尿路感染抗生素的合理應(yīng)用

1、尿路感染抗生素的合理應(yīng)用2012.4.16.本次會議主題 尿路感染的概況 尿感臨床特點(diǎn)和診斷 尿感抗生素的合理應(yīng)用尿路感染的概況 尿路感染是各種病原微生物在泌尿系統(tǒng)中生長、繁殖引起的尿路感染性疾病。 發(fā)病率女性明顯高于男性，比例約8:1，多見于育齡期婦女、老年人；男性極少發(fā)生尿路感染，但50歲以上男性常因前列腺肥大，尿感發(fā)生率相應(yīng)增高。 G-桿菌為尿路感染常見致病菌，其中以大腸埃希菌最常見（占80%90%），其次為變形桿菌、克雷伯桿菌。約5%10%的尿路感染由G+球菌引起，主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。不同臨床類型的尿感細(xì)菌譜不同。 院內(nèi)尿感G-桿菌約占70，主要為腸桿菌科和假單胞菌；G

2、+球菌約占20，主要為葡萄球菌和腸球菌；真菌性尿感呈增多趨勢。 復(fù)雜性尿感的病原菌譜有年代的差異，臨床常見病原菌耐藥性較高,并呈逐年上升趨勢。單純性膀胱炎病原學(xué)JAMA,1999;281:736-38復(fù)雜性尿感病原學(xué)Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659院內(nèi)尿感病原學(xué) Stamm tract Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659 吳晶晶等

3、回顧性調(diào)查20062009年本院微生物室的所有清潔中段尿培養(yǎng)的真性菌尿藥敏試驗(yàn)結(jié)果, 結(jié)論為尿路感染病原體仍以大腸埃希菌最常見仍以大腸埃希菌最常見,耐藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重耐藥現(xiàn)象較為嚴(yán)重。 革蘭陰性菌檢出率為60.6%, 其中大腸埃希菌為最主要的革蘭陰性菌,占總菌株的44.8%; 革蘭陽性菌的檢出率為32.0%。 革蘭陰性菌對左氧氟沙星、頭孢唑啉、頭孢呋肟耐藥嚴(yán)重對左氧氟沙星、頭孢唑啉、頭孢呋肟耐藥嚴(yán)重。產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌占總致病菌的16.5%,對頭孢菌素類及氟喹諾酮類高度耐藥,對碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星耐藥率低。 耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)占所有葡萄球菌的41.3

4、%,其對大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類及氟喹諾酮類呈現(xiàn)高度耐藥。 吳晶晶，劉佳.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 劉小梅等分析2000年3月至2006年1月住院治療的338例尿培養(yǎng)陽性的泌尿系感染患兒的情況,結(jié)論大腸桿菌仍是住院小兒泌尿系感染的主要致病菌,條件致病菌感染增多條件致病菌感染增多,細(xì)細(xì)菌耐藥現(xiàn)象普遍菌耐藥現(xiàn)象普遍。 , 革蘭陰性桿菌占68.0%,其中仍以大腸埃希菌為主,占40.2%; 革蘭陽性球菌占26.5%,其中腸球菌占17.8%; 真菌占5.5%。 革蘭陰性桿菌對氨芐西林及其他多數(shù)頭孢類抗生素普遍耐藥率高; 對氨基糖苷類、喹諾酮類、呋喃妥因及小部分第二、第三代頭孢類抗生素耐藥率相對較低,為11.5%5

5、1.0%;對亞胺培南耐藥性最低,為0.8%。 腸球菌對萬古霉素100%敏感,對呋喃妥因耐藥率低。 劉小梅,樊劍鋒. 北京醫(yī)學(xué)尿路感染的臨床特點(diǎn)與診斷 典型的尿路感染有尿路刺激征、全身感染中毒癥狀、腰部不適及腎區(qū)叩擊痛等，結(jié)合尿液改變和尿細(xì)菌學(xué)檢查可明確診斷。尿路感染的確診有賴于尿液細(xì)菌學(xué)證據(jù)，凡有真性細(xì)菌尿者均可確診尿路感染。 感染部位： 下尿路（尿道炎、膀胱炎） 上尿路（腎盂腎炎、腎膿腫） 發(fā)作形式初發(fā)或孤立發(fā)作 反復(fù)發(fā)作性感染：每年發(fā)作3次或每半年發(fā)作2次 復(fù)發(fā)：病原菌同前，多發(fā)生于停藥后2周之內(nèi) 再感染：病原菌不同，多發(fā)生于停藥后2周之外 病程：急性、慢性 易感因素和基礎(chǔ)疾患：單純性、復(fù)

6、雜性 無癥狀菌尿尿路感染抗生素的合理應(yīng)用 合理應(yīng)用抗生素的要點(diǎn)： 及時(shí)提出臨床診斷，細(xì)菌性感染方有指征應(yīng)用抗菌素。 盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療，以流行病學(xué)調(diào)查資料為依據(jù)，在未有細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果前，宜先用對G-桿菌有效的抗生素。 盡早明確病原學(xué)診斷，要重視收集微生物檢測標(biāo)本及時(shí)送檢，并根據(jù)病原菌及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素。 根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，及時(shí)選用抗菌活性強(qiáng)、敏感度高的抗生素；嚴(yán)重感染、2種或2種以上病原菌的混合感染、耐藥菌株應(yīng)用廣譜抗菌素或聯(lián)合用藥。 對不同類型的尿感給予不同的抗生素療程。 選用副作用小的藥物，慎用腎毒性藥物。腎功能減退患者抗生素的應(yīng)用 首先盡量避免使用腎毒性藥物，確有應(yīng)用指征

