CRRT管路凝血的防與治課件

1、CRRT管路凝血的防與治CRRTCRRT管路管路(un l)(un l)凝血的防與治凝血的防與治南華大學(xué)附屬(fsh)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科劉鳳剛第一頁，共二十二頁。CRRT管路凝血的防與治管路( (u un l)n l)凝血因素第二頁，共二十二頁。CRRT管路凝血的防與治一、血透導(dǎo)管方面二、濾器選擇(xu(xunz)nz)三、預(yù)充與上機(jī)四、管路與濾器的觀察五、壓力監(jiān)測(cè)與分析六、抗凝劑使用與調(diào)整怎么(zn me)(zn me)預(yù)防管路凝血第三頁，共二十二頁。CRRT管路凝血的防與治1. 1.置管前B B超探查血管內(nèi)徑，評(píng)估(pn(pn )導(dǎo)管適應(yīng)性 我科室血透導(dǎo)管規(guī)格：長度(chngd)(chng

2、d)為17cm17cm，大小11.5F11.5F 我科室常選用的置管部位：股靜脈 血透導(dǎo)管外徑不超過血管內(nèi)徑的1/31/3 下腔靜脈 直徑 20-30mm 2000-2500 ml/min 20-30mm 2000-2500 ml/min 股靜脈 直徑 10-19mm 10-19mm 約800 ml/min800 ml/min第四頁，共二十二頁。CRRT管路凝血的防與治 Fr是導(dǎo)管的單位，原本是測(cè)量周長的單位，是一位法國醫(yī)生發(fā)明(fmng)的，為英文French的簡寫。3F=3mm周長，又因周長=3.14直徑，所以直徑1F0.33mm。 歐美國家穿刺針的產(chǎn)品的單位為“G”或“GA”(gauge

3、) 與我國現(xiàn)在使用的mm 有較大的區(qū)別. 20G 到30G：公式為: (36 - 相應(yīng)的G 號(hào)) / 20 大于19G ：公式為(24 - 相應(yīng)的G 號(hào)) / 5 例如18G 的穿刺針相當(dāng)于我國幾號(hào)針? 計(jì)算方法是: (24 - 18) / 5 = 1. 2 (mm) . 相當(dāng)于我國12 號(hào)穿刺針的規(guī)格。導(dǎo)管信息導(dǎo)管信息導(dǎo)管型號(hào)導(dǎo)管直徑6.5F 2.28F 2.711.5F 3.61. 1.置管前B B超探查血管內(nèi)徑，評(píng)估(pn(pn )導(dǎo)管適應(yīng)性第五頁，共二十二頁。CRRT管路凝血的防與治2.選擇合適(hsh)的開口血透導(dǎo)管(dogun)種類選擇端口端口型第六頁，共二十二頁。CRRT管路凝血

4、的防與治3. 3.血透導(dǎo)管(d(doguogun)n)-保障有效的血流量！血透導(dǎo)管應(yīng)經(jīng)皮置入中心靜脈內(nèi)：1.右側(cè)(yu c)鎖骨下和頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管長度不超過15cm 建議導(dǎo)管規(guī)格：11.5F*13.5cm2.左側(cè)鎖骨下和頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管長度不超過19-20cm 建議導(dǎo)管規(guī)格：11.5F*16cm3.股靜脈置入應(yīng)該20-25cm，小于20cm導(dǎo)管在股靜脈內(nèi)，未能進(jìn)入下腔靜脈。第七頁，共二十二頁。CRRT管路凝血的防與治4.導(dǎo)管(dogun)維護(hù)1.脈沖式?jīng)_管：使用(shyng)生理鹽水20ml/側(cè)（液體限量者減半），脈沖式?jīng)_管。履歷管理系統(tǒng)脈沖：脈沖：產(chǎn)生正負(fù)產(chǎn)生正負(fù)壓形成渦壓形成渦流，可有流，可有力

5、的將黏力的將黏在導(dǎo)管壁在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容上的內(nèi)容物沖洗干物沖洗干凈。凈。直沖：直沖：水流只能水流只能在導(dǎo)管中在導(dǎo)管中心流動(dòng)，心流動(dòng)，無法沖洗無法沖洗導(dǎo)管壁，導(dǎo)管壁，容易造成容易造成導(dǎo)管腔狹導(dǎo)管腔狹窄而造成窄而造成阻塞。阻塞。防止導(dǎo)管防止導(dǎo)管壁狹窄而壁狹窄而阻塞血管。阻塞血管。正壓封管：正壓封管：脈沖會(huì)產(chǎn)生負(fù)壓，脈沖會(huì)產(chǎn)生負(fù)壓，會(huì)使血流反流進(jìn)會(huì)使血流反流進(jìn)導(dǎo)管，若干個(gè)脈導(dǎo)管，若干個(gè)脈沖后必須在剩余沖后必須在剩余1-2ml時(shí)邊直推時(shí)邊直推注射器活塞邊拔注射器活塞邊拔離注射器（撤離離注射器（撤離注射器時(shí)注射器注射器時(shí)注射器乳頭是出水狀乳頭是出水狀態(tài)）。態(tài)）。防止導(dǎo)管防止導(dǎo)管前端血液前端血液返流而阻返流

