十五個核心制度

1、十五個核心制度首診醫(yī)師負責(zé)制度1首診負責(zé)制度是指凡到我院掛號就診的傷、病員，首診科室和醫(yī)師對傷、病員的檢查、診斷、治療和搶救均負有責(zé)任的制度。2對掛號就診的傷、病員，首診醫(yī)師必須詳細詢問病史、體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真的進行門診病歷記錄。對非本科范疇或邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師均不得拒診。必要時可請其他科室會診，不得互相推諉。3首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將傷、病員移交接班醫(yī)師。但首診醫(yī)師必須面對面交接清楚，做好記錄，方可離崗。4對來院的急、危、重癥傷病員，首診醫(yī)師應(yīng)采取有效的搶救措施。如不屬于本專科疾病，也應(yīng)予以搶救，同時請相應(yīng)?？漆t(yī)師會診救治。被邀請的醫(yī)師應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，配合首診醫(yī)師進行搶

2、救(以首診醫(yī)師負責(zé))。5經(jīng)檢診或搶救后，需住院治療的傷、病員，首診醫(yī)師負責(zé)同病房聯(lián)系，病房不得拒收，對收治有困難時，病房應(yīng)加床位收治，病房加床也不能收治或我院無條件收治時應(yīng)轉(zhuǎn)告醫(yī)務(wù)科或總值班室，由醫(yī)務(wù)科或總值班室向他院聯(lián)系，方能轉(zhuǎn)院。6決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重癥傷病員，首診醫(yī)師根據(jù)病情負責(zé)決定是否護送。7如遇復(fù)雜病例或病人歸屬有爭議時，應(yīng)及時向本科上級醫(yī)師咨詢或組織全院大會診，以決定病人的歸屬。當(dāng)各科在會診后仍對病人歸屬有分歧時，急診科或醫(yī)務(wù)科有權(quán)作出裁決，必要時請示業(yè)務(wù)院長，有關(guān)科室必須無條件服從。三級醫(yī)師查房制度1科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。

3、2.科主任、主任醫(yī)師查房每周1一2次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。經(jīng)治醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。3對危重病員，住院醫(yī)師、值班醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病員。4查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責(zé)，經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷，根據(jù)病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。 5查房的內(nèi)容：（1）科主任，主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工

4、作。（2）主治醫(yī)師（醫(yī)療小組長）查房。要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。（3）住院醫(yī)師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。疑難危重病例會診與討論制度1凡

5、遇疑難危重病例，應(yīng)及時申請會診、討論。由科主任或醫(yī)療組長主持，有關(guān)人員參加，認真進行，盡早明確診斷，提出治療方案。2科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄，如需專科會診的輕病員，可到?？茩z查。3急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。4科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出、科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。5院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。6院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間，應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往

6、會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料復(fù)印件，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。7科內(nèi)，院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見，主持人進行小結(jié)，認真組織實施。術(shù)前討論制度1對中等、重大、疑難、致殘及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。2各級醫(yī)師須做好充分準備。3由科主任或醫(yī)療組長主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加。4經(jīng)過充分討論訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。討論情況記入病歷。死亡病例討論制度1對于搶救失敗，患者死亡，除做好搶救記錄和死亡記錄外，應(yīng)及時

7、安排死亡病例討論。2一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨討論。3一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)進行、特殊病例應(yīng)及時討論。4需要進行尸檢的死亡病例，待病理報告后進行，但不遲于二周。5由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時，請醫(yī)務(wù)科派人參加、討論情況記入病歷。查對制度 1臨床科室（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查；對床號、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時間和用法。（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合

8、要求，不得使用。（4）給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒，麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫：給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入，輸入時須注意觀察，保證安全。2手術(shù)室（1）接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)、名稱、術(shù)前用藥。（2）手術(shù)前必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。（3）凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。3藥房（1）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。（2）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；

9、查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。4血庫（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血袋號、采血日期、血液質(zhì)量。5檢驗科（1）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?。?）收集標本時，查對科別、姓名、性別、編號、標本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。（4）檢驗后，查對目的、結(jié)果。（5）發(fā)報告時，查對科別、病房。6病理科（1）收集標本時，查對單位、姓名、性別、編號、標本、固定液。（2）制片時，查對編號、標本種類、

