住院管理制度

1、住院管理制度一、病房管理制度（一）病房在醫(yī)療負責人的領(lǐng)導下，由護士長全面負責管理。（二）護土長定期召開病區(qū)工作人員與患者家屬溝通會，征求病員對醫(yī)療、生活管理等方面意見，以便改進病房工作。（三）護土長定期為患者與家屬進行健康宣教，并做好患者與家屬的思想及生活管理工作。（四）值班護士必須到床頭向新入院患者家屬進行詳細清楚的住院細則說明。（五）保持病房整潔、舒適、肅靜、安全、避免噪音。做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。（六）統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊、固定位置，未經(jīng)護士長同意，不得任意搬動。（七）保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風.護士長負責檢查，督促保潔員及時清掃病區(qū)。（八）工作時間醫(yī)護人員

2、必須穿工作服，著裝整齊，治療時必須戴口罩，上班時不得戴首飾，進行診療操作時，應按醫(yī)院感染控制管理制度有關(guān)要求著裝.不得在病房吸煙。（九）患者被服、病員服等用具按基數(shù)配給患者使用，出院時由護士清點（十）護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時、要辦好交接手續(xù)。二、住院患者管理規(guī)范與醫(yī)療決策流程（一）新入院患者由主班護士安排床位，并由有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師在床位安排妥當?shù)?0分鐘內(nèi)開始檢診，做出初步診斷。（二）普通患者診療方案需由有主治醫(yī)師資格或以上的醫(yī)師確定，急危重及疑難病癥患者的診療方案需由有副主任醫(yī)師資格或以上的

3、醫(yī)師確定。（三）需會診患者可由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）同意，填寫會診單，送交會診科室。（四）疑難病人需機構(gòu)會診的，應由醫(yī)療負責人提出，報院醫(yī)療負責人同意后通知相關(guān)人員進行會診并把會診意見認真記錄在病歷中。（五）院外會診由醫(yī)療負責人批準，報請院醫(yī)療負責人同意，并填寫院外會診單，由醫(yī)療負責人蓋章并與相關(guān)醫(yī)院進行聯(lián)系。三、病房各級人員崗位職責（一）臨床醫(yī)療負責人職責1 .在院長領(lǐng)導下，負責本科的醫(yī)療、預防及行政管理工作。醫(yī)療負責人是本科診療質(zhì)量與病人安全管理和持續(xù)改進第一責任人，應對院長負責2 .根據(jù)醫(yī)院的功能任務，制訂本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。3 .領(lǐng)導本科

4、人員，完成門診、急診、住院患者的診治工作和院內(nèi)外會診工作。應用“臨床診療規(guī)范（常規(guī)）”指導診療活動，規(guī)范診療行為。4 .定時查房，共同研究解決重危疑難病例診斷治療上的問題。參加門診、會診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。5 .組織全科人員的業(yè)務學習，開展新技術(shù)、新療法，及時總結(jié)經(jīng)驗。6 .保證醫(yī)院的各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)在本科貫徹、執(zhí)行。制定具有本科特點、符合本學科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制度，嚴防并及時處理醫(yī)療差錯。7 .按手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理原則，決定各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，并督促實施。8 .確定醫(yī)師輪換、值班、會診、出診。9 .領(lǐng)導組織本科人員的“三基訓練”和定期開展人員技術(shù)能力

5、評價，提出升、調(diào)、獎、意見。10 .參加或組織院內(nèi)外各類突發(fā)事件的應急救治工作，并接受和完成院長的指令性任務。（二）臨床主任醫(yī)師職責1 .在醫(yī)療負責人領(lǐng)導下，指導全科醫(yī)療、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。2 .定期查房并親自參加指導急、重、疑難病例的搶救處理與特殊疑難和死亡病例的討論會診，參加院外病例討論會。3 .指導本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃地開展基本功訓練。4 .定期參加門診工作。5 .運用先進經(jīng)驗指導臨床實踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。6 .督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。7 .指導全科結(jié)合臨床開展科學研究工作。副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責執(zhí)行。（三）臨

