非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管

1、非心臟手術(shù)患者圍手非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評(píng)估術(shù)期心血管評(píng)估 心血管醫(yī)生臨床上常遇到的問題 患者非心臟手術(shù) 能否進(jìn)行？ 手術(shù)安全性如何？ 術(shù)前術(shù)后怎樣用藥？ 美國(guó)未來30年內(nèi)，年齡65歲人口將增加2530，相應(yīng)地該年齡段是外科手術(shù)數(shù)量最大的人群。 非心臟手術(shù)將從600萬/年增加到1200萬/年，期中1/4（主要是需進(jìn)行腹腔、胸腔、血管和骨科手術(shù)者）與圍手術(shù)期心血管致殘和致死明顯相關(guān)。 術(shù)前 會(huì)診可能是患者近幾年，甚至是第一次仔細(xì)的心血管評(píng)估。 并非所有患者非心臟手術(shù)前都需要進(jìn)行評(píng)估和治療，僅限于活動(dòng)性心臟病患者： 嚴(yán)重或不穩(wěn)定心絞痛 近期發(fā)生過心梗 晚期心力衰竭 嚴(yán)重心律失常和重度心瓣膜病

2、對(duì)于年齡或已知患冠心病被列為高風(fēng)險(xiǎn)的患者，如果沒有癥狀，每天能運(yùn)動(dòng)3030分鐘，則不需要進(jìn)一步的評(píng)估相反，對(duì)于一個(gè)久坐不動(dòng)、無心血管病史但有提示增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)臨床危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)進(jìn)行更全面的評(píng)估。評(píng)估心血管系統(tǒng)時(shí)必須考慮到患者的全身健康狀況，一些相關(guān)疾?。ǚ尾考不?、糖尿病、腎功能損害、貧血等）常會(huì)加重麻醉風(fēng)險(xiǎn)，使心臟問題出現(xiàn)復(fù)雜化。急癥外科手術(shù) 術(shù)前評(píng)估應(yīng)限于簡(jiǎn)單和緊急手術(shù)必要的檢查，如快速判斷心血管生命征、容量狀態(tài)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、尿液分析和心電圖等。更全面的評(píng)估可以在外科手術(shù)后進(jìn)行。圍手術(shù)期心臟逐步評(píng)估法圍手術(shù)期心臟逐步評(píng)估法第一步 判斷非心臟手術(shù)的緊急性。緊急手術(shù)立即送入手術(shù)室，

3、進(jìn)行圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)分層并處理危險(xiǎn)因素（IC）。擇期手術(shù)的術(shù)后危險(xiǎn)分層常在患者恢復(fù)健康后進(jìn)行，以避免失血、機(jī)體失調(diào)和其他術(shù)后并發(fā)癥可能混淆非侵入性檢查的結(jié)果 。第二步 患者有無活動(dòng)性心臟病。如果有不穩(wěn)定心絞痛、失代償心衰、嚴(yán)重心律失?；虬昴ぜ膊〕?dǎo)致取消或推遲手術(shù)，直到心臟疾病得到確診和合適的治療（IB）。 許多上述患者需行冠脈造影評(píng)估進(jìn)一步的治療方案。對(duì)計(jì)劃手術(shù)的患者進(jìn)行最大限度的藥物治療是恰當(dāng)?shù)?。第三步 患者進(jìn)行的是低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)嗎？如果是低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（內(nèi)窺鏡治療、皮膚治療、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、無需臥床的手術(shù)等）可按計(jì)劃手術(shù)（IB）。即使是高危患者，其與低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)相關(guān)的致殘率和致死率總

4、數(shù)不到1 。第四步 患者功能狀態(tài)好否？有無癥狀？功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量（METs）來判斷。一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即為1MET。 優(yōu)秀（10），良好（710），中等（47），差（=4，且無癥狀，可按計(jì)劃手術(shù)（IB）。 第五步 如果患者功能狀態(tài)差，有癥狀或不清楚?？筛鶕?jù)是否存在臨床危險(xiǎn)因素決定需否進(jìn)一步評(píng)估。無臨床危險(xiǎn)因素，可按計(jì)劃手術(shù)（IB）。 如果有12個(gè)臨床危險(xiǎn)因素或有3個(gè)以上危險(xiǎn)因素需進(jìn)行中等度危險(xiǎn)手術(shù)（圍手術(shù)期死亡率15%）。用-受體阻滯劑控制心率后按計(jì)劃手術(shù)是合理的（ IIaB） ?；蚩紤]非侵入性檢查（IIbB）。具體疾病的評(píng)估