10、切片數(shù)量和質(zhì)量。（3）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（4）發(fā)報告時，查對單位。7放射線科（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）發(fā)報告時，查對科別、病房。8理療科及針炙室（1）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異物。（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。9供應(yīng)室（1）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

11、（3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。10特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷，檢查結(jié)果。（3）發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。病歷書寫制度 1病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整。應(yīng)文字工整、表述準備、語句通順、標點正確。不得刪改、涂、刮、粘貼，醫(yī)師應(yīng)簽全名。2住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用鋼筆（藍黑墨水），門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用黑色碳素筆。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、病名等

12、可以使用外文。4門急診病歷的書寫要求：（1）要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。（2）間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。（3）每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時、分。（4）請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。（5）被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，

13、并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。（7）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。5住院病歷的書寫要求（包括急診留觀病歷）：（1）新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所，主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。（2）書寫時力求詳盡，整齊、準確、要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。（3）病歷由本院醫(yī)師書寫，實習(xí)醫(yī)生代寫視為缺如，實習(xí)、進修醫(yī)生、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師（未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書者）可書寫病程記錄，但要求必須有代教醫(yī)師審核簽字，每記錄23次必須

14、有帶教醫(yī)師書寫一次。（4）再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。（5）病員入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。（6）病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然病情惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。（7）科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細記錄，請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽字。（8）手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細

15、地填入病程記錄內(nèi)及另附手術(shù)記錄。（9）凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)填入病程記錄內(nèi)。（10）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。（11）各種檢查回報單應(yīng)按時間順序粘貼，各種病情介紹或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。（12）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃(有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字，死亡記錄除病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶

16、救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字，凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應(yīng)做詳細記錄。6.病歷應(yīng)當(dāng)按照病歷書寫規(guī)范書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。7實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。8進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)其上任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。9上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。10因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。會診制度1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。2、科間會診

17、：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，真寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄，如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。3、急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。4、科內(nèi)會診：同經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出、科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。5、院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。6、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間，應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會診。會診由申請科主任主持。必須要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料復(fù)印件，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診

18、。7、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見，主持人進行小結(jié)，認真組織實施。8、本院醫(yī)師外出會診制度：、外出會診必須有請求會診醫(yī)院的會診單或傳真件（如遇急會診，在無會診單或傳真件的情況下，外出會診的醫(yī)師必須口頭向醫(yī)務(wù)科匯報）。、外出會診必須持有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，具有副高以上的專業(yè)技術(shù)職稱（個別?？瓶梢暻闆r放寬到高年資主治醫(yī)師，但必須由醫(yī)務(wù)科審核同意）、外出會診的醫(yī)師必須到醫(yī)務(wù)科登備案，如未到醫(yī)務(wù)科審批病登記備案，在外進行一切行為或造成的后果與醫(yī)院無關(guān)。、如在外會診（特別是手術(shù)）過程中出現(xiàn)意外情況，回院后

19、應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科書面匯報。、外出會診的醫(yī)師原則上應(yīng)安排好本院工作，如遇急會診等特殊情況，應(yīng)安排相應(yīng)資歷的醫(yī)師代替自己的工作。、會診醫(yī)師應(yīng)收取會診費用，返院后交納管理費。危重病人搶救制度為切實履行醫(yī)院救死扶傷的職責(zé)，規(guī)范醫(yī)護人員對重危病人搶救的醫(yī)療行為，防止不安全醫(yī)療責(zé)任事件發(fā)生，特制定本規(guī)定：1、各種原因或疾病導(dǎo)致病人生命體征出現(xiàn)嚴重病態(tài)的威脅病人生命，或在治療過程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的，被視為危重病人。2、危重病人就診實行首診負責(zé)制。首診醫(yī)師和醫(yī)療部門必須負責(zé)病人的急救和生命體征的維持，直至落實好專門醫(yī)療部門和醫(yī)師進行診療為止。3、危重病人搶救必須聽從急救小姐負責(zé)人或主管醫(yī)