7、時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。 主要經(jīng)腎排泄，藥物本身無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。 腎毒性藥物如確有指征使用時(shí)，需行血藥濃度監(jiān)測和調(diào)整給藥方案；也可按腎功能減退程度減量給藥，療程中嚴(yán)密監(jiān)測腎功能。 KDOQI的慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南推薦GFR公式：Cockcroft-Gault公式: Ccr=（140-年齡）體重（72Scr） 女性 MDRD公式：eGFR=175 Scr 年齡 女性0.79 尿路感染抗生素的合理應(yīng)用 抗生素治療無效的原因： 是否診斷有誤：是否病毒等感染。是否為非感染性發(fā)熱：藥物熱、免疫性疾病、腫瘤、免疫缺陷、靶器官血流不足、壞死吸收熱、異物

8、或手術(shù)殘留物、功能性發(fā)熱。 抗生素選擇不當(dāng)。 病原菌產(chǎn)生耐藥，病原菌有抗藥性或突變。 抗生素不能到達(dá)感染部位，或感染部位濃度太低。 聯(lián)合用藥不當(dāng)：如青霉素+四環(huán)素，青霉素+紅霉素等。 病人身體不佳：營養(yǎng)不良，水電解質(zhì)酸堿紊亂，應(yīng)用免疫抑制劑。 可能是混合性細(xì)菌感染。 給藥途徑不當(dāng)。急性膀胱炎急性膀胱炎單劑療法單劑療法SMZ0.4gSMZ0.4g6 6頓服頓服或氧氟沙星或氧氟沙星0.2g0.2g3 3頓服頓服療程結(jié)束一周后療程結(jié)束一周后復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)三日療法三日療法，BidBid3d3d或或氧氟沙星氧氟沙星0.2g,Bid0.2g,Bid3d3d初診初診尿路感染抗生素的合理

9、應(yīng)用 關(guān)于急性膀胱炎治療： 三日療法較單劑療法復(fù)發(fā)減少，治愈率增加。 如療程結(jié)束復(fù)查尿培養(yǎng)仍有真性細(xì)菌尿，繼續(xù)給予抗生素治療兩周。 孕婦、老年、糖尿病患者、免疫力低下患者、男性患者不宜采用單劑或三日療法，應(yīng)采用較長療程治療。急性腎盂腎急性腎盂腎炎炎抗生素治療前抗生素治療前首先留送尿培養(yǎng)和藥敏首先留送尿培養(yǎng)和藥敏根據(jù)藥敏及時(shí)更改敏感抗生素根據(jù)藥敏及時(shí)更改敏感抗生素療程兩周療程兩周經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)治療（G-G-桿菌敏感藥口服或靜脈）桿菌敏感藥口服或靜脈）氧氟沙星氧氟沙星0.2g,Bid0.2g,Bid3d3d或或阿莫西林，阿莫西林，BidBid3d3d或或二、三代頭孢菌素二、三代頭孢菌素初診初診療程結(jié)

10、束后二、六周療程結(jié)束后二、六周復(fù)查尿細(xì)菌培養(yǎng)復(fù)查尿細(xì)菌培養(yǎng)尿路感染抗生素的合理應(yīng)用關(guān)于急性腎盂腎炎治療： 留取尿細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本后應(yīng)立即開始治療。 病情較輕者可門診口服治療。嚴(yán)重感染全身中毒癥狀明顯者需住院，并靜脈給藥治療。 經(jīng)驗(yàn)治療72小時(shí)療效顯著者無需換藥，否則應(yīng)按藥敏結(jié)果更改抗生素。 有效抗生素治療后仍有持續(xù)發(fā)熱，需注意腎盂積膿、腎周膿腫等并發(fā)癥。 慢性腎盂腎炎治療關(guān)鍵是積極尋找并去除易感因素，急性發(fā)作時(shí)治療同急性腎盂腎炎。 再發(fā)性尿再發(fā)性尿路感染路感染分為復(fù)發(fā)和重新感染，再發(fā)者考慮分為復(fù)發(fā)和重新感染，再發(fā)者考慮用長期抑菌療法作預(yù)防性治療用長期抑菌療法作預(yù)防性治療無癥狀細(xì)無癥狀細(xì)菌尿菌尿 婦

11、女無癥狀細(xì)菌尿不予治療婦女無癥狀細(xì)菌尿不予治療 妊娠婦女的無癥狀細(xì)菌尿必須治療妊娠婦女的無癥狀細(xì)菌尿必須治療 學(xué)齡前兒童的無癥狀細(xì)菌尿，要予以治療學(xué)齡前兒童的無癥狀細(xì)菌尿，要予以治療 老年人無癥狀細(xì)菌尿不予治療老年人無癥狀細(xì)菌尿不予治療 腎移植、尿路梗阻及其它尿路有復(fù)雜情況者，腎移植、尿路梗阻及其它尿路有復(fù)雜情況者，應(yīng)予口服有效抗菌藥物應(yīng)予口服有效抗菌藥物7天天妊娠期妊娠期尿路感染尿路感染可以用可以用: 阿莫西林阿莫西林 呋喃妥因呋喃妥因或頭孢菌或頭孢菌素類素類 不宜用不宜用:四環(huán)素類四環(huán)素類氯霉素氯霉素喹諾酮類喹諾酮類慎用慎用:復(fù)方磺胺復(fù)方磺胺甲噁唑、氨甲噁唑、氨基糖苷類基糖苷類男性尿男性尿路感染路感染50歲以前男性尿路感歲以前男性尿路感染少見，常伴有慢性細(xì)染少見，常伴有慢性細(xì)菌性前列腺炎?？捎铆h(huán)菌性前列腺炎?？捎铆h(huán)丙沙星或復(fù)方磺胺甲丙沙星或復(fù)方磺胺甲噁唑治療噁唑治療1218周。周。治療后仍有不治療后仍有不