企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則GB644286

1、百度文庫-讓每個人平等地提升自我企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則（GB6442-86）本標(biāo)準(zhǔn)是勞動安全管理的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)。是對企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生的傷亡事故（含急性中毒事故）進(jìn)行調(diào)查分析的依據(jù)。調(diào)查分析的目的是：掌握事故情況，查明事故原因，分清事故責(zé)任，擬定改進(jìn)措施，防止事故重復(fù)發(fā)生。1 名詞、術(shù)語/傷亡事故是指企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中，發(fā)生的人身傷害、急性中毒。2事故調(diào)查程序死亡、重傷事故，應(yīng)按如下要求進(jìn)行調(diào)查。輕傷事故的調(diào)查，可參照執(zhí)行?，F(xiàn)場處理2.1.1事故發(fā)生后，應(yīng)救護(hù)受傷害者。采取措施制止事故蔓延擴(kuò)大。認(rèn)真保護(hù)事故現(xiàn)場。凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)，不得破壞。為搶救受傷害者需要移動

2、現(xiàn)場某些物體時，必須做好現(xiàn)場標(biāo)志。物證搜集現(xiàn)場物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明地點、時間、管理者。所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭。對健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施。事故事實材料的搜集與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料a.發(fā)生事故的單位、地點、時間；b.受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式；c.受害人和肇事者的技術(shù)狀況，接受安全教育情況；d.出事當(dāng)天，受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作（或位置）；e.受害人和肇事者過去的事故記錄。

3、事故發(fā)生的有關(guān)事實a.事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況；b.使用的材料：必要時進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實驗與分析；/c.有關(guān)設(shè)計和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況；d.關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況：包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路、工作面狀況及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄；e.個人防護(hù)措施狀況：應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、/使用范圍；f.出事前受害人或肇事者的健康狀況；/g.其他可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。證人材料搜集要盡快找被調(diào)查者搜集材料。對證人的口述材料，應(yīng)認(rèn)真考證其真實程度?，F(xiàn)場攝影百度文庫-讓每個人平等地提升自我顯示殘骸和受害者原始存息

4、地的所有照片。可能被清除或被踐踏的痕跡：如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕、火災(zāi)引起損害的照片、冒頂下落物的空間等。事故現(xiàn)場全貌。/利用攝影或錄相，以提供較完善的信息內(nèi)容。事故圖報告中的事故圖。應(yīng)包括了解事故情況所必需的信息。如：事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。3事故分析/事故分析步驟整理和閱讀調(diào)查材料按以下七項內(nèi)容進(jìn)行分析：見(GB6441-86)企業(yè)職工傷亡事故分類附錄A。a.受傷部位；b.受傷性質(zhì)；c.起因物；d.致害物；e. 傷害方式；f. 不安全狀態(tài)；g.不安全行為。確定事故的直接原因。確定事故的間接原因。確定事故責(zé)任者。事故原因分析屬于下列情況者為直接原因機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安

5、全狀態(tài)：見GB6441-86附錄A中不安全狀態(tài)。人的不安全行為：見GB6441-86附錄中A中不安全行為。屬下列情況者為間接原因%技術(shù)和設(shè)計上有缺陷一工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計、施工和材料使用存在問題；教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)、缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識；勞動組織不合理；對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤；沒有安全操作規(guī)程或不健全；沒有或不認(rèn)真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力；其他。在分析事故時，應(yīng)從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因，再分清主次，進(jìn)行責(zé)任分析。事故責(zé)任分析根據(jù)事故調(diào)查所確認(rèn)的事實，、通過對直接原因和間接原因的分

6、析，確定事故中的直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者；在直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中，根據(jù)其在事故發(fā)生過程中的作用，確定主要責(zé)任者；根據(jù)事故后果和事故責(zé)任者應(yīng)負(fù)的責(zé)任提出處理意見。百度文庫-讓每個人平等地提升自我4事故結(jié)案歸檔材料當(dāng)事故處理結(jié)案后，應(yīng)歸檔的事故資料如下：職工傷亡事故登記表；職工死亡、重傷事故調(diào)查報告書及批復(fù)；現(xiàn)場調(diào)查記錄、圖紙、照片；技術(shù)鑒定和試驗報告；物證、人證材料；直接和間接經(jīng)濟(jì)損失材料；事故責(zé)任者的自述材料；醫(yī)療部門對傷亡人員的論斷書；發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設(shè)計資料；處分決定和受處分的人員的檢查材料；有關(guān)事故的通報、簡報及文件；注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位。附錄A事故分析

