貝朗標(biāo)準(zhǔn)化課程CRRT治療策略概述

1、CRRT治療策略概述治療策略概述CRRT的適應(yīng)證與禁忌證CRRT的治療時機(jī)選擇CRRT的治療處方設(shè)定CRRT適應(yīng)證適應(yīng)證q高血容量性新功能不全、急性肺水腫q嚴(yán)重酸堿及電解質(zhì)紊亂q藥物中毒q腦水腫q急、慢性腎功能衰竭合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定q肝性腦病、肝腎綜合征q嚴(yán)重感染、膿毒血癥、感染性休克q急性呼吸窘迫綜合征q多器官功能障礙綜合征q嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、橫紋肌溶解q自身免疫性疾病q。CRRT禁忌證（相對）禁忌證（相對）q嚴(yán)重活動性出血或凝血功能障礙q嚴(yán)重休克，低血壓q無法建立合適的血管通路q患者本身或家屬不配合RIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)分級診斷標(biāo)準(zhǔn)AKIN分級診斷標(biāo)準(zhǔn)分級診斷標(biāo)準(zhǔn)KDIGO分級診斷標(biāo)準(zhǔn)分級

2、診斷標(biāo)準(zhǔn)CRRT的治療時機(jī)策略的治療時機(jī)策略 AKI患者出現(xiàn)致命性容量、電解質(zhì)及酸堿紊亂時可考慮開始CRRT治療，但不應(yīng)僅依賴BUN、Scr的結(jié)果來決定CRRT的時機(jī) 無論是腎功能好轉(zhuǎn)，還是CRRT無法達(dá)到治療目標(biāo)，均應(yīng)考慮中止CRRTKidney inter.Suppl.2012;2:1-138完整的完整的CRRT處方應(yīng)包括：處方應(yīng)包括： 血管通路 治療模式 前后稀釋 濾過分?jǐn)?shù) 治療劑量 置換液配方 抗凝方式 監(jiān)測指標(biāo) 持續(xù)治療時間2022-4-27頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈Cimino Fistula（一）（一）血管通路：首選中心靜脈血管通路：首選中心靜脈CRRT的血管通路策略的血管通路策略

3、 AKI患者開始CRRT時建議使用非滌綸套、非隧道式透析導(dǎo)管 導(dǎo)管留置位置選擇順序依次為：右頸內(nèi)、股靜脈、左頸內(nèi)、鎖骨下靜脈 推薦應(yīng)用超聲引導(dǎo)留置導(dǎo)管 留置頸內(nèi)或鎖骨下導(dǎo)管后、開始CRRT前推薦行胸片檢查判斷導(dǎo)管位置 穿刺局部不建議應(yīng)用抗生素 不建議應(yīng)用抗生素封管預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138（二）治療模式（二）治療模式 取決于清除目標(biāo)來決定相應(yīng)的模式 CVVH是最常用和穩(wěn)定的模式 根據(jù)病情變化，應(yīng)該隨時調(diào)整治療模式2022-4-2716選擇治療模式選擇治療模式2022-4-2717R加熱器抗凝劑VVPVPAUFBLDSAD（三）（三）前后前后稀

4、釋稀釋2022-4-2718后稀釋的效應(yīng)后稀釋的效應(yīng) 2022-4-2719前稀釋的效應(yīng)前稀釋的效應(yīng) （四）濾過分?jǐn)?shù)（四）濾過分?jǐn)?shù)（FF） 維持分離比率于25%， 否則將發(fā)生細(xì)胞濃縮及增加凝血風(fēng)險 分離比率限制僅適用于后稀釋情況，前稀釋不受此限制 （貝朗設(shè)備在分離比率達(dá)到25%時進(jìn)行提示，30%出現(xiàn)報警）20超濾速率（ml/h）血漿流量（ml/h）濾過分?jǐn)?shù)（FF）后稀釋后稀釋CVVH，置換液，置換液2000ml/L，超濾，超濾100ml/h，血流速，血流速150ml/h，患者患者HCT 30%。1. 求超濾分?jǐn)?shù)（FF）多少？此設(shè)置是否合理？2. 如不合理，您建議如何改變？ FF=（2000+1

