抗菌藥物合理應(yīng)用

1、幾個(gè)概念如何合理？對(duì)于臨床醫(yī)生、藥師來說，合理用藥就是在正確的正確的時(shí)間、以正確的正確的劑量、正確的正確的藥物，通過正確的正確的途徑給予適合的適合的病人。與抗菌藥物相關(guān)的法律法規(guī)本院的相關(guān)指導(dǎo)文件 抗菌藥物按 “非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分線使用分線使用及及分級(jí)管理分級(jí)管理 臨床醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征，參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果，將藥物應(yīng)用于消化消化和泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染;除泌尿系統(tǒng)外,不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥本院抗菌藥物分級(jí)管理目本院抗菌藥物分級(jí)管理目錄錄本院抗菌藥物分級(jí)管理目本院抗菌藥物分級(jí)管理目錄錄本院抗菌藥物分級(jí)管理目本院抗

2、菌藥物分級(jí)管理目錄錄本院抗菌藥物分級(jí)管理目本院抗菌藥物分級(jí)管理目錄錄本院抗菌藥物基本情況常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表表常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表表 常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表表常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表表手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物基本手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物基本原則原則手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物基本手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物基本原則原則抗菌藥物的分類按抗菌作用分類一類+二類 增強(qiáng)作用 一類+三類 拮抗作用二類+三類 增強(qiáng)或相加作用 二類+四類 無關(guān)作用按作用機(jī)制分類抗菌藥的藥效動(dòng)力學(xué)分類抗菌藥的藥效動(dòng)力學(xué)分類藥物選擇與使用青霉素類根據(jù)抗菌作用特點(diǎn)

3、分類青霉素類根據(jù)抗菌作用特點(diǎn)分類各代頭孢菌素各代頭孢菌素適應(yīng)癥定位適應(yīng)癥定位 美洛西林一日應(yīng)每68小時(shí)給藥一次 建議成人一次0.751.5g，每8小時(shí)給藥一次 注射用頭孢孟多酯0.5g4支 Qd2d，頭孢克肟膠囊 0.1g bid6d 術(shù)后4天才用抗菌藥物（查房記錄：切口無紅腫、無滲液），這類清潔手術(shù)可以不用抗菌藥物，如需使用，應(yīng)選擇第一代頭孢菌素類藥物，如頭孢唑林等。療程不應(yīng)過長(zhǎng)，一般術(shù)前給予一劑即可。 術(shù)前未應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)后抗菌藥物使用情況：注射用頭孢孟多酯 0.5g2支 qd6d，奧硝唑氯化鈉注射液 0.5g:100ml qd5d。 用藥分析：奧硝唑級(jí)別過高，建議選用甲硝唑，首劑1.0

4、g，維持劑量0.5g，每68小時(shí)給藥一次，用至術(shù)后24小時(shí)。頭孢孟多給藥頻次不夠，建議術(shù)后每6小時(shí)給藥一次，持續(xù)2448小時(shí)。一、手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)一、手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)最常見：金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌其 次：G-桿菌：大腸、克雷伯皮膚攜帶致病菌：G+球菌胃腸道、膽道、泌尿生殖道：G-桿菌結(jié)直腸、會(huì)陰、腹股溝：糞便污染，G-桿菌及厭氧菌。二、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證二、預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證（1）II類III類手術(shù)：胃腸道、呼吸道、女性生殖道（2）使用人工材料或人工裝置的手術(shù)： 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù)。（3）清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，涉及重要器官： 開顱手術(shù)

5、、心臟和大血管手術(shù)、脾切除術(shù)、 眼內(nèi)手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)斷流術(shù)（4）病人有感染高危因素： 高齡(70歲)、糖尿病、 免疫功能低下(器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良 1.給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)在切開皮膚(黏膜)前30min(麻醉誘導(dǎo)時(shí))開始給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度(MIC 90)。-不應(yīng)在病房給藥而應(yīng)在手術(shù)室給藥?？股亟o藥時(shí)機(jī)與抗生素給藥時(shí)機(jī)與手術(shù)感染率的關(guān)系手術(shù)感染率的關(guān)系抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)使用開始時(shí)使用2847例選擇性清潔或清潔污染切口例選擇性清潔或清潔污染切口 常用的頭孢菌素血清半衰期為12h，因