7、的技術(shù)方法（補充件）事故樹分析法（faulttreeanalysis略語為FTA）又稱事故邏輯分析，是對事故進(jìn)行分析和預(yù)測的一種方法。事故樹分析法是對既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導(dǎo)致的災(zāi)害后果，按工藝流程，先后次序和因果關(guān)系繪成的程序方框圖，即表示導(dǎo)致事故的各種因素之間的邏輯關(guān)系。用以分析系統(tǒng)的安全問題或系統(tǒng)運行的功能問題，并為判明事故發(fā)生的可能性和必然性之間的關(guān)系，提供的一種表達(dá)形式。事件樹分析法（eventtreeanalysis略語為ETA）。事件樹分析是一種歸納邏輯圖，是決策樹（decisiontree）在安全分析中的應(yīng)用。它從事件的起始狀態(tài)出發(fā)。按一定的順序，逐項分

8、析系統(tǒng)構(gòu)成要素的狀態(tài)（成功或失敗）。并將要素的狀態(tài)與系統(tǒng)的狀態(tài)聯(lián)系起來，進(jìn)行比較，以查明系統(tǒng)的最后輸出狀態(tài)，從而展示事故的原因和發(fā)生條件。企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則/編制說明為人便于了解國家標(biāo)準(zhǔn)企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則，本文就編制原則和主要內(nèi)容作如下說明：1制定本標(biāo)準(zhǔn)的重要性和過程/我們的黨和政府十分關(guān)心重視勞動保護(hù)和安全生產(chǎn)工作。/指出：“安全生產(chǎn)是全國一切經(jīng)濟(jì)部門和生產(chǎn)企業(yè)的頭等大事，是社會主義的神圣職責(zé)。”要求勞動部門、科研單位不斷探求解決途徑減少傷亡事故，保證工人的安全健康。目前,職工隊全發(fā)生了很大變化，一大批青年骨干走上了生產(chǎn)崗位。因此，加強(qiáng)職工安全培訓(xùn)，提高職工隊伍素質(zhì)，已成

9、為當(dāng)務(wù)之急，同時，要加強(qiáng)勞動保護(hù)工作，采取科學(xué)管理措施，保證勞動者在生產(chǎn)過程中免遭傷害。建國三十多年，我國還不曾有過關(guān)于“企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則”的百度文庫-讓每個人平等地提升自我標(biāo)準(zhǔn)，也設(shè)有這方面詳盡的條文指導(dǎo)我們?nèi)パ芯咳松韨κ鹿实陌l(fā)生。在事故的報告處理上，由于沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)作指導(dǎo)，執(zhí)行中，各地區(qū)、各部門也不盡相同；對事故的調(diào)查分析流于表面，不深不細(xì)，以致不能查明事故的真正原因；重復(fù)事故時有發(fā)生。制訂勞動保護(hù)法規(guī)，開展安全標(biāo)準(zhǔn)化工作，迫在眉睫。為此，原國家勞動總局下達(dá)制訂企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則的任務(wù)。我所在1981年12月承擔(dān)了這一工作。在此期間，,收集了一些先進(jìn)工業(yè)國家的

10、有關(guān)資料，并進(jìn)行了廣泛的調(diào)研，參加了一些事故的調(diào)查處理，翻閱了大量的事故調(diào)查報告，為起草本標(biāo)準(zhǔn)，掌握了寶貴的素材。我們在總結(jié)國內(nèi)經(jīng)驗的同時，參考并吸取了國外資料的精華，于1983年3月完成了標(biāo)準(zhǔn)初稿；并在全國各省、市勞動部門、/中央各產(chǎn)業(yè)部以及主要工礦企業(yè)、有關(guān)科研所征求意見，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了較大的修改。以后勞動人事部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)又進(jìn)行了二次審核。于1984年4月完成了標(biāo)準(zhǔn)征求意見稿，再次分發(fā)全國進(jìn)一步征求意見。同時在上海、山東、湖北等省市勞動廳（局）一些科研所和工廠召開了征求意見會，所有與會者對本標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）都給予肯定，并提出了許多建設(shè)性修改意見，我們對這些意見進(jìn)行了匯總和整理，對標(biāo)準(zhǔn)稿又

11、作了一些修改。最后形成本稿，并經(jīng)評審會審定。在3年多的工作中，承蒙國內(nèi)勞動、司法部門、各產(chǎn)業(yè)部門和有關(guān)科研單位、大專院校的支持。其中，勞動人事部勞動保護(hù)科研所、冶金部安全技術(shù)研究所、四川省勞動人事廳、青島市勞動局等單位提供了多方面的幫助，在些致以謝意。2編寫本標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)思想在標(biāo)準(zhǔn)正文的前言中，明確了本標(biāo)準(zhǔn)是勞動安全管理的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)之一，是企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生傷亡事故（包括急性中毒事故）進(jìn)行調(diào)查分析的依據(jù)。作為國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則主要是用于事故發(fā)生后的調(diào)查分析，并為易于重復(fù)發(fā)生的事故的預(yù)防提供指南。在起草過程中，考慮和兼顧了標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、先進(jìn)性、實用性，在總結(jié)三十多年勞動保護(hù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，為適應(yīng)管

