伴血塊，無痛經(jīng)，2017年01月30出現(xiàn)陰道流血，開始量多伴血塊是以往月經(jīng)量3倍左右，逐漸陰道出血減少，淋漓不盡至今，偶感頭昏，無腹痛，無肛門墜脹感，無胸悶、心慌，無惡心、嘔吐。追問病史，患者一年前出現(xiàn)月經(jīng)紊亂功血在我院行藥物治療效果不佳，拒絕繼續(xù)藥物保守治療，今來院要求住院手術(shù)，完善術(shù)前后，于2017年02月15日行“腹腔鏡下全子宮雙側(cè)輸卵管切除術(shù)” 輔助檢查 血常規(guī)提示：RBC:3.99*109 /L,HB87g/L,HCT30.99%. 宮頸TCT：非典型腺細(xì)胞。 宮腔內(nèi)膜病檢：宮內(nèi)膜增生失調(diào)伴輕度單純?cè)錾Ｐg(shù)前準(zhǔn)備 1.術(shù)前陰道沖洗3d。 2.術(shù)前晚肥皂水灌腸。 3.盆

4、腔粘連者需行腸道準(zhǔn)備。 4.術(shù)前導(dǎo)尿、備血。術(shù)前準(zhǔn)備 1、心理護(hù)理：術(shù)前一天巡回護(hù)士到病房訪視患者，了解患者身體及心理準(zhǔn)備狀況，對(duì)手術(shù)有無特殊要求?；颊叨加胁煌潭鹊氖中g(shù)恐懼感，夜不能寐。解除患者的思想顧慮，使之有良好的心理狀態(tài)應(yīng)對(duì)手術(shù)，使手術(shù)順利進(jìn)行2、手術(shù)間準(zhǔn)備：手術(shù)開始前1 h啟動(dòng)空氣層流系統(tǒng)。室內(nèi)溫度控制在22 -25 ，濕度控制在50%60%，不僅能緩解患者因不適產(chǎn)生的緊張情緒，更重要的是不利于室內(nèi)微生物的繁殖和生存。術(shù)前用有效氯消毒液擦拭無影燈，手術(shù)間臺(tái)面。手術(shù)開始后降低室內(nèi)亮度，使術(shù)者視野清晰。術(shù)前準(zhǔn)備 3、體位準(zhǔn)備 ：在全身麻醉插管后，經(jīng)麻醉師允許，迅速放置膀胱截石位。將患者雙

5、腿放于墊海綿的支架上，約束帶固定，避免損傷腓總神經(jīng)。雙肩用肩拖固定，防止術(shù)中采用頭低腳高位而使患者發(fā)生危險(xiǎn)。將患者雙上肢束縛于體側(cè)，這樣既能方便麻醉師術(shù)中加藥，又可避免患者上肢過度外展而造成傷害 器械儀器的準(zhǔn)備 腹腔鏡專用器械準(zhǔn)備、各 規(guī)格的套管穿刺器、氣腹針、可口鉗、剪刀、 宮頸托、鏡頭、雙極電凝、轉(zhuǎn)換器、腹腔沖洗器、氣腹管、光源等。先檢查器械的性能，各部件是否完整，達(dá)到無菌要求。 腹腔鏡儀器的準(zhǔn)備:包括攝像系統(tǒng)，氣腹機(jī)，雙電極電凝機(jī)，沖洗吸引裝置，圖像處理系統(tǒng)分別放于相應(yīng)位置，插上電源連接各線，確保機(jī)器保持正常狀態(tài)。麻醉和體位 1.硬膜外麻醉或全麻。 2.膀胱截石位。 手術(shù)配合手術(shù)配合 巡

6、回護(hù)士的配合 : 巡回護(hù)士認(rèn)真核對(duì)患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、年齡、手術(shù)名稱、體位等，并用大號(hào)留置針針建立靜脈通路，將輸液器與三通連接，便于術(shù)中給藥。將一次性電極板放于小腿處，并檢查身體勿接觸金屬物品，防止電灼傷。消毒鋪巾后，接過臺(tái)上遞下的光纜、氣腹管、沖洗管、電凝線等分別連接于正確位置，調(diào)節(jié)好各種儀器的正常使用功率。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征及肢體受壓，電灼傷情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)處理。因腹腔鏡手術(shù)氣腹不能中斷，始終要保持足夠的CO2氣體量。手術(shù)結(jié)束患者未清醒前，放置好正常體位后，在膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)處用約束帶固定，接觸皮膚處墊軟墊，以防麻醉未清醒時(shí)因躁動(dòng)而摔傷?；颊咴谖辞逍亚把不刈o(hù)士不得離開患者。

