胰島素的規(guī)范注射和血糖監(jiān)測

1、胰島素的規(guī)范注射與血糖監(jiān)測胰島素的規(guī)范注射與血糖監(jiān)測德安縣中醫(yī)院萬小松第一部分第一部分胰島素的規(guī)范注射胰島素的規(guī)范注射胰島素分泌不足、胰島素作用缺陷或二者同時存在胰島素分泌不足、胰島素作用缺陷或二者同時存在遺傳因素遺傳因素環(huán)境因素環(huán)境因素共共同同作作用用高糖升高高糖升高為特征為特征各種器官各種器官并發(fā)癥并發(fā)癥慢性慢性全身性全身性代謝疾病代謝疾病IDF Diabetes Altas,4th edition. International Diabetes Federation, 2009胰島胰島細胞分泌的一種降血糖的肽類激素，是體內(nèi)唯一的降糖激素。細胞分泌的一種降血糖的肽類激素，是體內(nèi)唯一的降糖激

2、素。細胞的胰島素細胞的胰島素分泌增加分泌增加血糖血糖升高升高胰島素胰島素分泌減少分泌減少促進肝，肌肉，脂肪促進肝，肌肉，脂肪等組織對葡萄糖的攝等組織對葡萄糖的攝取和利用取和利用胰島素胰島素血糖血糖始終保持血糖的動態(tài)平衡始終保持血糖的動態(tài)平衡血糖血糖下降下降 降糖激素降糖激素 胰島素胰島素 升糖激素升糖激素 皮質(zhì)醇激素皮質(zhì)醇激素 甲狀腺素甲狀腺素 生長激素生長激素 腎上腺素腎上腺素 胰高糖素胰高糖素 調(diào)節(jié)血糖的激素平衡狀態(tài)平衡狀態(tài) 降糖激素降糖激素 胰島素胰島素 升糖激素升糖激素 皮質(zhì)醇激素皮質(zhì)醇激素 甲狀腺素甲狀腺素 生長激素生長激素 腎上腺素腎上腺素 胰高糖素胰高糖素 調(diào)節(jié)血糖的激素葡萄糖失

3、衡狀態(tài)失衡狀態(tài)胰島素的發(fā)現(xiàn) 1921年加拿大人班廷和拜斯特，從動物胰腺中成功生產(chǎn)出胰島素提取物并用于治療一只糖尿病狗。 Leo: 是丹麥諾德胰島素實驗室生產(chǎn)出的第一個胰島素產(chǎn)品。 未來胰島未來胰島素素豬豬/ /牛胰島素牛胰島素速效胰島素類似物速效胰島素類似物- -門冬胰島素門冬胰島素長效胰島素類似物長效胰島素類似物- -地特胰島素地特胰島素預混胰島素類似物預混胰島素類似物- -門冬胰島素門冬胰島素301990s2000s基因合成基因合成 人胰島素人胰島素1980s動物胰島素動物胰島素人胰島素人胰島素胰島素類似物胰島素類似物更好的模擬生理更好的模擬生理- - 更安全、更方便更安全、更方便改善免疫

4、原性改善免疫原性- 減少過敏反應減少過敏反應補充外源性補充外源性胰島素胰島素- - 控制血糖控制血糖第第1 1代胰島素代胰島素 第第2代胰島素代胰島素第第3代胰島素代胰島素1921胰島素的發(fā)展史胰島素的發(fā)展史根據(jù)來源分類根據(jù)來源分類補充外源性胰島素，補充外源性胰島素，由動物胰腺提取而來，由動物胰腺提取而來，療效稍差，易發(fā)過敏或療效稍差，易發(fā)過敏或胰島素抵抗，價格便宜。胰島素抵抗，價格便宜。第第1 1代胰島素代胰島素（動物胰島素）（動物胰島素）并非從人的胰腺提取而并非從人的胰腺提取而來，而是通過基因工程來，而是通過基因工程生產(chǎn)，純度更高，副作生產(chǎn)，純度更高，副作用更少。用更少。 第第2 2代胰島