5、具體疾病的評(píng)估 冠心病 對(duì)已明確冠心病和既往隱匿型冠脈疾病患者，非心臟手術(shù)術(shù)前病史和體檢的重要目的是要明確 l 處在危險(xiǎn)中的心肌數(shù)量l 心肌缺血的閾值大小，即發(fā)生缺血的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量l 患者的心室功能如何l 患者是否得到最佳的藥物治療 高血壓l許多研究發(fā)現(xiàn)1級(jí)或2級(jí)高血壓并不是圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素l確診高血壓的患者，抗高血壓的藥物在圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用 l-受體阻滯劑特別適合術(shù)前高血壓的治療，可以減少術(shù)后房顫的發(fā)生率，降低非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率 3級(jí)高血壓應(yīng)權(quán)衡 優(yōu)化降壓效果而推遲手術(shù)的潛在益處與推遲手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)有報(bào)道術(shù)前高血壓患者比非高血壓患者更有可能出現(xiàn)術(shù)中低血壓，而

6、術(shù)中低血壓比術(shù)中高血壓有更高的圍手術(shù)期心臟和腎臟并發(fā)癥發(fā)生率 使用ACEI或ARB患者中更容易出現(xiàn)低血壓，可能與血容量下降有關(guān)，有建議術(shù)晨停用 心衰 多個(gè)研究已明確非心臟手術(shù)時(shí)心衰與預(yù)后不良有關(guān)。如有可能，必須找出心衰的原因，可能提供關(guān)于圍手術(shù)期心衰和死亡風(fēng)險(xiǎn)的線索 心肌病 缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，應(yīng)盡一切合理的努力在手術(shù)前明確心肌病病因，以助于術(shù)中和術(shù)后靜脈內(nèi)輸液的處理。有心衰病史或體征的患者，推薦術(shù)前應(yīng)用二維彩超進(jìn)行左室功能的評(píng)估 瓣膜性心臟病l嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄對(duì)非心臟手術(shù)極度危險(xiǎn)，其手術(shù)死亡率約為10%。如果有癥狀，擇期非心臟手術(shù)通常應(yīng)取消或推遲，對(duì)于非做不可的非心臟手術(shù)，擇期手術(shù)前患者應(yīng)行主

7、動(dòng)脈瓣置換術(shù)l經(jīng)皮穿刺球囊主動(dòng)脈瓣擴(kuò)張術(shù)可作為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、換瓣手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大或因嚴(yán)重的內(nèi)科疾病不宜的成人患者的過渡性方法 二尖瓣狹窄（輕中度）應(yīng)控制圍手術(shù)期心率，非心臟手術(shù)前用外科手術(shù)糾正二尖瓣狹窄并無指征二尖瓣狹窄（重度）病人可能從高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)前行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)或開胸外科修復(fù)術(shù)中獲益 主動(dòng)脈瓣返流推薦應(yīng)注意容量控制和減輕后負(fù)荷 心律失常和傳導(dǎo)阻滯l近期更多的動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)研究發(fā)現(xiàn)無癥狀的室性心律失常，包括成對(duì)室早和非持續(xù)性室速并不增加非心臟手術(shù)術(shù)后心臟并發(fā)癥l室性心律失常無論是單個(gè)室早、復(fù)雜性異位室早或非持續(xù)性室速，并不增加圍手術(shù)期非致命性心?；蛐呐K性死亡的危險(xiǎn)，通常不需要治療，除非危及患

