美國ACCP10抗栓指南

1、美國美國ACCP-10抗栓指南抗栓指南 Chen JiaOrthopaedics 22017-01-02n2016年1月，美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）發(fā)布了第10版靜脈血栓栓塞（VTE）抗栓治療指南。nACCP-10抗栓指南對深靜脈血栓（DVT）及肺動脈栓塞（PE）等疾病的抗血栓治療進(jìn)行了闡述n共有30條推薦意見。主要更新點n針對腿部深靜脈血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）的非腫瘤患者，指南建議前3個月及以后使用達(dá)比加群、利利伐沙班、阿哌沙班伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，而不用維生素K拮抗劑（華法林）n停止抗凝治療的不明原因近端DVT或PE患者，如無阿司匹林禁忌，應(yīng)接受阿司匹林來降低VTE復(fù)發(fā)風(fēng)

2、險。n對于下肢急性DVT患者，不推薦使用彈力襪來預(yù)防血栓形成后綜合征（PTS）。然而，對于有PTS癥狀的患者，“往往可以試用逐級增壓彈力襪”。nPE風(fēng)險低的患者可以在家接受治療或早期出院。長期和延長的抗凝選擇長期和延長的抗凝選擇n對于VTEn近端深靜脈血栓形成（DVT）n肺栓塞（PE）n推薦長期（3個月）抗凝治療n（1B級）長期和延長的抗凝選擇長期和延長的抗凝選擇n腿部DVT或PE且無癌癥的患者n長期（3個月）抗凝治療，推薦達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班班或依度沙班，優(yōu)于維生素K拮抗劑（VKA）n（均為2B級） n未接受達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治

3、療者，建議維生素建議維生素K拮抗劑拮抗劑，優(yōu)于低分子肝素（LMWH）n（2C級）n備注：n達(dá)比加群和依度沙班給藥之前需給予初始胃腸外抗凝n利伐沙班和阿哌沙班給藥前無需胃腸外抗凝利伐沙班和阿哌沙班給藥前無需胃腸外抗凝n初始胃腸外抗凝與VKA治療應(yīng)有重疊。長期和延長的抗凝選擇長期和延長的抗凝選擇n腿部DVT或PE且合并癌癥（“癌癥相關(guān)血栓”）的患者n長期（3個月）抗凝治療推薦低分子肝素推薦低分子肝素n優(yōu)于n華法林（2C級）n達(dá)比加群（2C級）n利伐沙班（2C級）n阿哌沙班（2C級）n依度沙班（2C級）長期和延長的抗凝選擇長期和延長的抗凝選擇n對于接受延長治療的腿部DVT或PE患者n我們認(rèn)為沒有必要

4、在3個月后換用抗凝藥物（2C級）。n備注：n如果患者情況發(fā)生改變n在長期或延長治療期間偏好發(fā)生改變n換用其它抗凝藥物是適當(dāng)?shù)??？鼓委煏r間抗凝治療時間n對于由手術(shù)所引起的腿部近端DVT或PE患者n推薦抗凝治療3個月n優(yōu)于n（i）治療時間較短（1B級）n（）更長的確定期限（1B級）n（iii）延長治療（未設(shè)定停藥日期）（1B級）抗凝治療時間抗凝治療時間n對于一過性非手術(shù)風(fēng)險因素所引起的腿部近端腿部近端DVT或PE患者n推薦抗凝治療3個月，優(yōu)于n（i）治療時間較短（1B級）n（）更長的確定期限（例如：6、 12或24個月）（1B級）n出血風(fēng)險為低度或中度時n抗凝治療3個月優(yōu)于延長治療（2B級）n出

5、血風(fēng)險高者n抗凝治療3個月優(yōu)于延長治療（1B級）。n備注：所有接受延長抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評估是否需繼續(xù)治療?？鼓委煏r間抗凝治療時間n對于因手術(shù)或一過性非手術(shù)風(fēng)險因素所引起的腿部孤腿部孤立性遠(yuǎn)端立性遠(yuǎn)端DVT或PE患者n推薦抗凝3個月，優(yōu)于n治療時間短于3個月（2C級）n優(yōu)于更長的確定期限（如6、12或24個月）（1B級）n優(yōu)于延長治療（1B級）n備注：n對孤立性遠(yuǎn)端DVT治療持續(xù)時間的推薦是針對決定接受決定接受抗凝治療的患者抗凝治療的患者n然而，可以預(yù)料的是，并不是所有被診斷為孤立性遠(yuǎn)端DVT的患者都處方了抗凝藥物抗凝治療時間抗凝治療時間n對于n無誘因的腿部DVTn孤