5、素代胰島素（人胰島素）（人胰島素） 第第3 3代胰島素代胰島素 （胰島素類似物）（胰島素類似物）通過對人胰島素肽鏈進通過對人胰島素肽鏈進行修飾合成行修飾合成，作用時間，作用時間更符合生理性胰島素分更符合生理性胰島素分泌，更好控制血糖，更泌，更好控制血糖，更安全，更方便。安全，更方便。各類胰島素的特點（根據(jù)來源分類）各類胰島素的特點（根據(jù)來源分類）口蹄疫瘋牛病動物胰島素（第1代已經(jīng)很少使用，避免人畜交叉感染性疾?。﹦游镆葝u素的副作用動物胰島素的副作用 免疫反應免疫反應 胰島素耐藥胰島素耐藥 高血糖、低血糖反復發(fā)生高血糖、低血糖反復發(fā)生 注射部位脂肪萎縮注射部位脂肪萎縮 水腫（水鈉潴留）水腫（水鈉

6、潴留）常用的人人胰島素制劑（第2代）餐時餐時短效人胰島素短效人胰島素 例如諾和靈例如諾和靈 R R基礎基礎中效人胰島素中效人胰島素 例如諾和靈例如諾和靈 N N 預混制劑預混制劑 例如諾和靈例如諾和靈30R30R、50 R50 R甘舒霖甘舒霖吸收加速吸收加速速效胰島素類似物速效胰島素類似物（諾和銳諾和銳 、優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂）化學修飾、突變化學修飾、突變普通人胰島素普通人胰島素基礎與餐時胰島素的結(jié)合基礎與餐時胰島素的結(jié)合雙時相胰島素類似物雙時相胰島素類似物（諾和銳諾和銳 3030、優(yōu)泌樂、優(yōu)泌樂2525）長效胰島素類似物長效胰島素類似物地特胰島素、地特胰島素、甘精胰島素甘精胰島素胰島素類似物（第3代

7、）的分類吸收減緩吸收減緩胰島素按作用時間的分類胰島素按作用時間的分類 名名 稱稱 起始作用起始作用 峰值時間峰值時間 持續(xù)時間持續(xù)時間 注射時間注射時間 （h) h) （h) (h)h) (h)速效胰島素速效胰島素 10 102020分鐘分鐘 1 12 2 2 24 4 餐前即刻餐前即刻常規(guī)胰島素常規(guī)胰島素 3030分鐘分鐘 1 13 63 68 8 餐前餐前3030分鐘分鐘預混胰島素預混胰島素 3030分鐘分鐘 2 28 24 8 24 早晚餐前半小時早晚餐前半小時預混胰島素類似物預混胰島素類似物 10 102020分鐘分鐘 1 14 24 4 24 緊鄰餐前注射緊鄰餐前注射 中效胰島素中效

8、胰島素 1.5 1.52 2 4 41 12 182 1824 24 睡前或早晚餐前睡前或早晚餐前1 1h h長效胰島素長效胰島素 4 46 6 峰值小峰值小 24 24 睡前或早晚餐前睡前或早晚餐前胰島素的分泌胰島素的分泌 正常胰腺內(nèi)儲存約200單位的胰島素 患1型糖尿病7年后，胰腺內(nèi)無胰島素儲存 正常胰腺在不進食時胰島素分泌基礎率為12單位/小時 餐后胰島素分泌率增至4 6單位/小時 正常胰腺胰島素每日分泌總量為4060單位胰島素治療的適應癥胰島素治療的適應癥n1型糖尿?。ㄒ葝u素絕對不足）n2型糖尿病發(fā)生下列情況必須給予胰島素治療 糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時，非酮癥高滲性昏迷、乳酸酸中毒、

9、酮癥酸中毒或反復出現(xiàn)酮癥。 糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展至增殖期 中重度糖尿病腎病 中重度糖尿病神經(jīng)病變 合并嚴重感染、創(chuàng)傷、大手術、急性心肌梗死及腦血管意外等應激狀態(tài)胰島素治療的適應癥胰島素治療的適應癥 肝功能及腎功能不全 妊娠期及哺乳期 同時患有需要糖皮質(zhì)激素治療的疾病 新診斷的與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者 在糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時 在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎上仍未達標者 經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療后HbA1c7者n妊娠糖尿病胰島素的副作用胰島素的副作用 低血糖反應低血糖反應 過敏反應 體重增加 皮下脂肪萎縮或肥厚 屈光不正 胰島素性水腫 胰島素抵抗和高胰島素血