6、床主治醫(yī)師職責1 .在醫(yī)療負責人領(lǐng)導和主任醫(yī)師指導下，負責本科一定范圍的醫(yī)療、預防工作。2 .按時查房，具體參加和指導住院醫(yī)師進行診斷、治療及特殊診療操作。3 .掌握患者的病情變化，患者發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時，應及時處理，并向醫(yī)療負責人匯報。4 .參加值班、門診、會診、出診工作。5 .主持病房的臨床病例討論及會診，檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。6 .認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護理質(zhì)量，嚴防差錯事故。協(xié)助護士長搞好病房管理。7 .組織本組醫(yī)師學習與運用國內(nèi)外先進醫(yī)學科學技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，做好資料積累，及

7、時總結(jié)經(jīng)驗。（四）總住院醫(yī)師職責1 .在醫(yī)療負責人領(lǐng)導和主治醫(yī)師領(lǐng)導下，協(xié)助醫(yī)療負責人做好科內(nèi)各項業(yè)務和日常醫(yī)療行政管理工作。2 .帶頭執(zhí)行并檢查督促各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行，嚴防差錯事故發(fā)生。3 .負責組織和參加科內(nèi)疑難危重病人的會診、搶救和治療工作。帶領(lǐng)下級醫(yī)師做好下午、晚間查房和巡視工作。主治醫(yī)師不在時代理主治醫(yī)師工作。4 .組織病房出院及死亡病例總結(jié)討論，做好病死率、治愈率、化膿率、病床周轉(zhuǎn)率、病床利用率及醫(yī)療事故、差錯登記、統(tǒng)計、報告工作。5 .負責節(jié)日假日排班及書寫各種手術(shù)通知單（五）臨床住院醫(yī)師職責1 .在醫(yī)療負責人領(lǐng)導和主治醫(yī)師指導下，根據(jù)工作能力、年限，負責一

8、定數(shù)量患者的醫(yī)療工作。擔任住院、門診、急診的值班工作。2 .對患者進行檢查、診斷、治療，寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時還要做一些必要的檢驗和放射線檢查工作。3 .書寫病歷。新入院患者的病歷，一般應在患者入院后24小時內(nèi)完成。檢查和改正實習醫(yī)師的病歷記錄。并負責患者住院期間的病程記錄，及時完成出院患者病案小結(jié)。4 .向主治醫(yī)師及時報告診斷、治療上的困難以及患者病情的變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見。5 .住院醫(yī)師對所管患者應全面負責，在下班以前，作好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。6 .參加科內(nèi)查房。對所管患者每天至少上、下午各巡診一次。醫(yī)療負責人，主治醫(yī)師查房（巡診）

9、時，應詳細匯報患者的病情和診療意見。請他科會診時，應陪同診視。7 .認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導護土進行各種重要的檢查和治療，嚴防差錯事故。8 .認真學習、運用國內(nèi)外的先進醫(yī)學科學技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。9 .隨時了解患者的思想、生活情況，征求患者家屬對醫(yī)療護理工作的意見。10 .在門診或急診室工作時，應按門診、急診室工作制度進行工作。四、醫(yī)囑制度（一）下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是機構(gòu)具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其他其他人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。（二）醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，不得涂

10、改。如需更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并要簽名及注明取消時間。臨時醫(yī)囑應向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。（三）醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。（四）護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認真查對后，方可執(zhí)行。（五）手術(shù)后要停止術(shù)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑。并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑

11、記錄單和各項執(zhí)行單上（六）凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。（七）無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理（吸氧、打開靜脈通道），但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。五、三級醫(yī)師查房制度（一）查房通則1 .各級醫(yī)師查房時，要以患者為中心，突出特色與優(yōu)勢。2 .上級醫(yī)師查房前，下級醫(yī)師要做好查房前的準備工作，如：住院病歷、各項有關(guān)檢查報告。3 .查房時各級醫(yī)師應站位規(guī)范，著裝整齊，態(tài)度嚴肅認真，對病人關(guān)心體貼，語言文明。4 .嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染控制管理制度。5 .遵守保護性醫(yī)療要求。6 .上

12、級醫(yī)師查房要認真檢查病歷書寫質(zhì)量，并督促其及時完成。7 .醫(yī)療負責人及主任、副主任醫(yī)師應保證有充足的臨床時間組織醫(yī)療小組長查房。8 .醫(yī)療負責人要對醫(yī)療負責人、醫(yī)療組長的查房工作進行督查。(二)各級醫(yī)師查房要求1 .住院醫(yī)師(1)患者入院后，立即對患者檢診。每日查房不少于2次。(2)及時做好病程記錄及各種醫(yī)療記錄。(3)重點巡視危重、疑難、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者，觀察病情變化，檢查各種化驗單及醫(yī)技檢查匯報情況，并根據(jù)病情、檢查結(jié)果，分析病情，提出進一步檢查或治療意見，給予必要的臨時醫(yī)囑；關(guān)注患者的飲食、起居及情知狀態(tài)，主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活等方面意見。(4)負責閱改未取

13、得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷。2 .主治醫(yī)師(1)對新入院的急危重患者要及時查房，對危重、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查，一般應在患者入院后48小時內(nèi)完成首次查房，一周內(nèi)不少于2次查房。(2)指導下級醫(yī)師運用新技術(shù)、新理論進行診斷和治療疾病，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對診斷、治療有困難的病例，要及時請主任醫(yī)師(醫(yī)療負責人)會診。(3)具體指導和督促下級醫(yī)師書寫病歷，檢查病歷質(zhì)量(4)確定患者的出院，提出危重、疑難患者會診、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科等。3 .主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師、醫(yī)療負責人)(1)每周應查房1次。每位住院患者至少接受1次主任醫(yī)師(醫(yī)療負責人)查房。(2)確

14、定本科(病區(qū))危重、疑難患者的診療方案。審查新入院、危重、疑難患者的診斷、治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，聽取醫(yī)師、護士對診療、護理的意見，進行必要的教學工作。(3)查房要突出學術(shù)進展及國內(nèi)外醫(yī)學新發(fā)展，反映個人學術(shù)特色和學術(shù)經(jīng)驗。(4)檢查主治醫(yī)師的工作，檢查病歷的書寫、診療情況。(5)確定危重、疑難患者會診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、組織疑難患者的病例討論。六、病例討論制度病例討論可分為疑難病例討論、術(shù)前病例討論、死亡病例討論、臨床病例討論、出院病例討論。(一)機構(gòu)臨床病例討論由醫(yī)療負責人負責組織并參與病歷討論(包括疑難病歷、危重病例、死亡病歷、術(shù)前病例)。(二)負責主治的科室應將材料加以整理，寫

15、出病例摘要，并連同全部病歷提前3天傳送到醫(yī)療負責人。醫(yī)療負責人要挑選適當?shù)牟±e行機構(gòu)病歷討論，并提前將選擇好的討論病歷發(fā)送至各科室進行準備，目的在于總結(jié)經(jīng)驗，提高醫(yī)療質(zhì)量。(三)參加病例討論的人員必須事先做好準備。特別是該病例的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師以及相關(guān)人員要針對討論內(nèi)容進行認真發(fā)言。住院醫(yī)師匯報病例、介紹診治情況，提出討論要點。醫(yī)療負責人或主治醫(yī)師負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題,提出分析意見。會議結(jié)束時由主持人做總結(jié)。(四)臨床病例討論會應有記錄，討論全部內(nèi)容記入科室病例討論本，摘要歸入死亡志中。具體要求：1 .疑難病例討論會(1)凡遇疑難病例，或有示教意義的病例