6、立性遠(yuǎn)端n近端DVTnPEn推薦抗凝治療至少至少3個月個月n優(yōu)于治療時間短于3個月（1B級）n優(yōu)于更長的確定期限（1B級）n備注：無誘因的腿部DVT或PE患者抗凝治療3個月后，應(yīng)該評估延評估延長治療的風(fēng)險收益比長治療的風(fēng)險收益比。n對孤立性遠(yuǎn)端DVT治療持續(xù)時間的推薦是針對決定接受抗凝治療的患者；然而，可以預(yù)料的是，并不是所有被診斷為孤立性遠(yuǎn)端DVT的患者都處方了抗凝藥物?？鼓委煏r間抗凝治療時間n對于無誘因的首次首次靜脈血栓栓塞近端近端DVT或PE患者n如果伴有低度或中度低度或中度出血風(fēng)險，建議延長抗凝治療延長抗凝治療n未設(shè)定停藥日期n優(yōu)于抗凝治療3個月（2B級）n如果伴有高度出血高度出血風(fēng)

7、險，推薦抗凝治療抗凝治療3個月個月n優(yōu)于延長抗凝（1B級）n備注：患者性別性別以及停用抗凝治療停用抗凝治療1 1個月后測得的個月后測得的D-D-二聚體水平二聚體水平可能會影響治療決策即停止抗凝治療停止抗凝治療或進(jìn)行延長抗凝治療進(jìn)行延長抗凝治療。n所有接受延長抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評估是否需繼續(xù)治療?？鼓委煏r間抗凝治療時間n對于無誘因的第二次第二次靜脈血栓栓塞癥患者n如果伴有低度低度出血風(fēng)險，建議延長抗凝治療延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期）n優(yōu)于抗凝治療3個月（1B級）n如果伴有中度中度出血風(fēng)險，建議延長抗凝治療延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期）n優(yōu)于抗凝治療3個月（2B級）n如

8、果伴有高度高度出血風(fēng)險，推薦抗凝治療薦抗凝治療3個月個月n優(yōu)于延長抗凝（未設(shè)定停藥日期）（2B級）n備注：所有接受延長抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評估是否需繼續(xù)治療?？鼓委煏r間抗凝治療時間n對于腿部DVT或PE并有活動期癌癥活動期癌癥患者n無無出血高風(fēng)險者，建議延長抗凝治療延長抗凝治療n優(yōu)于抗凝治療3個月（1B級）n有有出血高風(fēng)險者，建議延長抗凝治療延長抗凝治療n優(yōu)于抗凝治療3個月（2B級）n備注：所有接受延長抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評估是否需繼續(xù)治療。阿司匹林用于靜脈血栓栓塞的延長治療阿司匹林用于靜脈血栓栓塞的延長治療 n對于無誘因的近端DVT或PE患者n停

9、用抗凝治療且n沒有阿司匹林禁忌癥n建議使用阿司匹林預(yù)防VTE復(fù)發(fā)n優(yōu)于不使用阿司匹林（2C級）n備 注：n由于阿司匹林預(yù)防由于阿司匹林預(yù)防VTEVTE復(fù)發(fā)的療效遠(yuǎn)不及抗凝藥物，對于想接受復(fù)發(fā)的療效遠(yuǎn)不及抗凝藥物，對于想接受延長抗凝治療的患者，不推薦阿司匹林作為抗凝藥物的合理替代延長抗凝治療的患者，不推薦阿司匹林作為抗凝藥物的合理替代n但是，如果患者決定停用抗凝藥物，預(yù)防復(fù)發(fā)性如果患者決定停用抗凝藥物，預(yù)防復(fù)發(fā)性VTEVTE是使用阿司是使用阿司匹林的獲益之一，需要與阿司匹林的出血風(fēng)險和使用不便進(jìn)行權(quán)匹林的獲益之一，需要與阿司匹林的出血風(fēng)險和使用不便進(jìn)行權(quán)衡衡n患者停止抗凝治療時，應(yīng)重新評估是否使