10、癥臨床常用的胰島素注射工具臨床常用的胰島素注射工具 胰島素專用注射器 胰島素筆 胰島素泵注射方式注射方式 皮下注射各種胰島素 靜脈注射正規(guī)胰島素及短效胰島素 皮下注射皮下注射為確保胰島素的吸收穩(wěn)定可靠,就要真正做到皮下注射，針頭若刺入過深（到達肌肉）或者過淺(僅到表皮),胰島素吸收速度將會受到影響。注射至肌肉層的危害注射至肌肉層的危害加快胰島素的吸收速度，導致體內(nèi)血糖控制不穩(wěn)定增加疼痛感注射至真皮層的危害注射至真皮層的危害可能導致胰島素滲出、疼痛或免疫反應 注射部位注射部位 腹壁最常用吸收快，操作方便 上臂外側(cè) 大腿 外側(cè) 臀部外上1/4象限 注意進行部位輪替注射步驟注射步驟 注射前評估血糖情

11、況，檢查胰島素及注射裝置 選注射部位 以75%的酒精消毒棉簽消毒皮膚一遍，消毒范圍直徑為5-6cm。 取一個無菌棉球夾于無名指和中指之間。 排氣、注射、停留10秒、拔針。 注射前飯菜準備好，洗手；準備注射裝置，將胰島素放置室溫內(nèi)復溫。 核對胰島素劑型、有效期，仔細檢查藥液質(zhì)量（有無結(jié)晶、冷凍、沉淀、顏色和透亮度有無改變） 注射混懸型胰島素時需充分混勻，防止低血糖和高血糖。 混勻的正確方法：將胰島素瓶或注射筆放置在兩手掌中間，水平滾動10次；通過腕關節(jié)及前臂上下翻動10次，直至將胰島素混勻。 注射胰島素的患者應該每天監(jiān)測血糖； 定時定量進餐和進行適當?shù)捏w育活動； 選擇合適的注射部位，運動前后避免

12、選擇上下肢進行注射； 交替選擇注射部位，每兩次注射部位之間應該至少間隔2.0厘米； 胰島素應該注射入皮下組織，如果注射入肌肉中，由于吸收較快，可能導致低血糖； 禁止與他人共用注射器。重復使用筆用針頭胰島素注射器的危害重復使用筆用針頭胰島素注射器的危害 注射疼痛：會造成肉眼不易發(fā)現(xiàn)的針尖彎曲成鉤型，導致注射部位流血、擦傷，增加患者注射的疼痛感 針頭折斷：多次重復使用針尖部分可能折斷在人體內(nèi)而引起嚴重后果 針頭堵塞：使用過的針管內(nèi)殘留的胰島素形成結(jié)晶造成阻塞，阻礙下一次注射新的新的針頭針頭使用使用1次次使用使用2次次使用使用6次次重復使用筆用針頭胰島素注射器的危害重復使用筆用針頭胰島素注射器的危害

13、 導致皮下組織增生和硬塊的產(chǎn)生導致皮下組織增生和硬塊的產(chǎn)生未采用正確的注射部位的輪換模式未采用正確的注射部位的輪換模式重復使用針頭胰島素注射器重復使用針頭胰島素注射器重復使用變形的針頭會造成皮下組織的微型創(chuàng)傷,日積月累的微型創(chuàng)傷會刺激受傷組織析出(其它)生長因子,促使皮下硬塊的形成 胰島素筆使用時的要點胰島素筆使用時的要點 每次要更換新的針頭 安全測試 注射后停留10秒 選擇正確的注射部位 確保注射入皮下層 每次注射前都進行安全檢測，以保證注射筆和針頭是暢通的，安全測試可以同時排出氣泡，保證注射劑量的準確性 進行安全性測試后如果沒有胰島素溢出，重復上述步驟2次，如果仍然沒有胰島素溢出，針頭可能