5、00）/【150X（1-30%）X60】=0.33v 改為前稀釋v 增加血流速v 減少超濾量（五）治療劑量（五）治療劑量血流速 (ml/min)透析液流速 (ml/hr)置換液流速 (ml/hr)超濾率 (ml/kg.hr)2022-4-2723Fi l terSubsti tuti onSub. /Di a. Fl owBl ood Fl owSCUFHi gh-Fl ux-100-150 m l /m i nCVVHHi gh-Fl uxLac. /Bi c.Sub. 500-2000 m l /h100-150 m l /m i nCVVHDLow-Fl uxLac. /Bi c. as

6、 Di al ysateDi a. 500-2000 m l /h100-150 m l /m i nCVVHDFHi gh-Fl uxLac. /Bi c.Both 500-2000 m l /h100-150 m l /m i nHFHi gh-Fl uxLac. /Bi c.Sub. 5000 m l /h200-300 m l /m i nHDLow-Fl uxLac. /Bi c. as Di al ysate Di a. 200-300 m l /mi n200-300 m l /m i nHDFHi gh-Fl uxLac. /Bi c.Sub. 5000 m l /h200-3

7、00 m l /m i nHPW hol e Bl oodAdsorber-100-150 m l /m i nPEXPl asm a Fi l terAl bum i n Sol . , FFP,Pl asm a Expander30% of BF60-150 m l /m i nPAPPl asm a Adsor ber-60-150 m l /m i n治療劑量要注重個體化！治療劑量要注重個體化！2022-4-2724CRRT中的治療劑量中的治療劑量 Dr.Ronco Lancet, 20002022-4-2725CRRT中的治療劑量中的治療劑量 Dr.Ronco Lancet, 200

8、0實驗提示：為獲得較好的治療效果，我們的置換液實驗提示：為獲得較好的治療效果，我們的置換液量應(yīng)至少設(shè)為量應(yīng)至少設(shè)為35ml/kg.hCVVH治療492例病人隨機(jī)分入3組分別給予20ml/min，35ml/min，45ml/min置換液流量比對患者生存率（六）置換液配方（六）置換液配方 1.成品置換液（乳酸）成品置換液（乳酸） 2.配置置換液配置置換液成分血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液鈉14014512鉀4.05.0155鈣1.12.02.0鎂0.62.015磷11.5約為血漿含量的100倍氯1001104.0碳酸氫根262734.5乳酸1.01.5含量不一糖4.04.04.0機(jī)體內(nèi)電解質(zhì)生理濃度（機(jī)體內(nèi)

9、電解質(zhì)生理濃度（mmol/l）提倡個性化配方！提倡個性化配方！南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院 PORT配方配方 （Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu66.8mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115mmol/l） A液： 0.9%鹽水3000ml+5%葡萄糖注射液1000ml+50%硫酸鎂注射液1.6ml+10%氯化鈣注射液10ml B液：5%碳酸氫鈉注射液250ml A液與B液不混合，B液單獨輸入 改良改良PORT配方配方（Na+140mmol/l，HCO3-35mmol/l，Glu10.5mmol/l，Ca2+1.5mmol/

10、l， Mg2+0.94mmol/l，Cl-110mmol/l） A液：0.9%鹽水3000 ml+5%葡萄糖注射液170ml+50%硫酸鎂注射液1.6ml+10%氯化鈣注射液6.4ml+注射用水820ml B液：5%碳酸氫鈉注射液250ml A液與B液不混合，B液單獨輸入 5%碳酸氫鈉注射液經(jīng)其他靜脈通路輸注速度=置換液速度（ml/h）最終“置換液”碳酸氫根濃度（mmol/l）5%碳酸氫鈉注射液碳酸氫根濃度（595mmol/l）北京大學(xué)第一醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院 常用配方常用配方（Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu65mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0

