妊娠期間注意事項

1、宮頸妊娠昆明市延安醫(yī)院 丁海玲子宮頸妊娠的概念w子宮頸妊娠是一種罕見的異位妊娠，是指受精卵在宮頸管內(nèi)著床和發(fā)育，位于子宮頸組織學(xué)內(nèi)口水平以下。w雖罕見，一旦發(fā)病，則病情危重、處理也較困難。發(fā)病率w宮頸妊娠是一種罕見的異位妊娠,其發(fā)生率為自然妊娠數(shù)的1/8 628，常誤診為宮內(nèi)孕流產(chǎn) 。w文獻報道宮頸妊娠的發(fā)病率差異很大。1966年國外文獻報道為1:18000，1979年報道為1:7040，1983年提出發(fā)病率增加到1:2500。國內(nèi)宮頸妊娠的報道近年逐漸增多，但絕大多數(shù)仍限于個案報道。1995年姚玉蘭等報道該院(上海)的發(fā)病率為1:4352妊娠數(shù)，占同期異位妊娠數(shù)的2%。1996年提出該院的發(fā)

2、病率為1:1446。從國內(nèi)外的文獻來看，宮頸妊娠的發(fā)病率有上升的趨勢。但宮頸妊娠母體病死率明顯下降，1911年母體國外文獻報道病死率為45%，1945年報道為30%?，F(xiàn)在由于異位妊娠的早期診斷、治療、麻醉和手術(shù)技術(shù)的進步，宮頸妊娠的母體死亡病例只是偶有所聞。宮頸妊娠病因w至今不明。目前認(rèn)為主要原因：至今不明。目前認(rèn)為主要原因：（1 1）受精卵運行過快或子宮內(nèi)膜與孕卵發(fā)育不同步，受精卵運行過快或子宮內(nèi)膜與孕卵發(fā)育不同步，影響孕卵正常著床影響孕卵正常著床 （2 2）宮腔內(nèi)膜面瘢痕形成或粘連，）宮腔內(nèi)膜面瘢痕形成或粘連，孕卵運行延緩孕卵運行延緩至宮頸著床至宮頸著床 （3 3）子宮發(fā)育不良、內(nèi)分泌失調(diào)

3、、子宮畸形或）子宮發(fā)育不良、內(nèi)分泌失調(diào)、子宮畸形或子宮肌瘤致宮腔變形。子宮肌瘤致宮腔變形。 w危險因素：危險因素： 既往宮腔手術(shù)史、剖宮產(chǎn)、使用宮內(nèi)節(jié)育既往宮腔手術(shù)史、剖宮產(chǎn)、使用宮內(nèi)節(jié)育器、子宮內(nèi)膜炎、子宮肌瘤及器、子宮內(nèi)膜炎、子宮肌瘤及Asherman Asherman 綜合綜合征征( (宮腔粘連綜合征宮腔粘連綜合征) )。臨床表現(xiàn)w有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)、陰道流血或血性分泌物，w其中出血特點為反復(fù)發(fā)作，可突然大量流血而危及生命，陰道出血一般不伴有腹痛。w出血可無腹痛，因胚胎附著部位胎盤絨毛分離出血時血液直接外流，不刺激宮縮，故出血為無痛性，但有時亦可因?qū)m頸迅速擴張，宮頸膨大伴輕微下腹墜痛及腰

4、痛。w主要體征為宮頸管明顯膨大。血hCG可增高。但較正常相應(yīng)孕周低，可能為胚胎組織在宮頸管發(fā)育受限，大多發(fā)生早期流產(chǎn) 子宮頸妊娠具有的特征w無痛性陰道出血 因?qū)m頸管內(nèi)缺乏平滑肌纖維組織，無收縮力，停經(jīng)后常表現(xiàn)為無痛性陰道出血，逐漸增加，重者出現(xiàn)休克甚至危機生命。 宮頸異常膨大臨床診斷w臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：停經(jīng)后陰道流血，無痙攣性的腹痛；停經(jīng)后陰道流血，無痙攣性的腹痛；宮頸變軟及不成比例地增大，或?qū)m頸和宮體形成葫蘆宮頸變軟及不成比例地增大，或?qū)m頸和宮體形成葫蘆狀；宮體大小及硬度正常。狀；宮體大小及硬度正常。妊娠產(chǎn)物完全在子宮頸管內(nèi)，宮腔內(nèi)不見孕囊；妊娠產(chǎn)物完全在子宮頸管內(nèi)，宮腔內(nèi)不見孕囊

