胎心監(jiān)護-中華醫(yī)學會講課分析教學文案

1、胎心監(jiān)護-中華醫(yī)學會講課分析目前狀況 臨床應用廣泛臨床應用廣泛 認識不統(tǒng)一認識不統(tǒng)一 危險圖形的漏診，正常圖形的誤診危險圖形的漏診，正常圖形的誤診 由胎心監(jiān)護導致的剖宮產(chǎn)率明顯增由胎心監(jiān)護導致的剖宮產(chǎn)率明顯增加加胎心監(jiān)護胎心監(jiān)護 原因原因 胎兒心率形式缺乏統(tǒng)一的定義和命名胎兒心率形式缺乏統(tǒng)一的定義和命名 對胎心監(jiān)護圖形的認識有待普及和深入對胎心監(jiān)護圖形的認識有待普及和深入 在全面評估及處理方面缺乏良好的教育在全面評估及處理方面缺乏良好的教育 確實存在假陽性和假陰性確實存在假陽性和假陰性胎心監(jiān)護對死產(chǎn)及新生兒死亡進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：對死產(chǎn)及新生兒死亡進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：有指征時未行連續(xù)監(jiān)護有指征時未行連續(xù)監(jiān)

2、護有指征時不能獲得高質(zhì)量的曲線有指征時不能獲得高質(zhì)量的曲線不能識別胎心率曲線是否正常不能識別胎心率曲線是否正常胎心率異常未好轉(zhuǎn)的情況下刺激宮縮或止痛胎心率異常未好轉(zhuǎn)的情況下刺激宮縮或止痛胎心率異常時未做適當處理胎心率異常時未做適當處理一旦證實或懷疑有胎兒不好時一旦證實或懷疑有胎兒不好時,未能盡快結(jié)束分娩未能盡快結(jié)束分娩胎心監(jiān)護持續(xù)監(jiān)護？持續(xù)監(jiān)護？ 對對58000余例持續(xù)胎兒監(jiān)護與間斷監(jiān)護比較顯示余例持續(xù)胎兒監(jiān)護與間斷監(jiān)護比較顯示u 1分鐘分鐘Apgar評分小于評分小于7分上無差別分上無差別u新生兒抽搐發(fā)生的比例有所減少新生兒抽搐發(fā)生的比例有所減少,遠期預后有待評遠期預后有待評估估u入住入住NI

3、CU的比例無差別的比例無差別u剖宮產(chǎn)率和陰道手術(shù)助娩的比率增加，尤其在低剖宮產(chǎn)率和陰道手術(shù)助娩的比率增加，尤其在低危妊娠時危妊娠時,單獨使用連續(xù)胎兒監(jiān)護剖宮產(chǎn)率提高單獨使用連續(xù)胎兒監(jiān)護剖宮產(chǎn)率提高160%。 胎心監(jiān)護胎心監(jiān)護美國美國1997年成立專門的工作組希望能統(tǒng)年成立專門的工作組希望能統(tǒng)一認識和命名一認識和命名 建議標準的監(jiān)護圖建議標準的監(jiān)護圖 走紙速度走紙速度3cm/min, 垂直方向垂直方向30bpm/1cm規(guī)范了胎心監(jiān)護的常用的名詞定義規(guī)范了胎心監(jiān)護的常用的名詞定義基線胎心率基線胎心率 胎兒心率胎兒心率:受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的控受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的控制制,隨著隨著 胎兒的成熟胎

4、兒的成熟,心率逐漸下降心率逐漸下降,自自16周周開始開始,平均平均 下降下降1跳跳/周周,與副交感神經(jīng)逐漸成與副交感神經(jīng)逐漸成熟有關(guān)熟有關(guān) l 基線的判斷基線的判斷:在在10分鐘的窗口中應有分鐘的窗口中應有2分鐘分鐘 相對平穩(wěn)的時期相對平穩(wěn)的時期l 基線率改變必須是持續(xù)基線率改變必須是持續(xù)10分鐘以上分鐘以上基線胎心率 正?；€率正?；€率120-160次次/分，但有爭議。分，但有爭議。 多數(shù)建議正?；€率不低于多數(shù)建議正?；€率不低于110次次/分。分。 心率在心率在100-119次次/分，而缺乏其他分，而缺乏其他 異常改變，通常不代表胎兒窘迫。異常改變，通常不代表胎兒窘迫。 基線胎心率基線