6、此，如手術(shù)延長(zhǎng)到3h以上，或失血量超過1500m1，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。如果選用半衰期長(zhǎng)達(dá)78h的頭孢曲松，則無須追加劑量。 擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若病人有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物，或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時(shí)，可再用一次或數(shù)次到24h，特殊情況可以延長(zhǎng)到48h。 連續(xù)用藥多日甚至用到拆線是沒有必要的，并不能進(jìn)一步降低SSI發(fā)生率。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。 具體藥物的使用具體藥物的使用青霉素類 penecillins青霉烷青霉烷青霉素類適應(yīng)證青霉素類適應(yīng)證青霉素與氨芐西林的比較頭孢菌素類頭孢菌素類Cephalosporin

7、sCephalosporins頭孢烯頭孢烯第一代頭孢菌素適應(yīng)證第一代頭孢菌素適應(yīng)證第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢噻肟Cefotaxime 頭孢曲松頭孢曲松Ceftrixone 敏感菌所致呼吸、尿路、肝膽系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感敏感菌所致呼吸、尿路、肝膽系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染染 PISP所致的呼吸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染所致的呼吸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染頭孢哌酮Cefoperazone頭孢他啶Ceftazidime 對(duì)對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差 約約75%自膽汁排出自膽汁排出，膽汁中濃度高，膽汁中濃度高 可致出血等不良反應(yīng)可致出血等不良反應(yīng)第四代頭孢菌素第

8、四代頭孢菌素3四價(jià)氮原子四價(jià)氮原子頭霉素類Cephamycins 頭孢西丁頭孢西丁 Cefoxitin 頭孢美唑頭孢美唑 Cefmetazole 頭孢替坦頭孢替坦 Cefotetan 較第二代頭孢菌素略差較第二代頭孢菌素略差 也有將頭霉素類歸入第二代頭孢菌素也有將頭霉素類歸入第二代頭孢菌素7頭霉素類 Cephamycins 對(duì)對(duì)ESBL穩(wěn)定穩(wěn)定 對(duì)厭氧菌有效對(duì)厭氧菌有效 敏感菌所致呼吸道、尿路等感染敏感菌所致呼吸道、尿路等感染 需氧菌與厭氧菌的混合感染如腹腔感染需氧菌與厭氧菌的混合感染如腹腔感染 腹腔或盆腔手術(shù)的腹腔或盆腔手術(shù)的預(yù)防用藥預(yù)防用藥碳青霉烯類碳青霉烯類Carbapenems 亞胺培

9、南亞胺培南 Imipenem、 美羅培南美羅培南 Meropenem 帕尼培南帕尼培南 Panipenem、厄他培南、厄他培南 Ertapenem 比阿培南比阿培南 Biapenem 需氧需氧G+菌：鏈球菌屬、菌：鏈球菌屬、MSSA等等 腸桿菌科，對(duì)腸桿菌科，對(duì)ESBL穩(wěn)定性高穩(wěn)定性高 銅綠假單胞菌（近年耐藥性上升快）銅綠假單胞菌（近年耐藥性上升快） 厭氧菌厭氧菌1碳青霉烯類碳青霉烯類 Carbapenems 多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染 脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者患者 病原菌尚未查明的免疫缺陷患

10、者中重度感染的病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)治療 亞胺培南偶可引起抽搐，不適用于中樞神經(jīng)系亞胺培南偶可引起抽搐，不適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染統(tǒng)感染單酰胺單酰胺類類 Monobactams 對(duì)腸桿菌科和綠膿具強(qiáng)大作用對(duì)腸桿菌科和綠膿具強(qiáng)大作用 對(duì)對(duì)G G菌無抗菌活性菌無抗菌活性 與青霉素及頭孢菌素交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率低與青霉素及頭孢菌素交叉過敏反應(yīng)發(fā)生率低 在密切觀察下可用于青霉素過敏或頭孢菌素過在密切觀察下可用于青霉素過敏或頭孢菌素過敏患者敏患者- -內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑 lactam/lactamase inhibitor 舒巴坦舒巴坦 （Sulbactam)