11、.7mmol/l，Cl-115mmol/l） 0.9%鹽水3000ml 5%葡萄糖注射液1000ml 5%碳酸氫鈉注射液250ml 25%硫酸鎂注射液3.2ml 5%氯化鈣注射液20ml（或10%葡萄糖酸鈣37ml） 糖尿病患者或應(yīng)激性高血糖血糖較難控制的患者配方糖尿病患者或應(yīng)激性高血糖血糖較難控制的患者配方 （Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu33mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115mmol/l） 0.9%鹽水3000ml 5%葡萄糖注射液500ml 注射用水500ml 5%碳酸氫鈉注射液250ml 25%硫酸鎂注射液3

12、.2ml 5%氯化鈣注射液20ml（或10%葡萄糖酸鈣37ml）中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 常用配方常用配方（Na+138.7mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu9.2mmol/l，Ca2+2.25mmol/l，Mg2+1.67mmol/l） 0.9%鹽水2000ml 5%葡萄糖注射液100ml 注射用水700ml 5%碳酸氫鈉注射液180ml 25%硫酸鎂注射液2.5ml 5%氯化鈣注射液15ml 改良配方改良配方 （Na+102.7mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu9.2mmol/l，Ca2+2.25mmol/l，Mg2+1.67mmol/l

13、） 0.9%鹽水2000ml 5%葡萄糖注射液100ml 注射用水900ml 25%硫酸鎂注射液2.5ml 5%氯化鈣注射液15ml 四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科（Na+143mmol/l，HCO3-34.8mmol/l，Glu10.2mmol/l，Ca2+2.11mmol/l，Mg2+1.56mmol/l，Cl-112mmol/l） A液：0.9%鹽水3000ml+5%葡萄糖注射液170ml+25%硫酸鎂注射液3.2ml+10%氯化鈣注射液10ml+注射用水820ml B液：5%碳酸氫鈉注射液250ml 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院腎內(nèi)科中南大學(xué)湘雅醫(yī)院腎內(nèi)科 乳酸林格氏液2250mmo

14、l/l 5%葡萄糖注射液750ml 5%碳酸氫鈉注射液250ml 北京朝陽醫(yī)院北京朝陽醫(yī)院 A液：0.9%鹽水3000ml+注射用水1000ml+10%氯化鈣注射液20ml+25%硫酸鎂注射液2ml B液：5%碳酸氫鈉注射液250ml A液與B液不混合，B液單獨輸入 葡萄糖外周輸入CRRT的置換液策略的置換液策略 建議應(yīng)用碳酸氫鹽，而非乳酸鹽作為透析及置換液 AKI合并休克的患者，推薦應(yīng)用碳酸氫鹽作為緩沖液 AKI合并肝功能不全或乳酸中毒患者，推薦應(yīng)用碳酸氫鹽作為緩沖液 建議按照美國醫(yī)療器械協(xié)會（AAAMI）標(biāo)準(zhǔn)控制液體的細(xì)菌及內(nèi)毒素水平Kidney inter.Suppl.2012;2:1-

15、138（七）抗凝方式（七）抗凝方式全身抗凝全身抗凝局部抗凝局部抗凝無抗凝劑無抗凝劑無出血風(fēng)險無出血風(fēng)險全身抗凝的藥物：全身抗凝的藥物：1.普通肝素普通肝素2.低分子肝素低分子肝素高出血風(fēng)險：高出血風(fēng)險：1.存在活動性出血存在活動性出血2.血小板血小板24.APTT60s5.24h發(fā)生出血者發(fā)生出血者抗凝的藥物：抗凝的藥物： 枸櫞酸鈉（局部）枸櫞酸鈉（局部）高出血風(fēng)險：高出血風(fēng)險：（無局部抗凝條件的）（無局部抗凝條件的）無肝素的要求：無肝素的要求：1.肝素鹽水預(yù)沖管肝素鹽水預(yù)沖管路路2.置換液前稀釋置換液前稀釋3.高血流量高血流量引用自引用自2010年年CRRT指南指南32普通肝素抗凝普通肝素抗

