藥店申請(qǐng)驗(yàn)收材料

1、精選鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房申請(qǐng)驗(yàn)收材料年 月 日鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房申請(qǐng)驗(yàn)收材料名目序號(hào)主 要 內(nèi) 容頁(yè)碼1現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收材料名目及現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收申請(qǐng)報(bào)告1-22藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審查表3-43企業(yè)名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)證明文件復(fù)印件及企業(yè)基本狀況5-64營(yíng)業(yè)場(chǎng)所平面布置圖、房屋產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件、租房協(xié)議（非自有房產(chǎn)需供應(yīng)）復(fù)印件7-95藥學(xué)技術(shù)人員聘用勞動(dòng)合同書(shū)及確保在職在崗證明復(fù)印件、營(yíng)業(yè)員聘用勞動(dòng)合同書(shū)（申請(qǐng)時(shí)未供應(yīng)復(fù)印件的，驗(yàn)收申請(qǐng)時(shí)需供應(yīng)經(jīng)確認(rèn)的復(fù)印件材料）10-126企業(yè)質(zhì)量管理文件名目及主要設(shè)施、設(shè)備名目13-147企業(yè)從業(yè)人員健康體檢證明復(fù)印件158行政許可（行政確認(rèn)）材料真實(shí)性保證

2、聲明16現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收申請(qǐng)報(bào)告奈曼旗食品藥品監(jiān)督管理局:我店已基本完成了籌建工作,并對(duì)比通遼市藥品零售企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）進(jìn)行了自查。本店經(jīng)營(yíng)面積60平方米。經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所光明潔凈，倉(cāng)庫(kù)分區(qū)合理，六防設(shè)施到位，儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)設(shè)施齊全，藥品標(biāo)識(shí)規(guī)范，警示標(biāo)語(yǔ)醒目。本店配置工作人員3人，其中執(zhí)業(yè)藥師1名。藥品從業(yè)人員均已接受培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格取得上崗證書(shū)。全部直接接觸藥品人員均已體檢合格。本店已依據(jù)GSP的要求制定了完善的質(zhì)量管理制度，設(shè)計(jì)了相應(yīng)的記錄表格。并已制訂了人員培訓(xùn)方案，將在以后的工作中逐步落實(shí)。依據(jù)自查結(jié)果，本店已基本達(dá)到通遼市市藥品零售企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）的要求，特申請(qǐng)貴局予以現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收。申請(qǐng)

3、人： 年 月 日    藥品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)審查表 擬辦企業(yè)名稱(chēng)：鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房 申 請(qǐng) 人：周 海 波 填 報(bào) 日 期： 年月日 受 理 部 門(mén)：鹽城食品藥品監(jiān)督管理局行政許可服務(wù)處 受 理 日 期： 年月日   填 報(bào) 說(shuō) 明1、申辦人完成企業(yè)籌建工作后，填寫(xiě)封面和表格，報(bào)受理審查的藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)。2、內(nèi)容填寫(xiě)應(yīng)精確、完整，不得涂改。3、報(bào)送申請(qǐng)書(shū)及其他申報(bào)材料時(shí)，按有關(guān)欄目填寫(xiě)執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱(chēng)和學(xué)歷的狀況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書(shū)或?qū)I(yè)技術(shù)職稱(chēng)證書(shū)和學(xué)歷證書(shū)的復(fù)印件。4、申請(qǐng)書(shū)以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明名

4、目及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。  企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱(chēng) 鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房aaQ鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)永生堂大藥房注冊(cè)地址鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)東南村小街豐陽(yáng)路121號(hào)經(jīng)營(yíng)面積60平方米經(jīng)營(yíng)范圍中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品、中藥飲片經(jīng)營(yíng)方式零售倉(cāng)庫(kù)地址倉(cāng)庫(kù)面積法定代表人周海波技術(shù)職稱(chēng)中藥師企業(yè)負(fù)責(zé)人周海波技術(shù)職稱(chēng)中藥師質(zhì)量負(fù)責(zé)人周風(fēng)剛技術(shù)職稱(chēng)中藥師質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)人周風(fēng)剛從事藥品質(zhì)量管理工作年限5年執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱(chēng)中藥師聯(lián)系人周風(fēng)剛電 政編碼224050人員狀況職工 總數(shù)從事質(zhì)量 管理、驗(yàn) 收、養(yǎng)護(hù) 人員總數(shù)藥學(xué)技

5、術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè) 藥師主任 藥師副主任 藥 師主管 藥師藥師 藥士營(yíng)業(yè)員3人1人2人1人設(shè)施設(shè)備倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計(jì)算機(jī)（臺(tái)）溫濕度計(jì) 1根空調(diào) 1臺(tái)電腦 2臺(tái)鼠夾 2把滅火器 1只配備總量1臺(tái)購(gòu)進(jìn)記錄用1臺(tái)入庫(kù)驗(yàn)收用1臺(tái)銷(xiāo)售記錄用1臺(tái)出庫(kù)復(fù)核用1臺(tái) 鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房企業(yè)名稱(chēng)預(yù)先核準(zhǔn)復(fù)印件鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房 營(yíng)業(yè)場(chǎng)所平面布置圖鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房房屋產(chǎn)權(quán)證明復(fù)印件鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房租房協(xié)議復(fù)印件鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房藥學(xué)技術(shù)人員聘用協(xié)議復(fù)印件鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房營(yíng)業(yè)員聘用協(xié)議復(fù)印件鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房 質(zhì)量負(fù)責(zé)人