6、而阻塞血管塞血管第八頁，共二十二頁。CRRT管路凝血的防與治2.正壓封管：使用0.9%生理鹽水(shnglynshu)4ml+肝素鈉12500U配置成6ml肝素稀釋液，打開夾子，持續(xù)推注1.5-1.9ml，推注過程中，順勢(shì)夾閉夾子。第九頁，共二十二頁。CRRT管路凝血的防與治1. 1.濾器(l (lq)q)生物相容性生物材料接觸產(chǎn)生血栓的主要途徑之一： 接觸血液激活凝血十二因子內(nèi)源性凝血的瀑布反應(yīng)程莉萍等學(xué)者(xuzh)(xuzh)研究證明：（通過測(cè)定結(jié)合膜與XIIXII因子的結(jié)合產(chǎn)物） 磺化聚醚砜（PES-SO4Na）最優(yōu)， 聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）最劣 第十頁，共二十二頁。CRRT管路

7、凝血的防與治同一種膜材，不同抗凝劑生物相容性也不同： 醋酸纖維素（CA）、聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、磺化聚醚砜（PES-SO4Na）三種膜應(yīng)用(yngyng)肝素抗凝時(shí)，生物相容性強(qiáng)于枸櫞酸鈉。 聚砜膜（PS）、聚醚砜（PES）兩種膜應(yīng)用枸櫞酸抗凝時(shí)，生物相容性強(qiáng)于肝素。第十一頁，共二十二頁。CRRT管路凝血的防與治預(yù)充與上機(jī) 預(yù)充時(shí)，需要在機(jī)器顯示“沖洗中”界面時(shí)，此時(shí)，機(jī)器上的三個(gè)泵全部在高速運(yùn)轉(zhuǎn)，輕輕拍打(pi da)濾器，以排盡膜內(nèi)膜外空氣，防止其與血液相接觸。 第十二頁，共二十二頁。CRRT管路凝血的防與治上機(jī)時(shí)判斷導(dǎo)管(d(doguogun)n)功能 1.先抽出雙側(cè)血透導(dǎo)管內(nèi)的

8、封管液及部分血液約3ml，并將其注射到干凈紗布上，觀察高濃度肝素抗凝的管路是否存在血凝塊。若存在必先將其完全抽出。 2.使用使用(shyng)20ml注射器連接動(dòng)脈腔，注射器應(yīng)該在注射器連接動(dòng)脈腔，注射器應(yīng)該在6秒鐘秒鐘內(nèi)被充滿，相當(dāng)于血液流內(nèi)被充滿，相當(dāng)于血液流200ml/min。第十三頁，共二十二頁。CRRT管路凝血的防與治管路( (u un l)n l)觀察動(dòng)脈動(dòng)脈(dngmi)壺壺靜脈靜脈(jngmi)壺壺動(dòng)脈測(cè)壓管動(dòng)脈測(cè)壓管第十四頁，共二十二頁。CRRT管路凝血的防與治濾器(l (lq)q)觀察三級(jí)凝血：三級(jí)凝血：一級(jí)：小于一級(jí)：小于10%二級(jí)：二級(jí)：10%-50%三級(jí)：大于三級(jí)：大

9、于50%第十五頁，共二十二頁。CRRT管路凝血的防與治壓力(yl)(yl)圖示第十六頁，共二十二頁。CRRT管路凝血的防與治動(dòng)脈壓力（PA）：負(fù)壓狀態(tài)意義：其數(shù)值大小與導(dǎo)管動(dòng)脈端通暢程度正相關(guān)。濾器前壓（PBE）：正壓狀態(tài)意義：反應(yīng)血泵流量、濾器阻力(zl)、導(dǎo)管靜脈端阻力(zl)。靜脈壓（PV）：正壓狀態(tài)意義：反應(yīng)血流量大小、導(dǎo)管靜脈端或靜脈壺濾網(wǎng)阻塞情況濾器壓降（PFD）：反應(yīng)血液流經(jīng)濾器所受到的阻力跨膜壓（TMP）：反應(yīng)濾器完成所需濾出液量所需的壓力TMP=(PBE+PV)/2-PD2濾出壓（PD2）：負(fù)壓狀態(tài)，超濾泵產(chǎn)生的血濾器膜外壓壓力(yl)(yl)分析第十七頁，共二十二頁。CRR

10、T管路凝血的防與治第十八頁，共二十二頁。CRRT管路凝血的防與治壓力(yl)(yl)分析1.PA高限：采血不暢2.PBEPVPFDTMP未變化：濾器開始出現(xiàn)(chxin)凝固3.PBEPVPFDTMP：濾器已經(jīng)或?qū)⒊霈F(xiàn)嚴(yán)重凝固4.PVPBE：血泵速度過快，靜脈壺過濾網(wǎng)凝血或靜脈回血端堵塞5.PA數(shù)字無變化：PA測(cè)壓管路凝血6.PV低于低限：血泵速度過慢，靜脈段連接脫開，床太低PAPBEPVPD2PD1第十九頁，共二十二頁。CRRT管路凝血的防與治 預(yù)防(yfng)(yfng)大于快速處理第二十頁，共二十二頁。CRRT管路凝血的防與治謝 謝！第二十一頁，共二十二頁。CRRT管路凝血的防與治內(nèi)容(nirng)總結(jié)CRRT管路凝血的防與治。1.脈沖式?jīng)_管：使用生理鹽水20ml/側(cè)（液體限量者減半），脈沖式?jīng)_管。接觸