16、凝全身全身前稀釋前稀釋：首劑量：首劑量：15-20mg 維持量：維持量：5-10mg/h后稀釋后稀釋： 首劑量：首劑量： 20-30mg 維持量：維持量： 8-15mg/h治療結(jié)束前治療結(jié)束前30-60分分鐘停止追加。鐘停止追加。無出血風(fēng)險（無活無出血風(fēng)險（無活動性出血且基線凝動性出血且基線凝血指標(biāo)基本正常，血指標(biāo)基本正常，沒有顯著的脂代謝沒有顯著的脂代謝和骨代謝異常）的和骨代謝異常）的患者?；颊?。需每需每4-6h監(jiān)測監(jiān)測APTT，據(jù)此調(diào)整普，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量，以保通肝素用量，以保證證APTT維持在正常維持在正常值的值的1.5-2.5倍。倍。指針指針劑量劑量監(jiān)測監(jiān)測引用自引用自血液凈化標(biāo)準(zhǔn)

17、操作規(guī)程血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 SOP 2010版版33低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝全身全身首劑量：首劑量：60-80u/kg每每4-6小時追加：小時追加：30-40u/kg。血漿吸附或置換不需血漿吸附或置換不需要追加。要追加。無出血風(fēng)險（有脂代無出血風(fēng)險（有脂代謝和骨代謝的異常程謝和骨代謝的異常程度較重，）的或度較重，）的或APTT、INR輕度延輕度延長有潛在出血風(fēng)險的長有潛在出血風(fēng)險的患者?；颊摺Ｐ璞O(jiān)測抗凝血因子需監(jiān)測抗凝血因子Xa，建議，建議Xa活性維持在活性維持在500-1000U/L。Xa活性不能隨時監(jiān)測活性不能隨時監(jiān)測，臨床指導(dǎo)作用受限。，臨床指導(dǎo)作用受限。指針指針劑量劑量監(jiān)測監(jiān)測引

18、用自引用自血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 SOP 2010版版34枸櫞酸鈉抗凝枸櫞酸鈉抗凝局部局部枸櫞酸鈉：枸櫞酸鈉：4%枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度制濾器后的游離鈣離子濃度0.25-0.35mmol/l；在靜脈端給予在靜脈端給予0.056mmol/l氯氯化鈣生理鹽水化鈣生理鹽水（10%氯化鈣氯化鈣80ml加入加入1000ml生理鹽水中）生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內(nèi)游離，控制患者體內(nèi)游離鈣濃度鈣濃度1.0-1.35mmol/l，直，直至血液凈化治療結(jié)束。至血液凈化治療結(jié)束。存在明確的活動性存在明確的活動性出血性疾

19、病或明顯出血性疾病或明顯的出血傾向，或的出血傾向，或APTT，INR延長延長。根據(jù)游離鈣的檢測根據(jù)游離鈣的檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉和氯化鈣生理鹽水和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。的輸入速度。指針指針劑量劑量監(jiān)測監(jiān)測引用自引用自血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 SOP 2010版版35CRRT的抗凝策略的抗凝策略 患者無出血風(fēng)險且未應(yīng)用全身抗凝時，推薦在患者無出血風(fēng)險且未應(yīng)用全身抗凝時，推薦在RRT時應(yīng)用抗凝時應(yīng)用抗凝 患者有凝血功能異常但無出血風(fēng)險，且未應(yīng)用全身抗凝時，建議：患者有凝血功能異常但無出血風(fēng)險，且未應(yīng)用全身抗凝時，建議： IRRT推薦應(yīng)用肝素或低分子肝素 若無禁忌，

20、CRRT建議應(yīng)用枸櫞酸局部抗凝 存在枸櫞酸禁忌患者，建議應(yīng)用肝素或低分子肝素抗凝 患者存在出血風(fēng)險，且未應(yīng)用全身抗凝時，建議：患者存在出血風(fēng)險，且未應(yīng)用全身抗凝時，建議： 無禁忌時選用枸櫞酸局部抗凝，而非不抗凝 CRRT是盡量避免局部肝素化 患者出現(xiàn)肝素相關(guān)血小板減少癥（患者出現(xiàn)肝素相關(guān)血小板減少癥（HIT）時，應(yīng)立即停用肝素，推薦應(yīng)用凝血酶抑制劑）時，應(yīng)立即停用肝素，推薦應(yīng)用凝血酶抑制劑（阿加曲班）或（阿加曲班）或Xa因子抑制劑因子抑制劑Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138（八）監(jiān)測指標(biāo)（八）監(jiān)測指標(biāo)一般情況生命體征液體容量實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查o 血常規(guī)（