7、 手術(shù)配合手術(shù)配合 器械護(hù)士的配合 ：（1）器械護(hù)士提前20 min洗手，整理器械臺(tái)，并與巡回護(hù)士一起清點(diǎn)紗布、器械、縫針等目，放置整齊。（2）協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行皮膚消毒，鋪消毒巾后予冷光源，鏡頭及無菌保護(hù)套、氣腹、沖洗管、雙極電凝連接并固定好，測(cè)試吸引裝置是否正常。手術(shù)配合手術(shù)配合（3）手術(shù)開始時(shí)，遞手術(shù)尖刀，在臍輪上緣做弧形切口，用兩把毛巾鉗提起并固定腹壁，穿氣腹針，一般壓力為12 mm Hg，從小流量開始。拔出氣腹針后遞術(shù)者10 mm套管穿刺器，在氣腹穿刺處穿刺，將預(yù)熱的鏡頭放入套管內(nèi)。在取左側(cè)髂窩處做縱向切口（第二切口），插入5 mm套管穿刺器，便于術(shù)者止血 ，分離組織等。取右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)，做0

8、.5 cm縱向切口（第三切口），便于助手操作。按手術(shù)需要遞上器械，子宮切除后如需縫合，遞上持針器，1號(hào)可吸收縫合宮頸殘端，最后用生理鹽水沖洗腹腔，沖洗干凈后取出器械，縫合腹部傷口，并用速愈貼黏貼。 手術(shù)步驟 患者取膀胱截石位，麻醉成功后，常規(guī)消毒腹部皮膚及外陰、陰道，鋪無菌巾單，導(dǎo)尿，置舉宮器。于臍輪上緣5mm穿刺置入10mmtrocar，注入二氧化碳人工氣腹成功后（co212mmHg），取臀高頭低位，取左側(cè)髂窩5mm、左髂臍連線中點(diǎn)10mm、右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)5mm共3個(gè)穿刺孔入口。腹腔鏡探查視：腹腔內(nèi)無腹水，子宮大小正常，右側(cè)卵巢及左側(cè)附件外觀正常。肝、膈、胃、腸管未見異常。肝、膽、胃、腸管外觀未

9、見異舉起子宮，暴露左側(cè)附件，提起左側(cè)輸卵管傘端，雙極電凝分次電凝切開輸卵管系膜至峽部，雙極電凝左側(cè)卵巢固有韌帶及圓韌帶并切開，雙極電凝右側(cè)骨盆漏斗韌帶、輸卵管及圓韌帶并切開。手術(shù)步驟 打開左側(cè)闊韌帶前、后葉及膀胱腹膜反折，下推膀胱至宮頸內(nèi)口下方約30mm鈍性分離宮旁組織暴露子宮動(dòng)靜脈，雙極電凝左側(cè)子宮動(dòng)靜脈后并切斷，同法處理右側(cè)。 雙極電凝左側(cè)主韌帶切斷至舉宮杯邊緣，同法處理右側(cè)。單極電鉤貼宮頸環(huán)切陰道穹窿，切除子宮，標(biāo)本自陰道取出，再次消毒陰道，自腹腔予1號(hào)可吸收連續(xù)縫合陰道殘端，探查腹腔及創(chuàng)面無活動(dòng)性出血，雙側(cè)輸尿管走形、蠕動(dòng)正常，予生理鹽水沖洗腹腔，再次觀察無活動(dòng)性出血。手術(shù)步驟 留置盆

10、腔引流管一根于子宮直腸陷窩，自左下腹5mm穿刺孔引出。清點(diǎn)紗布、器械無誤后，關(guān)閉氣腹，放出腹腔殘余氣體，拔出trocar，關(guān)閉腹腔。常，肝膈無黏連。 手術(shù)順利，術(shù)中麻醉效果滿意，監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)，術(shù)中失血約100ml，尿量500ml，術(shù)中輸血4單位，輸血順利，病人無不適。標(biāo)本予患者家屬過目后送病理檢查。 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) (1)術(shù)前耐心細(xì)致地向患者做好解釋工作，介紹手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)以及術(shù)后常見的不適，以減輕患者壓力，使其配合手術(shù)。（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，物品要達(dá)到無菌滅菌標(biāo)準(zhǔn)，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。（3）嚴(yán)格執(zhí)行輸血制度。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) （4）做好儀器的保養(yǎng)。腹腔鏡器械精密昂貴，使用是要輕拿輕放，使用后立即清洗。將器械每部分完全分拆，去除橡膠塞及封帽，先將器械放入酶消毒劑中超聲機(jī)清洗然后用清水徹底清