16、，由醫(yī)療負責人或主任(副主任)醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加。(2)認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。2 .術(shù)前病例討論會(1)對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。(2)由醫(yī)療負責人或主任(副主任)醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。(3)訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。(4)一般手術(shù)，也要進行相應討論。(5)討論意見一定要如實記錄在病例中，并要寫術(shù)前小結(jié)，主治醫(yī)師簽字。3 .死亡病例討論會(1)一般死亡病例，應在患者死后一周內(nèi)進行討論，討論目的明確死亡原因，回顧在治療中是否存問題，總結(jié)經(jīng)驗教訓。(2)在特殊病例(意外死亡或

17、有醫(yī)療糾紛等病例)應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行，但不應遲于兩周。由醫(yī)療負責人主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。(3)討論意見需記錄在死亡討論記錄本中。同時將討論結(jié)果記入病例死亡志中。(4)要有完整的討論記錄，由醫(yī)療負責人、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。4 .出院病例討論科室認為有意義的病例，由醫(yī)療負責人或主治醫(yī)師主持，科室醫(yī)師，進修醫(yī)師參加。七、會診制度根據(jù)醫(yī)師外出會診管理規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)之間醫(yī)師會診行為，促進醫(yī)學交流與發(fā)展，提高醫(yī)療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全，方便群眾就醫(yī)，保護患者、醫(yī)師、醫(yī)療機構(gòu)的合法權(quán)益。制定機構(gòu)院內(nèi)、院外及外出會診制度，請遵照執(zhí)

18、行，自2012年5月1日起執(zhí)行。(一)院內(nèi)會診會診由美容外科、美容皮膚科等醫(yī)師組成，主要負責機構(gòu)住院患者的會診工作。1 .會診醫(yī)師職責(1)原則上當日醫(yī)師為當日的會診醫(yī)師，負責機構(gòu)疾病會診。(2)普通會診要求會診醫(yī)師在24小時內(nèi)完成，緊急會診要求10分鐘內(nèi)到場。2 .科室間會診主管醫(yī)師向主治醫(yī)師提出會診申請，得到同意后填寫會診單，主治醫(yī)師簽字。會診單應寫清患者的病情、會診目的。應邀科室根據(jù)患者病情，會診目的，安排主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)完成會診。會診醫(yī)師需認真記錄會診意見，指導主管醫(yī)師進行相關(guān)診療，并簽字。若在會診期間進行了有創(chuàng)操作，需要記錄病程并簽字。(二)院外會診1.邀請外院醫(yī)師

19、來機構(gòu)會診(1)原則上院外會診由機構(gòu)醫(yī)療負責人統(tǒng)一安排。(2)應根據(jù)患者病情或患者監(jiān)護人的要求，請外院的相關(guān)科室會診。同時，請會診前應告之患者監(jiān)護人會診目的、費用、征得患者監(jiān)護人書面同意(3)醫(yī)療負責與外院聯(lián)系，并將聯(lián)系結(jié)果通知相關(guān)科室或患者前往會診醫(yī)院辦理會診手續(xù)，當患者不具備完全民事行為能力時，應征得患者或其監(jiān)護人同意簽字后辦理會診手續(xù)。(4)請其他醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師會診，需醫(yī)療負責人提出，主管醫(yī)師填寫病例摘要、會診目的、會診理由、時間、邀請醫(yī)師專業(yè)、技術(shù)職務，填寫后送醫(yī)療負責人并加蓋公章，送邀請醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療負責人。(5)患者病情危重，可先用電話及電子郵件等方式提出會診邀請，但應及時補書面手續(xù)。