20、師指揮，迅速將病人轉(zhuǎn)入急救室或ICU進行救治。特別緊急沒法轉(zhuǎn)運的應(yīng)就地搶救，召集搶救車和醫(yī)院急救小組趕赴現(xiàn)場。4、醫(yī)院內(nèi)發(fā)生意外和嚴重并發(fā)癥導(dǎo)致病人危重狀態(tài)或重危病人搶救需行政特別支持的，除按第三條處置外，必須立即上報醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長直至院長。5、病人的轉(zhuǎn)送必須有主管醫(yī)護人員或主要診療操作的醫(yī)護人員陪同，根據(jù)病情由主管醫(yī)師決定護送人員的醫(yī)療等級。請護士陪同需以口頭或書面形式醫(yī)囑。無醫(yī)囑視為主管（治）醫(yī)師親自陪同。6、要建立定期檢查急救設(shè)備、藥品制度。藥劑科要保證任何時候都能提供充足的急救藥品。各輔助科室要保證急救檢查設(shè)備的完好和隨時應(yīng)急，并建立制度。7、病人急救中，全體醫(yī)護人員應(yīng)以搶救病人生

21、命為第一，收到急救傳呼，放下一切工作奔赴急救場所。特殊情況下先救治后付費。此權(quán)限僅限一次，行使后應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)科或總值班。以后不付費診治需請示醫(yī)務(wù)科和業(yè)務(wù)副院長。8、違反以上條例視為責(zé)任事件，醫(yī)院將進行嚴厲處罰。因此引起的后果，當(dāng)事人將承擔(dān)法律責(zé)任.醫(yī)院新技術(shù)、新項目準入制度第一條：為了有效、合理利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，使新技術(shù)、新項目符合我院的實際情況，避免醫(yī)療資源的浪費，保障醫(yī)療安全，制定本制度。第二條：本制度所稱新技術(shù)、新項目是指國內(nèi)外已經(jīng)開展，而我院尚未開展的預(yù)防、診斷和治療技術(shù)或項目。第三條：新技術(shù)、新項目準入制度是指在各醫(yī)療、醫(yī)技科室開展新技術(shù)或引進新項目前須通過調(diào)研、論證及審批的制度。

22、第四條：可是在開展新技術(shù)、新項目前應(yīng)當(dāng)按本制度的規(guī)定對擬開展的新技術(shù)、新項目向醫(yī)務(wù)處進行申報，在取得準入后方可實施。新技術(shù)、新項目申報的主要內(nèi)容是：（一） 新技術(shù)、新項目的基本情況;（二） 新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用的意義、范圍、適應(yīng)癥、禁忌癥；（三） 對申報開展或應(yīng)用的新技術(shù)、新項目的分析（合法性、理論性、安全性、有效性、適宜性、可行性）與效益預(yù)測；（四） 新技術(shù)的技術(shù)操作規(guī)范、新項目的操作規(guī)程；（五） 新技術(shù)、新項目的預(yù)見風(fēng)險，以及預(yù)見風(fēng)險的處理預(yù)案。第五條：醫(yī)務(wù)科在接到可是開展新技術(shù)、新項目申報書后，對申報書內(nèi)容進行審核，組織專家進行論證。對于無創(chuàng)技術(shù)或項目，醫(yī)療風(fēng)險較小者，經(jīng)有關(guān)專家簽署同

23、意意見后，由醫(yī)務(wù)處審批授權(quán)。對于器官移植、有創(chuàng)技術(shù)、醫(yī)療風(fēng)險較大者，須提請醫(yī)學(xué)倫理委員會評估，由主管院長審批授權(quán)。分級護理制度一、住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為、級護理及特別護理四種。護理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護理等級(按省衛(wèi)生廳醫(yī)療護理文書規(guī)范要求)標記。 二、特別護理 (一)病情依據(jù)： 1.病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人。 2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。 3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。 (二)護理要求： 1.設(shè)專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準備搶救。 2.制定護理計劃，設(shè)特別護理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化

24、，并記錄出入量。3.認真、細致地做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。 三、一級護理 (一)病情依據(jù)： 1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。 2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。 3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。 (二)護理要求： 1.絕對臥床休息，解決生活的各種需要。 2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理。 3.嚴密觀察病情，每1530分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項護理記錄。 4.加強基礎(chǔ)護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生