5、胎心率 心動過緩心動過緩: (bradycardia) 基線率基線率15bpm,持續(xù)時間15秒 醒睡周期明顯 自發(fā)宮縮不出現(xiàn)減速,但可有伴隨胎動的V形減速 NST（nonstress test) NST分型標準及臨床意義 反應型:20分鐘監(jiān)護時間內(nèi)有2次或2次以上的加速,升幅15bpm,持續(xù)時間大于15秒。 無反應型:基線振幅6bpm,無胎動或有胎動但不伴隨胎心加速,自發(fā)宮縮可出現(xiàn)晚減.至少要監(jiān)護40分鐘. 可疑型:伴隨胎動的加速次數(shù)或升高幅度達不到反應型的標準NST（nonstress test)間隔時間 一般認為NST反應良好,可一周后重復 因偶發(fā)因素存在,不保證胎兒預后良好. 對于超過預

6、產(chǎn)期,糖尿病 ,FGR,妊娠高血壓疾病等一般一周2次.甚至每日1次,出現(xiàn)病情變化隨時做. NST可疑可當日或次日重復，必要時OCT試驗 NST無反應型：延長監(jiān)護時間，利用聲振蕩試驗喚醒胎兒，可根據(jù)Fisher評分確定是否行OCT試驗（注意排除假陰性）NST時胎心減速 如果變異減速短于30秒，非反復發(fā)生不代表胎兒窘迫，不需要產(chǎn)科干預 如反復出現(xiàn)變異減速，20分鐘超過3次，即使很輕往往與胎兒窘迫有關(guān) 如果減速持續(xù)1分鐘以上預示胎兒窘迫 自發(fā)宮縮之后的晚期減速提示子宮胎盤血供不足NST假陽性 在NST反應型當日就可出現(xiàn)胎兒死亡 NST不能預示胎兒急性缺氧 NST反應型胎兒死亡多見于臍帶脫垂、胎盤早剝

7、、宮內(nèi)感染、胎兒畸形等，尤其在過期兒時。NST（nonstress test) Fisher評分法:以30分鐘的監(jiān)護記錄為依據(jù) 012胎心率基線 180100-120160-180120-160振幅變異3010-30周期變異6加速無周期性非周期性減速LD,重度VD 輕度VD 無,type o-dip 散發(fā)Fisher評分法 8-10分者表示胎兒儲備功能良好 6-7分者預后不定,如無宮縮,可OCT 5分為警告界限,不宜OCT,可直接剖宮產(chǎn) 4分以下,胎兒多在24-48小時內(nèi)死亡,應急診剖宮產(chǎn) 宮縮壓力試驗(contraction stress test) 定義：在子宮收縮情況下，觀察胎心率變化，

8、進而推測胎盤機能狀況的試驗。 方法: OCT (oxytocin challenge test) 乳頭刺激試驗 (Nipple stimulation) 自發(fā)宮縮(CST) 宮縮壓力試驗(contraction stress test)禁忌癥禁忌癥： Fisher評分6分以下 先兆早產(chǎn)及宮頸松弛癥 妊娠晚期出血 既往剖宮產(chǎn)史 多胎妊娠 產(chǎn)道及胎位異常者 羊水過少(慎用)催產(chǎn)素應激試驗(oxytocin challenge test)試驗方法： 先行NST2040分鐘，監(jiān)護結(jié)果評為6分以上者方可促發(fā)宮縮。 靜點催產(chǎn)素方法同催產(chǎn)素引產(chǎn)，至10分鐘出現(xiàn)3次宮縮,每次持續(xù)40秒為止。 正常宮縮建立后，

9、若無嚴重減速，監(jiān)護記錄至少持續(xù)40分鐘以上。 停止催產(chǎn)素，監(jiān)護至宮縮消失。 方法:通過衣服按摩一側(cè)乳頭2分鐘或直到出現(xiàn)第一次宮縮.如不能誘發(fā)10分鐘3次宮縮,5分鐘后可重復. 利:減少花費,縮短試驗時間 弊:有作者報道引起不可預測的強直子宮收縮 建議不用 乳頭刺激試驗宮縮壓力試驗宮縮壓力試驗(contraction stress test) 結(jié)果判定 陰性陰性：胎心率基線及變異均在正常范圍內(nèi)，無晚減或嚴重的可變減速。 陽性：陽性：50的宮縮伴有晚減，即使在宮縮頻率10分鐘少于3次。 可疑：可疑：散發(fā)性晚減或可變減，或頻發(fā)早減 可疑高張刺激：胎心減速出現(xiàn)在宮縮頻率2分鐘一次，或一次宮縮持續(xù)90秒