11、Sulbactam) 克拉維酸（克拉維酸（Clavulanic acid)Clavulanic acid) 他唑巴坦（他唑巴坦（Tazobactam)Tazobactam) 通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬具良好通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬具良好抗菌活性抗菌活性 對(duì)多數(shù)質(zhì)粒介導(dǎo)的和部分染色體介導(dǎo)的對(duì)多數(shù)質(zhì)粒介導(dǎo)的和部分染色體介導(dǎo)的- -內(nèi)酰胺酶有內(nèi)酰胺酶有強(qiáng)大的抑制作用，擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性強(qiáng)大的抑制作用，擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌活性 抑酶作用：他唑巴坦抑酶作用：他唑巴坦 克拉維酸克拉維酸舒巴坦舒巴坦 合劑的抗菌作用主要取決于合劑的抗菌作用主要取決于內(nèi)酰胺類藥物的抗菌譜內(nèi)酰

12、胺類藥物的抗菌譜及抗菌活性及抗菌活性 合劑不增強(qiáng)對(duì)合劑不增強(qiáng)對(duì)內(nèi)酰胺類藥物敏感的細(xì)菌的抗菌活性內(nèi)酰胺類藥物敏感的細(xì)菌的抗菌活性- -內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的適應(yīng)證內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑的適應(yīng)證林可霉素類林可霉素類 Lincosamides 林可霉素林可霉素 Lincomycin 克林霉素克林霉素 Clindamycin 對(duì)金葡菌等對(duì)金葡菌等G+C菌具抗菌作用菌具抗菌作用 對(duì)厭氧菌具良好作用對(duì)厭氧菌具良好作用 在膽汁、骨與骨髓中濃度較高在膽汁、骨與骨髓中濃度較高 克林霉素口服吸收完全克林霉素口服吸收完全大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類Macrolides 紅霉素紅霉素 Erythromycin 克拉霉素克拉霉素 C

13、larithromycin 羅紅霉素羅紅霉素 Roxithromycin 地紅霉素地紅霉素 Dirithromycin 麥迪霉素麥迪霉素 Midecamycin 乙酰麥迪霉素乙酰麥迪霉素 Acetylmidecamycin, Miocamycin 乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素 Acetylspiramycin 交沙霉素交沙霉素 Josamycin大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 Macrolides新大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)新大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類適應(yīng)證大環(huán)內(nèi)酯類適應(yīng)證 適用于適用于 G+G+球菌、軍團(tuán)菌、支原體所致呼吸道感染球菌、軍團(tuán)菌、支原體所致呼吸道感染 空腸彎曲菌腸炎、厭氧菌感染、敏感菌所致前列腺炎空腸彎曲菌腸炎、厭氧菌感染、敏感菌所致前列腺炎 青霉素過敏者用于風(fēng)濕熱或心內(nèi)膜炎青霉素過敏者用于風(fēng)濕熱或心內(nèi)膜炎 治療炭疽、氣性壞疽、放線菌病、梅毒治療炭疽、氣性壞疽、放線菌病、梅毒 呼吸道感染呼吸道感染 CAPCAP 泌尿生殖道感染：非典型病原體感染泌尿生殖道感染：非典型病原體感染 皮膚軟組織感染皮膚軟組織感染 克拉霉素可用于幽門螺桿菌感染克拉霉素可用于幽門螺桿菌感染我國(guó)實(shí)際使用率我國(guó)實(shí)際使用率我國(guó)住院病人抗菌藥物我國(guó)住院病人抗菌藥物 至少至少50%的使用不合理的使用不合理 預(yù)防使用不合理預(yù)防使用不合理選藥不對(duì)選藥不對(duì)劑量不對(duì)劑量不對(duì)療程不對(duì)療程不對(duì)