21、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、血小板）o 肝腎功能（白蛋白、尿素氮、肌酐）o 電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂）o 凝血功能（PT、APTT、Fg、INR）o 血氣分析（pH、HCO3-、動脈血電解質(zhì)）（九）持續(xù)治療時間（九）持續(xù)治療時間 理論上理論上：CRRT C=持續(xù) 實際影響因素實際影響因素：v醫(yī)護(hù)人員人力因素v患者情況允許v機(jī)器耗材因素v價格因素v。CRRT的持續(xù)治療時間策略的持續(xù)治療時間策略 推薦在應(yīng)用RRT治療AKI時，Kt/V應(yīng)達(dá)到3.9/周 無論是腎功能好轉(zhuǎn)，還是CRRT無法達(dá)到治療目標(biāo)，均應(yīng)考慮中止CRRTKidney inter.Suppl.2012;2:1-1382022-4-27

22、41血漿治療血漿置換血漿置換 PEX二次濾過血漿置換二次濾過血漿置換血漿吸附血漿吸附 PAP2022-4-2742適應(yīng)癥適應(yīng)癥1 免疫性疾?。杭t斑狼瘡， 血小板減少性紫癜(TTP)，肺腎綜合征(HUS)2 神經(jīng)性疾?。焊窳职屠C合征(GBS)，重癥肌無力3 腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤4 肝臟疾?。褐匕Y肝炎5 敗血癥 血液流速 100 ml/min血漿流速 30%血液流速TMP 50 mmHg血漿治療參數(shù)設(shè)置建議最佳設(shè)置,若血流速度在100ml/min,仍無法達(dá)到治療要求,可適當(dāng)增加血流速,但不能超過150ml/min2022-4-2744PEX時置換液的選擇時置換液的選擇1 容量擴(kuò)張劑：林格氏液，代血

23、漿等容量擴(kuò)張劑：林格氏液，代血漿等2 新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿3 人體白蛋白制劑人體白蛋白制劑在用量較少的情況下，首選白蛋白制劑在用量較少的情況下，首選白蛋白制劑謝謝 謝！謝！CRRT禁忌證（相對）禁忌證（相對）q嚴(yán)重活動性出血或凝血功能障礙q嚴(yán)重休克，低血壓q無法建立合適的血管通路q患者本身或家屬不配合RIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)分級診斷標(biāo)準(zhǔn)AKIN分級診斷標(biāo)準(zhǔn)分級診斷標(biāo)準(zhǔn)2022-4-2750Fi l terSubsti tuti onSub. /Di a. Fl owBl ood Fl owSCUFHi gh-Fl ux-100-150 m l /m i nCVVHHi gh-Fl uxLac

24、. /Bi c.Sub. 500-2000 m l /h100-150 m l /m i nCVVHDLow-Fl uxLac. /Bi c. as Di al ysateDi a. 500-2000 m l /h100-150 m l /m i nCVVHDFHi gh-Fl uxLac. /Bi c.Both 500-2000 m l /h100-150 m l /m i nHFHi gh-Fl uxLac. /Bi c.Sub. 5000 m l /h200-300 m l /m i nHDLow-Fl uxLac. /Bi c. as Di al ysate Di a. 200-300

25、 m l /mi n200-300 m l /m i nHDFHi gh-Fl uxLac. /Bi c.Sub. 5000 m l /h200-300 m l /m i nHPW hol e Bl oodAdsorber-100-150 m l /m i nPEXPl asm a Fi l terAl bum i n Sol . , FFP,Pl asm a Expander30% of BF60-150 m l /m i nPAPPl asm a Adsor ber-60-150 m l /m i n治療劑量要注重個體化！治療劑量要注重個體化！南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院 PORT配方配方 （Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu66.8mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115mmol/l） A液： 0.9%鹽水3000ml+5%葡萄糖注射液1000ml+50%硫酸鎂注射液1.6ml+10%氯化鈣注射液