20、(6)會診邀請超出機構(gòu)診療科目不得提出邀請。2.外出會診(1)接到會診邀請后，首先要在不影響機構(gòu)正常業(yè)務和醫(yī)療安全前提下，經(jīng)醫(yī)療負責人安排后方可外出會診(醫(yī)療負責人建外出會診登記本)。(2)外出會診醫(yī)師，應詳細了解患者病情，親自診查患者，完成相應會診工作，并按規(guī)定書寫醫(yī)療文書。(3)醫(yī)師在會診過程中應當嚴格執(zhí)行衛(wèi)生管理法律，法規(guī)和診療規(guī)范。(4)會診結(jié)束后，會診醫(yī)師應在2個工作日內(nèi)將外出會診相關(guān)情況報告科負責人及醫(yī)療負責人八、危重癥病人搶救及報告制度（一）全體工作人員必須發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，千方百計搶救患者。危重患者搶救應由所在病房主任或負責人統(tǒng)一組織實施，醫(yī)療負責人或負責人因故未到搶

21、救現(xiàn)場時，應由現(xiàn)場最高職稱醫(yī)師組織搶救。（二）醫(yī)護人員必須恪守崗位，熟悉搶救措施，護士應備齊搶救物品，重危患者入院后，醫(yī)師與護士長（或主班護士）及時搶救。搶救工作應由經(jīng)治（或值班）醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應報請醫(yī)療負責人、醫(yī)療負責人，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真分工協(xié)作。（三）危重患者搶救時應有醫(yī)技科室及職能部門的全力配合，各科室各部門不得借故推諉。搶救工作中遇有診斷、治療、供應、技術(shù)操作等方面的困難時，組織搶救科室可直接與有關(guān)科室聯(lián)系或上報醫(yī)療負責人，由醫(yī)療負責人負責聯(lián)系安排。（四）對于危重患者應及時向患者家屬下達病危病重通知書，一式三份，一份給患者，一份留存病歷中，一份交醫(yī)療負責

22、人。（五）凡需搶救的重危患者，均應設(shè)專人護理，病情有轉(zhuǎn)變時醫(yī)護人員應及時商討，共同制定或修訂醫(yī)療及護理計劃，并建立搶救記錄，以便及時檢查。（六）護士要主動密切觀察病情，按時正確記錄，并向醫(yī)師報告病情變化，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑和護理計劃。（七）護士長應做好搶救重病人的組織管理工作，并隨時督促檢查護理情況，給以具體指導。（八）嚴格執(zhí)行重、危病人的交接班制度，實行床旁交班。（九）各臨床科室均應設(shè)置急救箱或急救藥品，準備必備的急救器材，并放置于固定位置，指定專人保管，經(jīng)常檢查及更新器材藥品，保證搶救時完好使用。（十）院內(nèi)救護車必須保證搶救要求準時到位，車內(nèi)設(shè)施完好，并定期完成有關(guān)設(shè)施檢查及更換。（十一）危重病

23、人搶救經(jīng)過必須詳細記錄在病歷內(nèi)。因搶救條件所限當時未能及時書寫病歷應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以時間注明。每次搶救重危病人后應總結(jié)經(jīng)驗和教訓，以便提高工作質(zhì)量。（十二）上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。（十三）如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當事人追究責任。九、查對制度（一）臨床科室1 .開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）2 .執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑

24、量、濃度、時間、用法。3 .清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4 .給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5 .輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。（二）手術(shù)室1 .接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料。2 .實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。3 .手術(shù)切皮前，實行“暫定”，由手術(shù)者再次核

25、對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。4 .凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。5 .除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)。（三）藥房1 .配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。2 .發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。（四）檢驗科1 .采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2 .收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3 .檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標

26、本是否相符，以及標本的質(zhì)量。4 .檢驗后，查對目的、結(jié)果。5 .發(fā)報告時，查對科別、病房。（五）病理科1 .收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2 .制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3 .診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4 .發(fā)報告時，查對單位。（六）醫(yī)學影像科1 .檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2 .治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3 .使用造影劑時應查對病人是否對造影劑過敏。4 .發(fā)報告時，查對科別、病房。（七）供應室1 .準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2 .發(fā)器械包時，查對名稱