5、；宮頸外口開放，內(nèi)口關(guān)閉。宮頸外口開放，內(nèi)口關(guān)閉。血血hCG可增高。但較正常相應(yīng)孕周低，可能為胚胎組可增高。但較正常相應(yīng)孕周低，可能為胚胎組織在宮頸管發(fā)育受限，大多發(fā)生早期流產(chǎn)所致。織在宮頸管發(fā)育受限，大多發(fā)生早期流產(chǎn)所致。超聲診斷wB B超診斷宮頸妊娠的標(biāo)準(zhǔn)：超診斷宮頸妊娠的標(biāo)準(zhǔn)：子宮外形呈燒瓶狀，宮頸明顯大于宮體；子宮外形呈燒瓶狀，宮頸明顯大于宮體；宮體正常大小，位于頂端，可見條樣宮腔波，子宮內(nèi)口宮體正常大小，位于頂端，可見條樣宮腔波，子宮內(nèi)口關(guān)閉；關(guān)閉；子宮腔內(nèi)有彌漫性無定形回聲，無妊娠產(chǎn)物；子宮腔內(nèi)有彌漫性無定形回聲，無妊娠產(chǎn)物；宮頸明顯增大，宮頸內(nèi)口到外口部位膨隆腫大，宮頸管宮頸明顯

6、增大，宮頸內(nèi)口到外口部位膨隆腫大，宮頸管內(nèi)回聲紊亂，內(nèi)回聲紊亂，宮頸管內(nèi)可見多個不均勻區(qū)域或胚囊胚芽；宮頸管內(nèi)可見多個不均勻區(qū)域或胚囊胚芽； 行陰道行陰道B B超檢查有利于早期診斷。超檢查有利于早期診斷。B超聲像圖鑒別診斷不全流產(chǎn)不全流產(chǎn)難免流產(chǎn)難免流產(chǎn) 先兆流產(chǎn)先兆流產(chǎn)子宮粘膜下肌瘤子宮粘膜下肌瘤宮頸肌瘤或?qū)m頸惡性腫瘤宮頸肌瘤或?qū)m頸惡性腫瘤宮頸流產(chǎn)宮頸流產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕處妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕處妊娠應(yīng)與應(yīng)與鑒別鑒別宮頸流產(chǎn)與宮腔流產(chǎn)的鑒別w當(dāng)宮腔內(nèi)流產(chǎn)物下降到宮頸管處，二者容易相混淆 孕囊留滯于宮頸內(nèi)應(yīng)與宮頸妊娠流產(chǎn)鑒別其超聲鑒別要點是:。在宮腔內(nèi)可見到回聲雜亂的包塊,宮頸內(nèi)口開大直接與

7、宮腔相通。由于彩超可顯示妊娠囊周圍的滋養(yǎng)細胞血流,宮頸妊娠時,胎盤植入在宮頸肌層,故在宮頸包塊內(nèi)可見到豐富的低阻血流,而孕囊留滯于宮頸內(nèi)時,局部包塊內(nèi)血流不豐富,這可作為與宮頸妊娠鑒別診斷的重要征象。宮腔流產(chǎn)時孕囊留滯于宮頸內(nèi)時,子宮體比宮頸妊娠時要大, 流血時伴有陣發(fā)性腹痛；而宮頸流產(chǎn)時一般不伴有陣發(fā)性腹痛或僅伴有輕微下腹痛。只要把頸管內(nèi)的胎盤取出，流血即可停止。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口處瘢痕妊娠鑒別 w剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠又稱剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠又稱剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSPCSP）為）為胚胎附著于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕的微胚胎附著于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕的微小縫隙上，是少見的妊娠