25、合并癥。 5.加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。四、二級護理 (一)病情依據(jù)： 1.病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床需臥床休息，生活不能自理者。 2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。 3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。 (二)護理要求： 1.臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動。 2.注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每12小時巡視一次。 3.做好基礎(chǔ)護理，協(xié)助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥。 4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。 五、三級護理 (一)病情依據(jù)： 1.輕癥

26、、一般慢性病、手術(shù)前檢查準備階段、正常孕婦等。 2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。 3.可以下床活動，生活可以自理。 (二)護理要求： 1.可以下床活動，生活可以自理。 2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。 3.督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。 4.對產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。 5.進行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高病人自我保健水平。交接班制度 一、目的：保證臨床醫(yī)療護理工作的連續(xù)性，預(yù)防事故的發(fā)生。 二、交接班要求1、交班者在交班前完成本班的各項工作，按護理病歷書寫規(guī)范要求做好護理記錄。2、交班者整理及補充常規(guī)需用的物品，為下一班做好必須用品

27、的準備。3、交接班必須按時。接班者提前到科室，完成各種物品清點交接并簽名，閱讀重點病人（如危重、手術(shù)、新病人等）的病情記錄。4、交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即詢問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負責(zé)，接班后發(fā)生問題應(yīng)由接班者負責(zé)。5、接班交班者雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎(chǔ)護理、?？谱o理是否符合要求以及病室是否達到管理要求等。6、特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出的病人，及時與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生聯(lián)系，并采取相應(yīng)的措施，必要時向院部匯報。除向接班護士口頭交班外，還應(yīng)做好記錄。三、交班方式：1、書面

28、交班2、口頭交班3、床邊交班。四、交班內(nèi)容： 1、 病人動態(tài)，包括病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)等人數(shù)，重危病人、搶救病人、一級護理病人、大手術(shù)前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。 2、病人病情，包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關(guān)的檢查結(jié)果，治療、護理措施及效果（如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、量；輸液余量內(nèi)容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏）；病人的心理變化，病人對疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度和支持情況等。 3、 物品，包括常備毒、麻藥品、搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及完好狀態(tài)。手術(shù)分級管理制度 一、手術(shù)分類，根據(jù)國家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議，

29、按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四類： 一類手術(shù)：簡單小型手術(shù)； 二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡單中型手術(shù)； 三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)； 四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。二、各級人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時間與職責(zé)限定：1、 住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者。2 、主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者。3 、副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。4

30、、 主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。5 、上級醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級醫(yī)師進行手術(shù)，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。三、手術(shù)批準權(quán)限：包括決定手術(shù)時間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。1、 一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。2、 二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。3 、三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。4、 四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報醫(yī)務(wù)辦備案；科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報告醫(yī)務(wù)辦，由主管醫(yī)療副院長審批后進行。臨床輸血管理制度一、臨床輸血技術(shù)規(guī)范是臨床輸血管理的重要依據(jù)。二、 病人輸

31、血前應(yīng)做血型、輸血四項(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學(xué)檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。三、 病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計劃，報主治醫(yī)師審批后，逐項填寫好臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前或每周一、三、五上午九點之前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申請單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請預(yù)約不予受理。四、預(yù)定計劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預(yù)定。五、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸

32、同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。六、 AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報廢，血費從預(yù)訂科室收入中扣除。七、急診用血和沒有預(yù)約的用血，申請者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無庫存血，由醫(yī)師完成輸血前各項準備工作(補充完善申請單、輸血四項化驗單、血型化

33、驗單、合血單)。輸血科派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費由受血者負擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關(guān)費用的及時收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費情況，從申請者勞務(wù)費中扣除。八、 確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當(dāng)面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫合血單，連同病人的血標本由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。九、輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準確無

34、誤時可進行交叉配血。十、 每張合血單只能合一袋血。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗結(jié)果。十一、凡遇有下例情況必須按全國臨床檢驗操作規(guī)程有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗：1.交叉配血不合時；2.對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。十二、 配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科(血庫)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實習(xí)生不能取血。十三、 血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。十四、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。十五、輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床旁核