27、、消毒日期。3 .收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。4 .高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。（八）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1 .檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2 .診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3 .發(fā)報告時查對科別、病房。十、值班及交班制度（一）醫(yī)師值班與交接班1 .各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。值班醫(yī)生分為一線、二線、三線。2 .值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。3 .各科室醫(yī)師在下班前應將

28、危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作，必要時進行床前交接班。值班醫(yī)師對重危患者應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。4 .值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理；對急診入院患者要及時檢查書寫病歷，并給予必要的醫(yī)療處置。5 .值班醫(yī)師遇有疑難問題時，必須及時詢問經(jīng)治醫(yī)師或請示上級醫(yī)師。6 .值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。7 .值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據(jù)情況給予適當補休。8 .晨交班時值班醫(yī)師要將患者情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交

29、清危重患者的情況及尚待處理的工作。9 .值班醫(yī)師應寫好值班記錄，以書面和口頭結(jié)合的形式交接班c10 .值班醫(yī)師應按規(guī)定做好各種醫(yī)療文書的書寫工作。11 .當住院患者的經(jīng)治醫(yī)師因各種原因發(fā)生變更時，經(jīng)治醫(yī)師與主管醫(yī)師要履行交接班手續(xù)。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄應按病歷書寫規(guī)范書寫。（二）護士值班與交接班12 病房護士實行一周倒班一次三班輪流值班。值班人員應嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對患者進行護理工作。13 交班前，護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重患者和新病員，并安排護理工作。14 病房應建立日夜交班簿和

30、醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交代清楚后再下班。15 晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員的病情診斷以及與護理有關(guān)的事項。16 早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解患者動態(tài)，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視患者作床前交班。交班者應給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。（三）藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學影像等科室應根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有

31、工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好交接記錄。十一、醫(yī)療診斷證明書管理制度（一）診斷證明書是具有法律效用的醫(yī)療文件。司法鑒定、殘疾鑒定、保險索賠等要以診斷證明作為重要依據(jù)之一。醫(yī)生應本著實事求是，對國家、單位、患者負責的精神，嚴肅、認真做好此項工作。（二）診斷證明書加蓋公章后生效。（三）每個醫(yī)生要以科學、嚴謹、求實的工作態(tài)度，認真開具診斷證明書和休假證明書。每項診斷都應具備科學的、客觀的診斷依據(jù)。出具診斷證明書的醫(yī)師應對其負法律責任。（四）凡涉及司法辦案、傷害、殘疾、鑒定、保險索賠、公證等問題，必須持有相關(guān)部門的介紹信經(jīng)醫(yī)療負責人審核同意后方能出具診斷證明、蓋章。（五）診斷證明書必須實事求

32、是寫清病人的病情診斷，不應涉及與診斷無關(guān)的內(nèi)容。（六）醫(yī)生不得跨專業(yè)出具診斷證明書，診斷證明書必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽字。住院醫(yī)師開具的診斷證明書必須由上級醫(yī)師簽字，審核蓋章后生效。（七）診斷證明書上不得寫未確定的結(jié)論，以免引起醫(yī)療糾紛。（八）診斷證明書必須復寫交醫(yī)療負責人存查。（九）醫(yī)師必須在診斷證明書上，手簽醫(yī)生全名（十）凡涉及糾紛時，蓋章應慎重，同時應復印門診病歷備查。十二、患者知情同意告知制度（一）患者或患者監(jiān)護人知情同意即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者監(jiān)護人在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。（二）履行患者或患者監(jiān)

33、護人知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。（三）由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。（四）醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進行相關(guān)培訓，由主管醫(yī)師用患者或監(jiān)護人易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。（五）對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，要與患者的監(jiān)護人聯(lián)系，當監(jiān)護人無法在短時間內(nèi)到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告醫(yī)療負責人、醫(yī)療負責人，院總值班批準。（六）