12、理科學(xué)化要求，內(nèi)容又有所突破，即考慮了當(dāng)前和將來的需要。按我國勞動保護(hù)工作的現(xiàn)狀：條件、手段、人員素質(zhì)都存在問題。完全按標(biāo)準(zhǔn)要求去作，尚有困難。但是，正如有的省、市同志講：“雖然目前執(zhí)行起來還有一些困難，但不能因為現(xiàn)在條件不行，就不這樣訂了?！弊鳛橐粋€標(biāo)準(zhǔn)，一經(jīng)發(fā)布，就具有了制約效力。按著條文的要求，克服困難，通過學(xué)習(xí)、實踐，標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容就會得以鞏固，顯示出它的作用。我國目前仍在執(zhí)行1956年國務(wù)院發(fā)布的工人職員傷亡事故報告規(guī)程而新的企業(yè)職工傷亡事故報告和處理條例尚未實施。規(guī)則是條例的補，充和說明。條例作為一個法規(guī)，只能是原則性要求，而規(guī)則可做進(jìn)一步的解釋和說明，特別是把事故調(diào)查分析具體化了，對

13、事故調(diào)查分析的方法步驟，都有明確的規(guī)定和要求。本規(guī)則和條例緊密相關(guān)，名詞、術(shù)語和規(guī)定都是一致的。同時，為將來利用電子計算機(jī)進(jìn)行事故資料的貯存、統(tǒng)計、分析、研究和處理創(chuàng)造了條件。3關(guān)于名詞、術(shù)語的說明/在名詞、術(shù)語一章中原送審稿中還對“人身傷害”和“事故”作了解釋。審定時根據(jù)代表的意見，從正文中刪地去了，只保留了“傷亡事故”。定義修改為：“傷亡事故是指企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中發(fā)生的人身傷害、急性中毒”，刪去了原來的生產(chǎn)區(qū)域”和“與本職生產(chǎn)、勞動有關(guān)”的提法。在征求意見過程中，各地提出了許多具體問題，要求明確算不算傷亡？我們建議再搞一個關(guān)于“傷亡范圍”案例說明，作為執(zhí)行中細(xì)則。百度文庫-讓每個人平

14、等地提升自我4關(guān)于事故調(diào)查程序的說明在前言中明確了事故調(diào)查分析的目的，強(qiáng)調(diào)從認(rèn)真分析事故原因作起，從中接受教訓(xùn)，采取相應(yīng)措施，目的是防止類似事故重復(fù)發(fā)生。這是事故調(diào)查宗旨。需要中明：調(diào)查的目的絕不僅僅是為了發(fā)現(xiàn)某人的問題和責(zé)任給予懲治。本章采用了歷年來成功的經(jīng)驗和行之有效的作法，同時又提出了詳盡的要求。其中在“事故事實材料的搜集”中，對有關(guān)的事故事實材料和涉及事故發(fā)生條件，提出了具體要求。要求在事故調(diào)查時，盡可能多的搜集顯示事故發(fā)生機(jī)理的各方面事實。材料的可靠性增加了，就會突出事故發(fā)生的背景。多問幾個為什么？才能找出事故的本質(zhì)原因，克服人們的主觀性。只有盡可能多的掌握事故發(fā)生的原始材料，才有利

15、于事故分析，就有可能制訂出切合實際的防護(hù)措施。本章對死亡、重傷事故作了具體的要求，輕傷事故可參照執(zhí)行?；谡{(diào)查的目的，是為了防止事故重復(fù)發(fā)生。因此，對于沒有發(fā)生重大傷亡的惡性生產(chǎn)事故和輕傷事故，不可低估，掉以輕心。如不認(rèn)真對待，將可能釀成嚴(yán)重后果。有可能的話，即便是沒有造成重大傷亡，也應(yīng)按本規(guī)則的要求進(jìn)行調(diào)查分析。事故現(xiàn)場攝影：用照片記載事故是理想的方法之一。在事故現(xiàn)場清理后或被工破環(huán)后，照片即成為事故的原始證據(jù)。必要時，可利用錄象設(shè)備，這有助于事故現(xiàn)場的描述。5關(guān)于“事故分析”一章的說明引用了海因里希（W?H?Heinrich）事故發(fā)生順序的多米諾骨牌原理，作為我們認(rèn)識事故發(fā)生過程較直觀易懂