10、。 不滿意：不滿意：不能觸發(fā)有效宮縮，或不能解釋的圖形。宮縮壓力試驗(contraction stress test) CST陰性提示子宮胎盤功能良好 CST陽性提示子宮胎盤機能不全 可疑結(jié)果第二天重復. 有一定的假陽性和假陰性.入室試驗入室試驗 每位臨產(chǎn)產(chǎn)婦進入產(chǎn)房除立即分娩外，均應先行胎心監(jiān)護至少20分鐘左右稱之為入室試驗。（入院監(jiān)護入院監(jiān)護） 目的： 篩選出已有胎兒窘迫者，從而盡早干預。 結(jié)果正常者可不必持續(xù)監(jiān)護，按規(guī)定間隔聽胎心，或必要時重復監(jiān)護。 王某，30歲，B超臍帶繞頸2周，38周門診監(jiān)護NST可疑入院，OCT陰性出院。39周復查B超臍帶繞肩2周，上午、下午、晚上各NST1次，均

11、診斷為可疑，當夜OCT陰性，次日終于忍受不住心理煎熬堅決要求剖宮產(chǎn)。術(shù)中見臍帶繞頸1周，羊水清，胎兒體重 3020克。 某某,孕期產(chǎn)前檢查,未見明顯異常,但后期體重增長過快.第2次胎心監(jiān)護醫(yī)生報告為NST反應型,B超羊水指數(shù)21,自我監(jiān)測胎動正常,檢查后的第五天胎死宮內(nèi)NST與OCT 患者臨界骨盆，40+4周收入院，準備下午剖宮產(chǎn)，上午送入產(chǎn)房準備行OCT及促宮頸成熟，入產(chǎn)房后出現(xiàn)宮縮，一次強宮縮后出現(xiàn)胎心減速，持續(xù)6分鐘恢復，推注硫酸鎂后很快剖宮產(chǎn)，羊水三度，胎膜及蛻膜黃染NST與OCT NST:胎兒well-being OCT:胎盤機能 相互聯(lián)系 孕38周,急診剖宮產(chǎn),羊水三度,臍帶淤血,

12、胎盤老化,新生兒哭聲弱,直,體重2440克,轉(zhuǎn)兒科治療. 臨產(chǎn)后入產(chǎn)房之前，之后胎心監(jiān)護好一些，一小時后胎兒娩出評3分，5分鐘評5分，轉(zhuǎn)兒科后死亡 孕期貧血，血色素最低53克/L，孕足月來院，產(chǎn)程早期出現(xiàn)頻發(fā)早減，破膜羊水I-II度，羊水顆粒狀物，與家屬交代病情，家屬堅決要求陰道分娩，產(chǎn)后13小時死亡，新生兒肺出血，伴羊水吸入部分肺泡內(nèi)肺通明膜形成。胎盤胎盤絨毛纖維素性壞死，伴鈣鹽沉積。 孕34周，腹痛、陰道少量出血，胎盤早剝，B超未發(fā)現(xiàn)剝離，產(chǎn)婦及家屬懼怕早產(chǎn)拒絕手術(shù)，胎死宮內(nèi)，破膜引產(chǎn)后分娩后，DIC，腎功能受損趙XX 孕37+6，NST無反應型，錯誤的進行了OCT，OCT陽性沒有及時終止

13、妊娠，胎兒窘迫（羊水度），臍帶繞頸一周，臍帶過度扭曲，帆狀胎盤，新生兒死亡 胎動減少5天，外院NST上下午均無反應型，建議晚上復查，患者來我院，復查NST為正弦波，B超S/D2.7立即啟動應急通道，急診手術(shù)，1評3分，轉(zhuǎn)兒科死亡監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況的其它方法胎 動 胎動的四種狀態(tài) 安靜狀態(tài) 大的軀體運動，持續(xù)的眼球運動，胎心表現(xiàn)為寬的振幅 持續(xù)的眼球運動，無軀體的運動，胎心無加速 活躍的身體運動，持續(xù)的眼球運動伴胎心加速。是胎兒的清醒狀態(tài)。胎動胎兒大部分時間處于第一和第二時期。醒睡周期：與母體的醒睡狀態(tài)無關(guān) 醒睡周期20-75分鐘不等 羊水量與胎兒的活動有關(guān)。小于10次/12小時，提示胎兒缺氧。彩色超聲多普勒檢測胎兒臍動脈血流 臍動脈收縮期最高血流速度與舒張期最低血流速度的比值(S/D) 作為判斷胎兒窘迫的另一指標. 隨孕周增加S/D比值下降，20周時S/D 4.0，40周時約2.0，30周后一般低于3.0 S/D變化相當大，不單獨用做處理胎兒的指標，但舒張期血流消失或返流，1/2胎兒是非整倍體或先天畸形 羊水量是判斷胎兒狀況的另一重要指標結(jié)束語 認識正常圖形，不增加孕產(chǎn)婦精神負擔認識正常圖形，不增加孕產(chǎn)婦精神負擔 識別異常圖形，不漏網(wǎng)危