8、類型。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷小縫隙上，是少見的妊娠類型。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加，增加，CSP的發(fā)生率呈上升趨勢，的發(fā)生率呈上升趨勢，CSP的早期臨床表的早期臨床表現(xiàn)無特異性，常導(dǎo)致誤診、誤治，清宮時發(fā)生大出血，現(xiàn)無特異性，常導(dǎo)致誤診、誤治，清宮時發(fā)生大出血，危及患者的生命或喪失生育功能危及患者的生命或喪失生育功能 臨床診斷w無特異性臨床表現(xiàn)無特異性臨床表現(xiàn)w以下幾點有助于臨床早期診斷：以下幾點有助于臨床早期診斷：w 患者有剖宮產(chǎn)史；患者有剖宮產(chǎn)史；停經(jīng)后陰道出血或腹痛：停經(jīng)后陰道出血或腹痛：陰道超聲提示；陰道超聲提示；婦科檢查宮頸形態(tài)正常，子宮峽部膨大；婦科檢查宮頸形態(tài)正常，子宮峽部膨大；血血HC

9、GHCG升高。升高。 B超聲像圖診斷標(biāo)準(zhǔn)w19971997年年GodinGodin等提出了等提出了B B超聲像圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：超聲像圖診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)(1)宮內(nèi)無妊娠囊；宮內(nèi)無妊娠囊； (2)(2)宮頸管內(nèi)無妊娠囊；宮頸管內(nèi)無妊娠囊； (3)(3)子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育；子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育； (4)(4)孕囊與膀胱孕囊與膀胱之間之間的子宮肌壁菲薄。的子宮肌壁菲薄。宮頸妊娠的治療方法 w方法方法手術(shù)（宮腔鏡手術(shù)（宮腔鏡 腹腔鏡腹腔鏡 子宮切除）子宮切除）介入治療介入治療藥物藥物 （MTX 米非司酮米非司酮 天花粉天花粉 氯化鉀氯化鉀 ）宮頸妊娠治療措施一 流血量多或大出血的處理 備血刮

10、除宮頸管內(nèi)胚胎組織紗條填塞創(chuàng)面止血 有條件者可選用 宮腔鏡下吸取胚胎組織，創(chuàng)面以電凝 止血 子宮動脈栓塞，如發(fā)生失血性休克，應(yīng)先搶救休克，再采用上述方法，必要 時切除子宮挽挽救患者生命二 流血量少或無流血 首選MTX全身聯(lián)合局部用藥，方案見“輸卵管妊娠”，待 -HCG值明顯下降后再行刮宮術(shù)，否則刮宮時仍有大出血可能。 內(nèi)窺鏡手術(shù)宮腔鏡w19961996年年StephaineStephaine等首次報道官腔鏡電切術(shù)切等首次報道官腔鏡電切術(shù)切除妊娠組織，成功治愈除妊娠組織，成功治愈1 1例官頸妊娠例官頸妊娠. .w宮頸妊娠的宮腔鏡特征是官腔空虛，孕囊附宮頸妊娠的宮腔鏡特征是官腔空虛，孕囊附著于宮頸

11、內(nèi)口以下、頸管內(nèi)。著于宮頸內(nèi)口以下、頸管內(nèi)。w宮腔鏡直視下可準(zhǔn)確切除妊娠組織，能較完宮腔鏡直視下可準(zhǔn)確切除妊娠組織，能較完整地將胚胎切凈，同時對出血部位在直視下整地將胚胎切凈，同時對出血部位在直視下電凝止血，出血較少。電凝止血，出血較少。w單純宮腔鏡手術(shù)有一定的局限性，只適用于單純宮腔鏡手術(shù)有一定的局限性，只適用于4 4 6 6孕周左右、陰道出血量不多、血孕周左右、陰道出血量不多、血HCGHCG值值不高者。不高者。內(nèi)窺鏡手術(shù)腹腔鏡w腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎，聯(lián)合宮腔鏡切除腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎，聯(lián)合宮腔鏡切除異位妊娠物的方法治療宮頸妊娠效果顯著。異位妊娠物的方法治療宮頸妊娠效果顯著。w該方法可治愈達