14、堵塞，請更換一支新的針頭，重復上述步驟； 如果仍然沒有胰島素溢出，說明此注射筆可能已經(jīng)損壞，請更換一支新的胰島素注射筆安全測試安全測試注射后停留注射后停留1010秒秒 胰島素被完全注射后，劑量窗將顯示為0； 繼續(xù)按住注射按鈕，停留10秒鐘以上再拔出針頭，以保證胰島素被完全注射 要選擇正確的注射部位n正確的注射部位為腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)四正確的注射部位為腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)四分之一處和臀部分之一處和臀部n注意注射部位的輪換注意注射部位的輪換選擇正確的注射部位選擇正確的注射部位 如果使用如果使用8mm8mm針頭應捏起皮膚；使用針頭應捏起皮膚；使用5 5或或6mm6mm針針頭，不捏起皮膚；頭

15、，不捏起皮膚； 如需捏起皮膚，要用正確的方法如需捏起皮膚，要用正確的方法確保注射入皮下層確保注射入皮下層胰島素的攜帶胰島素的攜帶= 避免陽光直射避免陽光直射= 避免用干冰避免用干冰= 避免長時間振蕩避免長時間振蕩= 需準備備用的胰島素需準備備用的胰島素= 乘飛機時不能將胰島素放在托運行李中，要乘飛機時不能將胰島素放在托運行李中，要隨身攜帶隨身攜帶溫度過高或過低均可導致胰島素失效；溫度過高或過低均可導致胰島素失效；儲存時應避免陽光直射，儲存時應避免陽光直射，2-82-8C C冷藏，不能冰凍；冷藏，不能冰凍；已經(jīng)開封的胰島素，已經(jīng)開封的胰島素， 2-8 2-8C C冷藏冷藏3030天后，剩余的部分

16、應丟棄；天后，剩余的部分應丟棄；已經(jīng)開封的胰島素，室溫保存已經(jīng)開封的胰島素，室溫保存1 1個月后，剩余的部分應丟棄；個月后，剩余的部分應丟棄；應避免將隨身攜帶的胰島素放置于高溫環(huán)境，如車廂內(nèi)或貼身衣袋中應避免將隨身攜帶的胰島素放置于高溫環(huán)境，如車廂內(nèi)或貼身衣袋中第二部分第二部分自我血糖監(jiān)測“教育教育”是核心，是核心，“飲食飲食”是基礎，是基礎，“運動運動”是手段，是手段，“藥物藥物”是武器，是武器，“監(jiān)測監(jiān)測”是保障是保障糖尿病綜合管理的糖尿病綜合管理的“五駕馬車五駕馬車” “ “心理健康心理健康”是糖尿病治療的前提，五駕馬車是基礎，是糖尿病治療的前提，五駕馬車是基礎，“預防并發(fā)癥預防并發(fā)癥”

17、是終極目標是終極目標 有效監(jiān)控治療效果有效監(jiān)控治療效果 及時調(diào)整治療方案及時調(diào)整治療方案 堅持監(jiān)測，控制血糖長期達堅持監(jiān)測，控制血糖長期達標標 預防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生、預防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展發(fā)展自我監(jiān)測幫助您自我監(jiān)測幫助您血糖目標及控制狀態(tài)分類血糖目標及控制狀態(tài)分類狀態(tài)狀態(tài)理想理想良好良好差差血糖（mmol/l）空腹4.46.17.07.0非空腹4.48.0 10.0 10.0 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白（HbA1C）反映反映23個月血糖平均個月血糖平均水平，是評價血糖控制的水平，是評價血糖控制的“金標準金標準”。中國2型糖尿病防治指南（2010年版）血糖和血紅蛋白結(jié)合生成糖化血紅蛋白血糖

18、和血紅蛋白結(jié)合生成糖化血紅蛋白（HbA1C） ，是不可逆反應，并與血糖，是不可逆反應，并與血糖 濃度成正比，且保持濃度成正比，且保持120天左右，所以天左右，所以 能反映能反映23個月血糖平均水平。個月血糖平均水平。 監(jiān)測頻率監(jiān)測頻率1： 治療之初至少每治療之初至少每3個月一次，達到目標后每個月一次，達到目標后每6個月測個月測一次一次 控制目標控制目標1：7.0%1.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）2. UKPDS 35, BMJ 2000; 321: 405-12糖化血紅蛋白每糖化血紅蛋白每降低降低1%顯著減少顯著減少2糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白的監(jiān)測的監(jiān)測適合進行血糖監(jiān)測的人群適合進行