10、用阿司匹林，因為開始使用抗凝藥物之前可能已經(jīng)停用了阿司匹林。孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓是否需是否需要抗凝以及如何抗凝要抗凝以及如何抗凝n對于腿部急性孤立性遠(yuǎn)端急性孤立性遠(yuǎn)端DVT患者n（i）無無嚴(yán)重癥狀或血栓擴(kuò)展危險因素n建議深靜脈連續(xù)影像學(xué)檢查深靜脈連續(xù)影像學(xué)檢查2 2周周，優(yōu)于抗凝治療（2C級）n（ii）有有嚴(yán)重癥狀或血栓擴(kuò)展危險因素者n建議抗凝治療抗凝治療，優(yōu)于深靜脈連續(xù)影像學(xué)檢查（2C級）n備注：n出血高危風(fēng)險患者更可能從連續(xù)影像學(xué)檢查中獲益。n認(rèn)為重復(fù)影像學(xué)檢查很不方便，并且不太注重治療的不便以及出血潛在風(fēng)險的患者，很可能會選擇初始抗凝治療而非連續(xù)影像學(xué)檢查。孤立性遠(yuǎn)端

11、深靜脈血栓孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓是否需是否需要抗凝以及如何抗凝要抗凝以及如何抗凝n對于急性孤立性遠(yuǎn)端急性孤立性遠(yuǎn)端腿部DVT接受抗凝治療的患者n建議使用與急性近端DVT相同相同的抗凝治療（1B級） 孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓是否需是否需要抗凝以及如何抗凝要抗凝以及如何抗凝n對于腿部急性孤立性遠(yuǎn)端急性孤立性遠(yuǎn)端DVT接受連續(xù)影像學(xué)檢查的患者n（）如果血栓沒有擴(kuò)展沒有擴(kuò)展 不建議抗凝不建議抗凝（1B級）n（）如果血栓擴(kuò)展但仍局限于遠(yuǎn)端靜脈血栓擴(kuò)展但仍局限于遠(yuǎn)端靜脈，建議抗凝抗凝（2C級）n（iii）如果血栓延伸到近端靜脈血栓延伸到近端靜脈，建議抗凝抗凝（1B級）腿部急性深靜脈血栓的導(dǎo)管

12、溶腿部急性深靜脈血栓的導(dǎo)管溶栓治療栓治療n對于腿部急性近端DVT患者n建議單用抗凝治療單用抗凝治療n優(yōu)于導(dǎo)管直接溶栓（CDT）（2C級）n備注：n最可能從CDT獲益的患者，注重預(yù)防血栓后綜合征（PTS）n不在意CDT治療初始復(fù)雜性、成本以及出血風(fēng)險者n可能選擇CDT而非單純抗凝治療。下腔靜脈濾器聯(lián)合抗凝治療在急下腔靜脈濾器聯(lián)合抗凝治療在急性深靜脈血栓或肺栓塞中的作用性深靜脈血栓或肺栓塞中的作用n對于接受抗凝治療的急性DVT或PE患者n不建議不建議使用下腔靜脈濾器n（1B級）彈力襪預(yù)防血栓后綜合征彈力襪預(yù)防血栓后綜合征n對于腿部急性DVT患者n不建議常規(guī)使用不建議常規(guī)使用彈力襪預(yù)防PTSn（2B

13、級）n備注：n該建議側(cè)重于預(yù)防側(cè)重于預(yù)防PTS的慢性并發(fā)癥，而非對癥治療。n對于有急性或慢性癥狀的患者，嘗試使用有壓力梯度的彈力襪通常是合理的。亞段肺栓塞是否抗凝亞段肺栓塞是否抗凝n亞段PE（未累及更近端肺動脈）、無腿部近端DVT患者nVTE復(fù)發(fā)風(fēng)險低，建議臨床監(jiān)測，優(yōu)于抗凝治療（2C級）nVTE復(fù)發(fā)風(fēng)險高者，建議抗凝，優(yōu)于臨床監(jiān)測（2C級）急性肺栓塞的院外治療急性肺栓塞的院外治療n低風(fēng)險PE患者如果家庭情況允許n建議在家治療或早期出院n優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)出院（如治療5天后出院）n（2B級）肺栓塞的全身溶栓治療肺栓塞的全身溶栓治療n伴有低血壓低血壓（如收縮壓90mmHg）的急性肺栓塞患者n出血風(fēng)險不高出