34、臨床醫(yī)師在對患者初步診斷后要向監(jiān)護人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取得患者監(jiān)護人的理解同意后，方可實施。（七）如果患者監(jiān)護人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應在病程記錄中做詳細記錄，并向患者監(jiān)護人做出進一步地解釋，若監(jiān)護人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或醫(yī)療負責人報告。（八）如果監(jiān)護人執(zhí)意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應告知可能產(chǎn)生的后果，由患者監(jiān)護人或委托人在知情同意書上簽字。（九）手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由患

35、者監(jiān)護人簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。（十）進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應向患者監(jiān)護人告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由患者監(jiān)護人簽署同意檢查、治療的意見。（十一）死亡患者進行尸體解剖病理檢查前，必須有患者監(jiān)護人簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M行尸檢者除外。十三、病歷管理制度（一）醫(yī)院應加強病歷管理，嚴格遵循醫(yī)療機構(gòu)管理條例和醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（二）病案室負責機構(gòu)病案的收集、整理

36、和保管工作。（三）對病歷應有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在機構(gòu)就診病歷檔案唯一及永久性的編號。（四）醫(yī)院要求醫(yī)師按照病歷書寫基本規(guī)范的規(guī)定書寫病歷，并加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。（五）病員出院（死亡）時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后2472小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。（六）除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查

37、閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，對借用病歷應妥善保管和愛護，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準，可以摘錄病史。（七）有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復印服務應符合醫(yī)療機構(gòu)管理條例醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)的規(guī)定。（八）機構(gòu)醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱對本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。（九）住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應按

38、照統(tǒng)計法予以保密。十四、入院工作制度（一）患者入院治療需由機構(gòu)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定。（二）醫(yī)師在臨床實踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承受的程度來決定是否可收入住院，還是應及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。（三）每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄，都應包含有明確的住院日、入院時的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評價，向病人進行說明，取得理解與同意。（四）醫(yī)院有急危重癥及預約手術(shù)的患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)可保持12張急診床位（五）對于需收住重癥監(jiān)護病房等特殊治療的，應明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障

39、其安全。（六）危重癥患者轉(zhuǎn)院前應明確地向患者及其告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務人員護送。十五、轉(zhuǎn)院制度（一）醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的患者，由科內(nèi)討論或由醫(yī)療負責人提出，經(jīng)醫(yī)療管理部門或主管業(yè)務院長批準，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。（二）患者轉(zhuǎn)院應向家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。（三）較重患者轉(zhuǎn)院時應派醫(yī)護人員護送。并將病歷摘要隨患者轉(zhuǎn)走。十六、出院工作制度（一）患者出院應由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出

40、院手續(xù)。病房護理人員應按結(jié)賬單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。二、醫(yī)師、護士有責任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。三、每一位出院病人都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復指導等。四、逐步做到由負責治療病人的醫(yī)師或上級醫(yī)師進行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)介紹診療情況，以保持服務連貫性。五、病情不宜出院而患者要求自動出院者，醫(yī)師應加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效時應報請醫(yī)療負責人批準，由患者在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。十七、交接班制度（一）在住院患者的經(jīng)治醫(yī)師因各種原因發(fā)生變更時，經(jīng)治醫(yī)師與新主管醫(yī)師要履行交接班手續(xù)：1 .口頭交班：經(jīng)治醫(yī)師應將病人的全部情況，包括病情、診斷、治療、護理、醫(yī)囑執(zhí)行情況等逐一交清，發(fā)現(xiàn)交班事項不清時，接班者應責令交班者立即查清，否則由接班者負責。2 .床頭交接班醫(yī)師應在患者床頭進行交班，向患者家屬介紹新主管醫(yī)師情況。3 .書面交班：交班醫(yī)師