19、血糖監(jiān)測的人群 血糖監(jiān)測適用于所有糖尿病患者 下列糖尿病患者更應重視血糖的自我監(jiān)測 - 1型糖尿病患者 - 剛開始用藥物治療的或血糖控制不穩(wěn)定的 2型糖尿病患者 - 進行胰島素強化治療的患者 - 處于妊娠期間的患者 - 對低血糖反應不敏感的患者 - 平時血糖波動較大的患者空腹血糖：指隔夜禁食8-10小時后進早餐前檢測 的血糖，正常值：4.46.1mmol/L 意義：決定全天血糖的主要因素，用藥初期 觀察及評價藥物療效的重要指標。三餐前血糖：各主餐前的血糖值 意義：用于患者調(diào)整食物量及指導用藥，利于 檢出低血糖“8 8”點血糖監(jiān)測意義點血糖監(jiān)測意義三餐后血糖：進餐后2小時的血糖值（從進第一口食物

20、開 始計時）正常值：4.47.8mmol/L。 意義：反映人體在糖負荷后血糖的水平，利于檢出高血糖凌晨2-3時血糖：是人體24小時中血糖的最低點， 利于發(fā)現(xiàn) 夜間的低血糖或高血糖；黎明現(xiàn)象：凌晨2-3時血糖高、空腹血糖高蘇木杰效應：凌晨2-3時血糖低、空腹血糖高“8 8”點血糖監(jiān)測意義點血糖監(jiān)測意義“8 8”點血糖監(jiān)測意義點血糖監(jiān)測意義運動前后血糖：運動前后血糖的測定是制定適合 自己的運動方式和時間依據(jù)；低血糖時：出現(xiàn)低血糖癥狀時應及時監(jiān)測血糖 血糖監(jiān)測的頻率血糖監(jiān)測的頻率監(jiān)測頻率監(jiān)測頻率適合人群適合人群14次/天注射胰島素或口服促胰島素分泌劑至少34次/天1型糖尿病患者在日常監(jiān)測頻率基礎上增

21、加次數(shù)，最多8次/天生病或劇烈運動前后，血糖控制差、不穩(wěn)定或急性病者12天/周血糖控制良好、病情穩(wěn)定血糖記錄單血糖記錄單日期飲食情況運動情況口服藥用量胰島素用量血糖值（mmol/L）早中晚空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前夜間其他備注記錄測試結(jié)果和時間；取下試紙，并與針頭丟在適當?shù)挠涗洔y試結(jié)果和時間；取下試紙，并與針頭丟在適當?shù)娜萜髦腥萜髦兄袊潜O(jiān)測臨床應用指南(2011年版)測試前的準備測試前的準備測試中的要求測試中的要求測試后的要求測試后的要求準備采血工具、血糖儀、試紙；準備采血工具、血糖儀、試紙；清潔采血部位；手臂自然下垂片刻清潔采血部位；手臂自然下垂片刻一次性吸取足夠的血樣；不要按壓或移動試紙和血糖儀一次性吸取足夠的血樣；不要按壓或移動試紙和血糖儀 測試之前調(diào)整血糖儀的編碼測試之前調(diào)整血糖儀的編碼 初次使用一瓶試紙要標注使用日期初次使用一瓶試紙要標注使用日期 輪換選擇測試部位輪換選擇測試部位 刺破皮膚后勿用力擠壓刺破皮膚后勿用力擠壓 保持血糖儀的清潔，切記不要用水清洗血保持血糖儀的清潔，切記不要用水清洗血糖儀糖儀何成.J中華護理雜志.2006.41(3):285-286. 保存在干燥、避光的環(huán)境中，應保存在密封的原裝保存在干燥、避光的環(huán)境中，應保存在密封的原裝容器中容器中 每次取出試紙后應立即蓋緊瓶蓋每次取出試紙后應立即