14、血風(fēng)險不高時n建議全身性溶栓治療建議全身性溶栓治療n優(yōu)于不給予全身性溶栓（2B級）n對于大多數(shù)不伴有低血壓不伴有低血壓的急性肺栓塞患者n不建議全身性溶栓治療不建議全身性溶栓治療（1B級）n開始抗凝治療開始抗凝治療后后病情加重病情加重的急性PE患者，n如未發(fā)生如未發(fā)生低血壓低血壓且且出血危險低出血危險低n建議全身性溶栓治療建議全身性溶栓治療n優(yōu)于不給予全身性溶栓（2C級）n備注：無低血壓的PE患者，如癥狀嚴(yán)重或存在明顯的心肺功能障礙，應(yīng)密切監(jiān)測病情是否加重。經(jīng)導(dǎo)管血栓清除用于肺栓塞的經(jīng)導(dǎo)管血栓清除用于肺栓塞的初始治療初始治療n對于接受溶栓藥物治療的急性PE患者n建議通過外周靜脈外周靜脈給予溶栓治

15、療n優(yōu)于導(dǎo)管直接溶栓（CDT）n（2C級）n備注：對于全身溶栓治療出血風(fēng)險較高的患者，如果有實施CDT的專業(yè)人員和所需資源，很可能選擇CDT而非全身溶栓治療。經(jīng)導(dǎo)管血栓清除用于肺栓塞的經(jīng)導(dǎo)管血栓清除用于肺栓塞的初始治療初始治療n伴有低血壓的PE患者n(i)出血風(fēng)險高n(ii)全身溶栓失敗n(iii)可能在全身溶栓治療起效前（如數(shù)小時內(nèi)）n因休克導(dǎo)致死亡，在有相應(yīng)的專業(yè)人員和資源時，建議導(dǎo)管輔助血栓清除，優(yōu)于不進(jìn)行上述干預(yù)（2C級）n備注：導(dǎo)管輔助血栓清除指的是機(jī)械干預(yù)，伴或不伴導(dǎo)管直接溶栓。肺血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療慢性血栓肺血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（栓塞性肺動脈高壓（CT

16、EPH）n對于由經(jīng)驗豐富的血栓動脈內(nèi)膜切除治療團(tuán)隊確定的CTEPH患者n建議進(jìn)行血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)n優(yōu)于不進(jìn)行肺血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)n（2C級）n備注：CTEPH患者應(yīng)該由肺動脈高壓專業(yè)治療團(tuán)隊進(jìn)行評價。肺血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)往往可以拯救生命。不適合接受肺血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)的CTEPH患者可能受益于降低肺動脈壓的機(jī)械和藥物干預(yù)措施上肢深靜脈血栓患者的溶栓治療上肢深靜脈血栓患者的溶栓治療n急性上肢深靜脈血栓，累及腋靜脈或更近端靜脈時n建議單純抗凝治療n優(yōu)于溶栓（2C級）n備注：n(i)最有可能從溶栓治療中獲益的患者n(ii)有機(jī)會接受CDTn(iii)注重預(yù)防PTSn(iv)不在意溶栓治療初始復(fù)雜性、成本以及出血風(fēng)險的患者n很可能會選擇溶栓治療而不是單純抗凝治療。上肢深靜脈血栓患者的溶栓治療上肢深靜脈血栓患者的溶栓治療n對于接受溶栓的上肢深靜脈血栓患者n建議其抗凝強(qiáng)度和抗凝治療持續(xù)時間=未接受溶栓治療者n（1B級）抗凝治療期間復(fù)發(fā)性靜脈血栓抗凝治療期間復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞的治療栓塞的治療n對于接受維生素K拮抗劑（達(dá)到治療范圍）或達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班（患者依從性好）治療期間VTE復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)的患者n建議至少暫時換用低分子肝素治療n（2C級）n備注：接受治療劑量抗凝治療期間，靜脈血栓栓塞癥