16、的理論基礎(chǔ)。同時可以加深對事故致因的理解。從!4A9丁1以看到：只要把潛在的危險因素H去掉，事故是完全能避免的，去掉危險因素H可以理解為：在生產(chǎn)現(xiàn)場排除人的失誤和“場”的故障（危險），消除了潛在隱患，事故可以避免。即：加強(qiáng)安全管理，進(jìn)行安全教育和技術(shù)訓(xùn)練，從生理、心理和操作上，控制不安全行為產(chǎn)生。同時加強(qiáng)安全技術(shù)的研究，采用安全防護(hù)裝置，即使失誤，仍可確保安全。%下面介紹一下海因里希的事故性順序機(jī)理。如!4A9丁1示。事故發(fā)生順序圖一一也稱海因里希事故發(fā)生順序圖，或稱牌骨法M-人體本身，受社會環(huán)境和管理因素影響。P事一按人的意志進(jìn)行的動作，指人為過失。H不安全行為和不安全狀態(tài)引起的危險性。D一

17、一發(fā)生事故，系指前3種因素經(jīng)鏈鎖反應(yīng)，使?jié)撛诘奈ｋU暴露出來，暫時或永久的迫使生產(chǎn)停止。A事一受到傷害，系指鏈鎖反應(yīng)造成的惡果，如果中止前面任何一種因素?！癆”就不會出現(xiàn)。!4A9T1現(xiàn)了事故的組成要素及其鏈鎖反應(yīng)。事故是在時間的進(jìn)程中顯現(xiàn)出來的?？杀徽J(rèn)為；它是組成要素的一種鏈鎖反應(yīng)的結(jié)果。要想防止傷亡事故，就要從生產(chǎn)現(xiàn)場排除第（3）項。因此，在實現(xiàn)操作條件安全化的同時，還要努力消除從事生產(chǎn)的操作人員的不安全行為，這是安全管理的主要內(nèi)容。百度文庫-讓每個人平等地提升自我事故是由于人的不安全行為(或失誤)和物的不安全狀態(tài)(或故障)兩大因素作用的結(jié)果。即“人”和“物”兩大系列運動軌跡的交叉接觸而引起

18、傷害。近十幾年來，國外許多學(xué)者引用“事故致因模型”來闡述事故的成因、過程和后果，以便對事故的發(fā)生、發(fā)展有一個明確的概念上一致的因果關(guān)系分析，從而揭示出引起事故的本質(zhì)。借助事故模型化，可以查明以往發(fā)生的事故的直接原因，進(jìn)而找出背后的主要原因，用以預(yù)測類似事故發(fā)生的可能性；同時可以作出危險性評價和安全決策。各類事故模型將安全原理圖示化，是一種應(yīng)用人機(jī)工程、系統(tǒng)工程等科學(xué)理論來進(jìn)行事故分析的方法。我國一些部門和單位也正學(xué)習(xí)和引用。相信定會在勞動保護(hù)科學(xué)上，特別是在勞動管理科學(xué)上結(jié)出碩果。事故原因分直接原因與間接原因。直接原因是直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，問接原因是指直接原因得以產(chǎn)生和存在的原因。“事故原

19、因分析”一節(jié)，是根據(jù)國內(nèi)現(xiàn)行的傷亡事故報告的規(guī)定，并參閱了一些國外資料而制定的。我國的事故統(tǒng)計和處理工作落后于世界先進(jìn)水平，在編制過程中，力求科學(xué)性與實用性相結(jié)合，為實現(xiàn)統(tǒng)計分析“電腦化”創(chuàng)造條件，事故原因分類均作了相應(yīng)的編碼。為了適應(yīng)事故統(tǒng)計和處理的需要，在事故原因分類方面，盡量采用了現(xiàn)在實行的十一項基內(nèi)容，另外根據(jù)當(dāng)前存在的問題，又增添了“沒有或不認(rèn)真實施事X故防范措施，對事故隱患整改不力”，共十二項。即：(1)安全防護(hù)裝置一一防護(hù)、保險、聯(lián)鎖、信號等裝置缺少或有缺陷；(2) 設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷；(3) 個人防護(hù)用品、用具缺少或有缺陷；(4) 生產(chǎn)(施工)場地環(huán)境不良；(5) 沒有安全操作規(guī)程或不健全；(6) 勞動組織不合理；(7) 對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤；(8) 技術(shù)和設(shè)計上有缺陷；(9)教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作知識；(10)沒有或不認(rèn)真實施事故防范措施，對事故隱患整改不力；(11) 違反操作規(guī)程或勞動紀(jì)律；(12