8、者血流動(dòng)力學(xué) 房顫和室上性心律失常盡管相對(duì)良性，但可能掩蓋潛在的心臟問題，例如引起冠脈疾病患者心肌需氧量的增加，導(dǎo)致心肌缺血；伴有旁路的房顫其快速心律可能惡化為室顫 完全性房室傳導(dǎo)阻滯，如未發(fā)現(xiàn)會(huì)增加手術(shù)危險(xiǎn)，必須行永久或臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏 對(duì)裝有起搏器患者的評(píng)估明確起搏器的類型對(duì)抗心動(dòng)過緩起搏器是否有依賴明確起搏器的程控調(diào)整和電池狀態(tài)埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）應(yīng)在手術(shù)前關(guān)閉快速心律失常治療程控模式，以免手術(shù)中誤放電，術(shù)后再將其恢復(fù) 圍手術(shù)期治療 非心臟手術(shù)前冠脈血管重建（CABG或PCI）是有益的（I類推薦 A級(jí)證據(jù)），如下 ：l嚴(yán)重左主干狹窄的穩(wěn)定型心絞痛患者 l三支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛

9、患者，LVEF0.50者獲益更大l二支血管病變（左前降支近端嚴(yán)重狹窄，LVEF 0.50， 或非侵入性檢查證明心肌缺血）的穩(wěn)定型心絞痛患者 l高風(fēng)險(xiǎn)不穩(wěn)定心絞痛或非ST段抬高的心梗 l急性ST抬高的心梗 除上述患者，非心臟手術(shù)前行PCI對(duì)預(yù)防圍手術(shù)期心臟事件并無價(jià)值。 抗血小板治療l過早停用雙重抗血小板治療顯著增加可能導(dǎo)致死亡的支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)（2007年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科學(xué)委員會(huì)）l患者如不能耐受12個(gè)月的噻酚吡啶治療，應(yīng)避免使用DESl如可能在PCI后12個(gè)月內(nèi)行外科手術(shù)，應(yīng)考慮給予植入BMS或僅給予球囊擴(kuò)張，而不是常規(guī)植入DES 植入DES的患者出院前醫(yī)生就應(yīng)當(dāng)給予

10、適當(dāng)而充分的指導(dǎo)，不應(yīng)過早停用雙重抗血小板治療 如果因行外科手術(shù)停用噻酚吡啶，要盡可能繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林，并在外科手術(shù)后盡早恢復(fù)雙重抗血小板治療，以防止晚期血栓形成選擇性非心臟手術(shù)，如單用阿司匹林或單用氯吡格雷不必停用 圍手術(shù)期-受體阻滯劑治療l正在接受-受體阻滯劑治療心絞痛、有癥狀心律失常、高血壓或其它ACC/AHA指南I類推薦指征的患者，如果進(jìn)行外科手術(shù)應(yīng)繼續(xù)使用（IC） l術(shù)前檢查有缺血證據(jù)的高危心臟風(fēng)險(xiǎn)患者，行血管外科手術(shù)應(yīng)給予-受體阻滯劑（IB） l應(yīng)用-受體阻滯劑，有效的心率控制目標(biāo)值應(yīng)至少65bpm 圍手術(shù)期他汀類治療l目前正在服用他汀并計(jì)劃行非心臟手術(shù)的患者，應(yīng)繼續(xù)使用他汀類藥物

11、（IB） l有或沒有臨床危險(xiǎn)因素，擬行血管手術(shù)的患者，使用他汀是合理的（aB） l至少有1個(gè)臨床危險(xiǎn)因素，將行中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者，他汀可以考慮使用（aC）l開始服用他汀的時(shí)間及療程、劑量、目標(biāo)值、適應(yīng)征等需要有足夠說服力的隨機(jī)試驗(yàn)來明確 美國(guó)未來30年內(nèi)，年齡65歲人口將增加2530，相應(yīng)地該年齡段是外科手術(shù)數(shù)量最大的人群。 非心臟手術(shù)將從600萬/年增加到1200萬/年，期中1/4（主要是需進(jìn)行腹腔、胸腔、血管和骨科手術(shù)者）與圍手術(shù)期心血管致殘和致死明顯相關(guān)。第三步 患者進(jìn)行的是低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)嗎？如果是低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（內(nèi)窺鏡治療、皮膚治療、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、無需臥床的手術(shù)等）可按計(jì)劃手術(shù)（IB）。即使是高?；颊撸渑c低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)相關(guān)的致殘率和致死率總數(shù)不到1 。 高血壓l許多研究發(fā)現(xiàn)1級(jí)或2級(jí)高血壓并不是圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素l確診高血壓的患者，抗高血壓的藥物在圍手