12、該方法可治愈達9 9孕周的宮頸妊娠。孕周的宮頸妊娠。宮頸管搔刮術(shù)聯(lián)合紗條填塞術(shù)或Foley導(dǎo)管壓迫w早期宮頸妊娠或早期宮頸妊娠或MTXMTX藥物治療后，刮出或吸出藥物治療后，刮出或吸出宮頸妊娠組織宮頸妊娠組織. .w術(shù)后局部紗條填塞或術(shù)后局部紗條填塞或FoleyFoley導(dǎo)管壓迫宮頸止血。導(dǎo)管壓迫宮頸止血。經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)治療宮頸妊娠w栓塞雙側(cè)的子宮動脈，從而達到止血的效果。栓塞雙側(cè)的子宮動脈，從而達到止血的效果。w栓塞劑栓塞劑明膠海綿顆粒。明膠海綿顆粒。w還可由雙側(cè)子宮動脈各注入還可由雙側(cè)子宮動脈各注入MTX MTX 50mg-10050mg-100mgmg，用藥后再，用藥后再行子宮動脈栓塞

13、。行子宮動脈栓塞。wMTXMTX殺胚作用殺胚作用2424小時內(nèi)達高峰，小時內(nèi)達高峰，1 1周左右胚胎缺血壞死周左右胚胎缺血壞死w因此，因此，栓塞后栓塞后1 1周周進行刮宮術(shù)進行刮宮術(shù)w北京大學(xué)第三醫(yī)院有類似報道北京大學(xué)第三醫(yī)院有類似報道明膠海綿明膠海綿血栓形成血栓形成2w2w后后血栓吸收血栓吸收動脈再動脈再通子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療有胎心宮頸妊娠1例廣州醫(yī)學(xué)院附屬廣州市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科研究所w患者患者2828歲，停經(jīng)歲，停經(jīng)62d62d，少許陰道流血，少許陰道流血10d10d，無腹痛。，無腹痛。w超聲見：宮頸內(nèi)部見類圓形孕囊回聲超聲見：宮頸內(nèi)部見類圓形孕囊回聲38mm38mm23mm2

14、3mm，胚胎，胚胎長長9mm9mm，胎心博動，血，胎心博動，血-hCG88168IU-hCG88168IUL Lw子宮動脈插管灌注子宮動脈插管灌注MTX100mg+MTX100mg+雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)w術(shù)后術(shù)后2d2d超聲宮頸內(nèi)孕囊超聲宮頸內(nèi)孕囊28mm28mm13mm13mm，無胎心，血，無胎心，血hCG56188IUhCG56188IUL Lw術(shù)后術(shù)后1w1w、2w2w、3w 3w 分別分別MTX50mgMTX50mgm m2 2 imim。w術(shù)后一直陰道流血術(shù)后一直陰道流血 9(9周周) )、妊娠組織體積大、妊娠組織體積大( (平均直徑平均直徑5 5 cm)cm)、血、血HCGHCG高者，采用動脈栓塞術(shù)高者，采用動脈栓塞術(shù)+ +刮宮術(shù)刮宮術(shù)+MTX+MTX（局（局部部/ /全身應(yīng)用）治療，全身應(yīng)用）治療，保守治療保守治療成功的關(guān)鍵成功的關(guān)鍵病例 （一）w患者，女性，35歲，主因“停經(jīng)44日，下腹間斷性輕微墜痛2日伴陰道少量出血”就診。以“停經(jīng)出血待查”收入院w平素月經(jīng)規(guī)律5/37天，LMP：2010.10.20。2010.12.2日尿HCG（+），要求終止妊娠。wB超提示：宮體大小96mm78mm59mm,外形不規(guī)則，宮腔下段宮頸內(nèi)口處見大小 52mm40mm59mm囊實性包塊，內(nèi)見不規(guī)則散在無回聲區(qū)，CDFI未見血流型號