骨筋膜室綜合征的診斷與治療

1、骨筋膜室綜合癥1定義定義 由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的早期證候群，是一種嚴(yán)重?fù)p傷后的反應(yīng)性疾病。 四肢的肌肉和神經(jīng)都處于由筋膜形成的間隔區(qū)之中，這是一個閉合的空間，當(dāng)其中的壓力增加時，會影響血液循環(huán)及組織功能，最后導(dǎo)致肌肉壞死，神經(jīng)麻痹，嚴(yán)重時可引起腎功能衰竭而死亡。2病理病理 骨筋膜室綜合征的發(fā)生，可由于骨筋膜室內(nèi)壓力的增加，或空間變小（肢體外部受壓），或由于骨筋膜室內(nèi)組織體積增大（肢體內(nèi)部組織腫脹）所致。3 肢體外部受壓的原因很多，如擠壓傷、包扎過緊等。 肢體內(nèi)部組織腫脹的原因也有多種，如血管損傷時出血造成的血腫，組織缺血后毛細(xì)血管通透性增加引起

2、的腫脹，肌肉過度活動后發(fā)生的腫脹等。4組織壓力升高能造成組織血液組織壓力升高能造成組織血液灌流不足，有三種見解灌流不足，有三種見解 間隔區(qū)內(nèi)壓力上升，可能引進(jìn)動脈痙攣。 組織內(nèi)的壓力上升，或小動脈內(nèi)的壓力下降到一定程度，血管壁內(nèi)外壓力差（小動脈壓減去組織壓）小于臨界值，則小動脈發(fā)生關(guān)閉。 靜脈壓上升，使得動靜脈的壓力差變小，對組織的血流不利。5 近年來的研究表明，組織壓較之動脈舒張壓低10-30mmHg 時，即已達(dá)到小動脈的臨界閉合壓力，小動脈內(nèi)血液停止流動，導(dǎo)致組織缺血。 Ashtor的觀察表明，當(dāng)血壓和血管張力均屬正常的情況下，使組織內(nèi)血液循環(huán)停止的組織壓，在前臂為64mmHg,在小腿為5

3、5mmHg.6組織損害與缺血時間的關(guān)系組織損害與缺血時間的關(guān)系 缺血后30分鐘內(nèi)，即可出現(xiàn)神經(jīng)功能異常，完全缺血12-24小時后，則會出發(fā)生永久性功能喪失。肌肉在缺血2-4小時即可出現(xiàn)明顯的肌紅蛋白尿，在循環(huán)恢復(fù)后3小時達(dá)最高峰，且可持續(xù)12小時，肌肉完全缺血12小時即足以產(chǎn)生攣縮。7 組織缺血也影響毛細(xì)血管內(nèi)皮的通透性，缺血3小時再恢復(fù)血運后，可因此而發(fā)生腫脹，能達(dá)到原來體積的30-60%。 在出現(xiàn)骨筋膜綜合征并持續(xù)12小時以上，肯定會導(dǎo)致肢體功能障礙，如肌肉攣縮，感覺異常，運動無力等。89診斷診斷由于骨筋膜室內(nèi)壓力上升后，可以造成上述肌肉及神經(jīng)改變，時間過久，會導(dǎo)致不可逆損害，甚至危及生命

4、，因此，早期診斷和及時治療至關(guān)重要。10物理檢查物理檢查肢體的神經(jīng)檢查很重要，要詳查皮膚感覺，特別是懷疑受累神經(jīng)的分布區(qū)。壓力增高的骨筋膜室內(nèi)的肌肉由于缺血，它的主動收縮活動無力，而被動伸展活動時則可引起疼痛。11診斷存在問題診斷存在問題 組織腫脹和肌肉缺血可以產(chǎn)生疼痛，但受傷肢體的骨折也可發(fā)生劇痛，容易掩蓋骨筋室綜合征的疼痛。 當(dāng)組織內(nèi)壓力升高到一定程度時，使小動脈關(guān)閉，但不足以影響肢體主要動脈的血流，肢體遠(yuǎn)端的動脈仍可能觸到搏動，毛細(xì)血管的充盈也可能存在，易被誤認(rèn)為肢體血運未受障礙。12前臂骨筋膜室綜合征前臂骨筋膜室綜合征發(fā)生在背側(cè)時，局部組織緊張，有壓痛，伸拇及伸指肌無力，被動屈曲拇指及

5、手指均引起疼痛。發(fā)生在掌側(cè)時，組織緊張，前臂掌側(cè)有壓痛，屈拇及屈指肌無力，被動伸拇及伸指均引起疼痛，尺神經(jīng)及正中神經(jīng)分布的皮膚感覺喪失。13小腿各骨筋膜室綜合征小腿各骨筋膜室綜合征14前側(cè)骨筋膜室綜合征前側(cè)骨筋膜室綜合征內(nèi)有伸趾肌、伸踝肌、腓深神經(jīng)。除小腿前側(cè)有組織緊張及壓痛外，可有腓深神經(jīng)分布區(qū)皮膚感覺喪失，伸趾及脛前肌無力，被動屈趾引起疼痛。15外側(cè)骨筋膜室綜合征外側(cè)骨筋膜室綜合征 內(nèi)有腓骨肌群、腓淺神經(jīng)。此間隙受壓，足則不能外翻，足背皮膚感覺消失，內(nèi)翻足部時引起疼痛，局部皮膚緊張及壓痛表現(xiàn)在小腿外側(cè)腓骨處。 但臨床上此間隙受壓少見，出現(xiàn)上述體征時，首先要考慮到腓總神經(jīng)損傷。16小腿后淺骨

6、筋膜室綜合征小腿后淺骨筋膜室綜合征內(nèi)有比目魚肌、腓腸肌。表現(xiàn)為強(qiáng)直性馬蹄足畸形，背屈踝關(guān)節(jié)時引起上述肌肉的疼痛，小腿后方有腫脹及壓痛。 此間隙受壓多見于股動、靜脈或動、靜脈損傷而僅修復(fù)動脈者。17小腿后深骨筋膜室綜合征小腿后深骨筋膜室綜合征內(nèi)有屈趾肌、脛后肌、脛后動脈脛后神經(jīng)。表現(xiàn)為屈趾肌及脛后肌無力，伸趾時引起疼痛，脛后神經(jīng)分布的皮膚感覺喪失，在小腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，跟腱與脛骨之間組織緊張，并有壓痛。18 骨筋膜室綜合征的患者，其體溫可能升高，白細(xì)胞計數(shù)增加，血沉也可能增快，但不一定說明患者有感染。19 骨筋膜室綜合征為一種發(fā)展性疾患，剛發(fā)生時可能癥狀不明顯，遇到可疑情況，應(yīng)密切觀察，多作檢查，以便

7、早期確診，并及時采取治療措施。20治療治療-早期切開減壓早期切開減壓 把覆蓋該骨筋膜室的筋膜徹底面完全切開，使骨筋膜室內(nèi)組織壓下降，靜脈血液回流，使動、靜脈的壓力差加大，使閉合的小動脈重新開放，反射性的血管痙攣也可以減輕，有利于改善組織血運。21抬高患肢是錯誤的抬高患肢是錯誤的抬高患肢后，會降低肢體內(nèi)動脈的血壓，在組織壓力增大的情況下會導(dǎo)致小動脈的關(guān)閉，加重組織的缺血，在組織壓高于動脈壓的情況下，抬高患肢也達(dá)不到促進(jìn)靜脈回流的作用。22警鐘警鐘 任何抬高肢體、用冰袋降溫、從外面加壓及觀察等待，只能加重肌肉壞死。 作小切口減壓或肢體上下端皮膚上各做一個小切口，在皮下切開筋膜減壓是無效的。23減壓

8、時機(jī)減壓時機(jī)采用骨筋膜室組織壓測定法，測得組織壓上升到與患者的舒張血壓差小于或等于30mmHg即應(yīng)立即減壓。24骨筋膜室測壓示意圖骨筋膜室測壓示意圖25骨筋膜室測壓示意圖骨筋膜室測壓示意圖26 Mubarak , Owen Mubarak , Owen 和和HargensHargens提出在下列情況時宜施行筋膜切開術(shù)：提出在下列情況時宜施行筋膜切開術(shù)： 1.血壓正常，有明確臨床表現(xiàn)，筋膜間室壓力超過30mmHg,組織受壓迫時間不清楚或推測超8小時的病人； 2. 筋膜間室壓力超過30mmHg的不合作或昏迷病人； 3.筋膜間室內(nèi)壓力高于20mmHg 的低血壓病人。27前臂筋膜切開減壓術(shù)前臂筋膜切開

9、減壓術(shù) 行前臂掌側(cè)筋膜切開術(shù)時，做一個長弧形切口，這與Henry描述的顯露正中神經(jīng)及尺神經(jīng)的McConnells聯(lián)合切口類似。28切口從肱二頭肌肌膜內(nèi)側(cè)開始，斜行跨過肘橫紋，向遠(yuǎn)側(cè)直達(dá)手掌，以便打開腕管，注意切口與腕橫紋勿成直角。 29小腿骨筋室切開減壓術(shù)小腿骨筋室切開減壓術(shù)外側(cè)切口是沿前及外骨筋膜室的中間間隙，外側(cè)切口是沿前及外骨筋膜室的中間間隙，在肌肉間隙前后各在肌肉間隙前后各 1cm1cm切開筋膜，注意保切開筋膜，注意保護(hù)腓淺神經(jīng)。護(hù)腓淺神經(jīng)。30內(nèi)側(cè)切口在脛骨內(nèi)后緣內(nèi)側(cè)切口在脛骨內(nèi)后緣 1-2cm1-2cm，切開腓腸，切開腓腸肌和跖骨復(fù)合體的筋膜，顯露后深骨筋室肌和跖骨復(fù)合體的筋膜，顯

10、露后深骨筋室的下的下 1/31/3，自下而上切開，有時需將跖肌，自下而上切開，有時需將跖肌部分離斷。部分離斷。31 近年來的研究表明，組織壓較之動脈舒張壓低10-30mmHg 時，即已達(dá)到小動脈的臨界閉合壓力，小動脈內(nèi)血液停止流動，導(dǎo)致組織缺血。 Ashtor的觀察表明，當(dāng)血壓和血管張力均屬正常的情況下，使組織內(nèi)血液循環(huán)停止的組織壓，在前臂為64mmHg,在小腿為55mmHg.3233外側(cè)骨筋膜室綜合征外側(cè)骨筋膜室綜合征 內(nèi)有腓骨肌群、腓淺神經(jīng)。此間隙受壓，足則不能外翻，足背皮膚感覺消失，內(nèi)翻足部時引起疼痛，局部皮膚緊張及壓痛表現(xiàn)在小腿外側(cè)腓骨處。 但臨床上此間隙受壓少見，出現(xiàn)上述體征時，首先要考慮到腓總神經(jīng)損傷。34 骨筋膜室綜合征為一種發(fā)展性疾患，剛發(fā)生時可能癥狀不明顯，遇到可疑情況，應(yīng)密切觀察，多作檢查，以便早期確診