6、在職在崗證明復(fù)印件鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房 質(zhì)量管理文件名目 企業(yè)藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理名目 一、管理職責(zé)1、藥店負(fù)責(zé)人職責(zé)；（職責(zé)-101） 12、質(zhì)量負(fù)責(zé)人（質(zhì)量管理員）職責(zé);(職責(zé)-102) 23、藥品驗(yàn)收員職責(zé)；（職責(zé)-103） 34、藥品養(yǎng)護(hù)員工作職責(zé)；（職責(zé)-104） 45、營(yíng)業(yè)員職責(zé)；（職責(zé)-105） 56、藥店微機(jī)員職責(zé)；（職責(zé)-106） 6二、質(zhì)量管理制度1、質(zhì)量授權(quán)人管理制度；（制度-201） 72、首營(yíng)企業(yè)及首營(yíng)品種審核管理制度；（制度-202） 83、藥品購(gòu)進(jìn)與驗(yàn)收管理制度；（制度-203） 94、進(jìn)銷(xiāo)存管理制度；（制度-204） 105、藥品儲(chǔ)存、陳設(shè)、養(yǎng)護(hù)的管理制度

7、；（制度-205） 116、銷(xiāo)售麻黃堿復(fù)方制劑與處方藥的管理制度；（制度-206） 127、藥品經(jīng)營(yíng)重點(diǎn)品種；（制度-207） 138、拆零藥品管理制度；（制度-208） 149、不合格藥品、有問(wèn)題藥品及質(zhì)量事故的處理和報(bào)告制度；（制度-209） 1510、藥品不良反應(yīng)報(bào)告管理制度；（制度-210） 1611、軟件使用管理制度；（制度-211） 1712、設(shè)備管理制度；（制度-212） 1813、衛(wèi)生和人員健康狀況的管理制度；（制度-213） 1914、服務(wù)質(zhì)量的管理制度；（制度-214） 2015、質(zhì)量信息管理制度；（制度-215） 2116、近效期藥品管理制度；（制度-216） 2217、

8、藥品退、換貨管理制度；（制度-217） 2318、員工學(xué)習(xí)培訓(xùn)管理制度；（制度-218） 2419、零售藥店禁止銷(xiāo)售的藥品管理制度；（制度-219） 2520、質(zhì)量制度執(zhí)行狀況定期檢查與考核的制度；（制度-220） 2621、技術(shù)人員考勤制度；（制度-221） 2722、中藥飲片購(gòu)進(jìn)儲(chǔ)存，銷(xiāo)售與檢查養(yǎng)護(hù)管理制度：（制度-222） 28三、程序性文件1、藥品驗(yàn)收文件；（程序-301） 292、藥品檢查、養(yǎng)護(hù)程序； （程序-302） 303、門(mén)店藥品銷(xiāo)售程序； （程序-303） 314、中藥飲片裝斗程序： （程序-304） 32 鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房序號(hào)設(shè) 備 名 稱(chēng)數(shù) 量1空調(diào)1臺(tái)2電

9、腦2臺(tái)3冷藏柜1臺(tái)4柜臺(tái)8節(jié)5貨架10節(jié)6中藥斗櫥2面7溫濕度計(jì)1根8鼠夾（電子貓）2把9滅火器1只10戥稱(chēng)1把11搗筒1個(gè)12碾槽1只 主要設(shè)施設(shè)備名目（參考）注：表中注明的設(shè)施設(shè)備，企業(yè)應(yīng)依據(jù)實(shí)際狀況填報(bào)。 鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房從業(yè)人員健康體檢項(xiàng)目表復(fù)印件（須供應(yīng)體檢表、肝功能體檢單）注：體檢表項(xiàng)目?jī)?nèi)須有色覺(jué)、肝功能 行政許可（行政確認(rèn)）申請(qǐng)材料真實(shí)性保證聲明Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted申請(qǐng)事項(xiàng)Topics to be applied鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房申請(qǐng)

10、驗(yàn)收申請(qǐng)人applicant企業(yè)名稱(chēng)(或姓名):鹽城市亭湖區(qū)鹽東鎮(zhèn)杏林堂大藥房身份證號(hào):ID number:ID Name: 周 海 波 ID number : （如屬于企業(yè)申請(qǐng)劃“/”。In the case of enterprise application, please fill “/”.）承諾事項(xiàng)Guarantee我（們）保證：We (personality or the enterprise )guarantee：1、本申請(qǐng)遵守國(guó)家法律法規(guī)規(guī)章和有關(guān)規(guī)定。The application is conducted in accordance with the national law

11、 and regulations in involved.2、全部資料真實(shí)有效，有據(jù)可查。All the information submitted in this application is authentic and derived from the reliable source.3、如有虛假，情愿擔(dān)當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability.申請(qǐng)人（或托付代理人）簽名： Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant) （企業(yè)蓋章）（the seal of the enterprise）日期Date: 年 月 日1. 申請(qǐng)材料真實(shí)性的保證聲明應(yīng)由申請(qǐng)人（申辦企業(yè)由法定代表人）簽署生效。托付代表人簽署的，應(yīng)出具由申請(qǐng)人簽署的有效托付書(shū)。The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature m