如何正確藥物治療糖尿病(2)

1、1糖尿病的藥物治療 張慶2糖尿病的治療目的n 血糖接近正常n 短期目標(biāo)：防止低血糖和高血糖的癥狀n 長(zhǎng)期目標(biāo)：防止慢性并發(fā)癥的產(chǎn)生o 提高生活質(zhì)量，達(dá)到正常壽命3正確使用糖尿病藥物要考慮的因素n 降糖藥物的特性和副作用n 糖尿病患者的病理生理特點(diǎn)n 糖尿病患者的血糖變化特征n 糖尿病患者的個(gè)體差異4糖尿病的藥物治療胰島素胰島素胰島素按作用時(shí)間按作用時(shí)間分類分類具體藥物具體藥物超短效胰島素類似物門(mén)冬胰島素（諾和銳）賴脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)） 短效胰島素 （可溶性人胰島素）諾和靈R 、優(yōu)泌林R 、甘舒霖R、重和林R 中效胰島素 （低精蛋白鋅胰島素）諾和靈NPH、優(yōu)泌林NPH、甘舒霖NPH、重和林NPH

2、長(zhǎng)效胰島素 （魚(yú)精蛋白鋅懸濁液） 預(yù)混胰島素諾和靈30R、50R；優(yōu)泌林30R、50R；甘舒霖30R、50R；重和林30R、50R 長(zhǎng)效胰島素類似物諾和平（地特胰島素） 來(lái)得時(shí) （甘精胰島素） 5各種胰島素的作用時(shí)間胰島素門(mén)冬胰島素賴脯胰島素正規(guī)胰島素中效胰島素長(zhǎng)效胰島素甘精胰島素起效10-20301h4h2-4h峰值1h1-3h4-6h6-18h無(wú)峰作用時(shí)間3-5h4-8h8-14h24h20-24h6胰島素使用適應(yīng)證1型糖尿病2型糖尿病l口服藥無(wú)效者l急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥l應(yīng)激情況（感染，外傷，手術(shù)等）l嚴(yán)重疾?。ㄈ缃Y(jié)核?。﹍肝腎功能衰竭妊娠糖尿病各種繼發(fā)性糖尿?。ㄒ认偾谐?，腎上腺皮

3、質(zhì)激素增多癥，慢性鈣化性胰腺炎等等）72型糖尿病何時(shí)要用胰島素?1）有急性并發(fā)癥如：酮癥酸中毒等。2）有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥。3）創(chuàng)傷、大手術(shù)。4）肝、腎功能不全。5）妊娠期及哺乳期；6）口服磺脲類降糖藥繼發(fā)失效。7）經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)、口服藥物治療后血糖仍不能達(dá)標(biāo)者。8）顯著消瘦的病人。9）空服血糖高于13.9mmol/L時(shí)。8胰島素的選擇o 基礎(chǔ)胰島素（主要用于控制空腹血糖） 中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素、長(zhǎng)效胰島素類似物 要求：長(zhǎng)效、平穩(wěn)o 餐后胰島素（主要用于控制餐后血糖） 短效胰島素類似物，短效胰胰島素 要求：起效快，持續(xù)時(shí)間短o 同時(shí)控制基礎(chǔ)和餐后 預(yù)混胰島素（30R，50R） NPH控制基礎(chǔ)胰島素

4、，R控制餐后。9胰島素研發(fā)進(jìn)步的趨勢(shì)按照來(lái)源可分為：動(dòng)物胰島素、人胰島素和人胰島素類似物按照來(lái)源可分為：動(dòng)物胰島素、人胰島素和人胰島素類似物910胰島素注射系統(tǒng)的進(jìn)展趨勢(shì)1011胰島素的注射部位是哪里？1112注射部位的輪換o 間距2.5cm, （約兩個(gè)手指的寬度）o 不要在距臍部 5 cm的范圍內(nèi)注射胰島素1213正確的注射方法捏起皮膚注射：使用短細(xì)針頭，盡可能保證正確皮下注射的有效方法注射應(yīng)保證在皮下注射，避免誤入肌肉層，否則，胰島素的吸收曲線將不能與血糖吸收峰值相吻合，血糖波動(dòng)大1314胰島素的儲(chǔ)存注意事項(xiàng)有哪些？ o 未開(kāi)封的胰島素或已啟用的胰島素，應(yīng)盡可能放在溫度28的冷藏室儲(chǔ)存。1

5、415目前臨床應(yīng)用治療糖尿病口服藥物的種類增加胰島素敏感藥物增加胰島素敏感藥物刺激胰島素分泌藥物刺激胰島素分泌藥物減少葡萄糖吸收藥物減少葡萄糖吸收藥物 增加腸促胰素藥物增加腸促胰素藥物格列酮類、雙胍類格列酮類、雙胍類磺脲類，格列奈類磺脲類，格列奈類 -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑GLP-1類似物，類似物，DDP-IV抑抑制劑制劑16口服藥物的分類l 磺脲類l 非磺脲類胰島素促泌劑l 雙胍類：l a-糖苷酶抑制劑l 胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）l 二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑類 17口服降糖藥作用部位非磺脲類磺脲類胰腺胰島素分泌受損糖苷酶抑制劑腸道高血糖HGP肝臟葡萄糖攝取肌肉脂肪二甲雙胍噻唑

6、烷二酮類二甲雙胍噻唑烷二酮類18機(jī)制：機(jī)制：磺脲類為胰島素促分泌劑，作用于B 細(xì)胞膜的磺脲類受體，關(guān)閉ATP敏感性的鉀離子通道，細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流減少，細(xì)胞去極化，開(kāi)放鈣離子通道，細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，促進(jìn)胰島素釋放。（一）磺脲類19甲苯磺丁脲、氯磺丙脲格列苯脲（優(yōu)降糖）格列吡嗪（美吡達(dá)、糖定清）格列齊特（達(dá)美康）格列喹酮（糖適平）格列美脲(萬(wàn)蘇平)常用藥物有：20一般在飯前服用。主要副作用是低血糖，老年人應(yīng)特別注意。初治病人盡量不用或減少用此類藥。服藥注意事項(xiàng)21通過(guò)抑制糖原異生及糖原分解，增加外周組織對(duì)葡萄糖的攝取和利用，從而降低血糖。雙胍類還可減低食欲，降低體重。因而更適用于肥胖的2型糖尿病患

7、者。 (二) 雙胍類221.苯乙雙胍，降糖靈，價(jià)格便宜。2.二甲雙胍，降糖片。 該類藥主要副作用是:胃腸道反應(yīng)，在飯后服用為好。23通過(guò)抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的葡萄糖苷酶而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。該類藥有：拜糖平和倍欣。 （三）葡萄糖苷酶抑制劑241.新診斷的2型糖尿病。2.2型糖病較肥胖，高胰島素血癥患者。3.應(yīng)用其它降糖藥效果不滿意，尤其 是餐后血糖控制不佳者。副作用： 主要副作用是腹部不適、脹氣。開(kāi)始劑量要小，應(yīng)在第一口飯時(shí)嚼碎服下。 適應(yīng)癥：25TZD為胰島素增敏劑，目前常用的有兩種。1.羅格列酮: 如文迪雅。2.吡格列酮 :如瑞彤等。適用于一些存在胰島素抵抗明顯的患者

8、。 （四）噻唑烷二酮類（TZD）26胰島素促分泌劑，控制餐后血糖，促進(jìn)胰島細(xì)胞分泌胰島素 1.瑞格列奈，如諾和龍，浮來(lái)迪。2.那格列奈，如唐立,唐瑞。主要特點(diǎn)：吸收快，起效快（0.5-1.5h),作用時(shí)間短(1-1.5h) 餐前即刻服。 主要不良反應(yīng)： 低血糖（16%），體重增加。（五）餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑 27（六）DDP-4抑制劑及其他腸腺細(xì)胞存在兩種重要的腸促胰島素（incretin，也有譯作腸降血糖素），GLP-1（glucagon-like peptidase，胰高血糖素樣多肽-1）和GIP（glucose-dependent insulinotropic polypeptide，葡萄糖依

9、賴促胰島素多肽）。這兩種腸促胰島素，可以與特殊的G蛋白耦聯(lián)受體（specific G-protein-couple receptor）結(jié)合，以促進(jìn)胰島細(xì)胞分泌胰島素。此外，GLP-1因?yàn)榕c胰高血糖素（glucagon）結(jié)構(gòu)相似，可以抑制胰高血糖素的釋放，從而降低餐后肝臟葡萄糖的生成，并延緩胃排空減少餐后葡萄糖吸收。此外腸促胰島素還有抑制食欲的作用。28目前已經(jīng)上市的藥物有： 西格列?。⊿itagliptin），商品名：捷諾維（Januvia），規(guī)格100mg/片，1片，每天一次口服； 沙格列汀 (Saxagliptin)，商品名：安立澤（Onglyza），規(guī)格5 mg/片，1片，每天一次口服；

10、 維格列?。╒idagliptin），商品名：佳維樂(lè)（Galvus)，規(guī)格50mg/片，50-100mg/天，口服。292型糖尿病的治療程序新診斷的新診斷的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療超重超重/ /肥胖肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類二甲雙胍或格列酮類或或-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙磺脲類或格列奈類或雙胍類或胍類或-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間以上兩種藥物之間的聯(lián)合的聯(lián)合磺脲類或格列奈類磺脲類或格列奈類+ -+ -糖苷酶抑糖苷酶抑制劑或雙胍類制劑或雙胍類或磺脲類或磺脲類/ /格列奈類格列奈類+ +格列酮類格列酮類* *血糖控制不滿

11、意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療非藥物治療口服單藥治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療口服藥間聯(lián)合治療30CDA2型糖尿病的治療程序（續(xù)）口服藥聯(lián)合治療口服藥聯(lián)合治療以上兩種藥物之間以上兩種藥物之間的聯(lián)合的聯(lián)合磺脲類或格列奈類磺脲類或格列奈類+ -+ -糖苷酶糖苷酶抑制劑或雙胍類抑制劑或雙胍類或磺脲類或磺脲類/ /格列奈類格列奈類+ +格列酮類格列酮類* *血糖控制不滿意血糖控制不滿意磺脲類或格列奈類磺脲類或格列奈類+ +雙胍類或格列酮類雙胍類或格列酮類或或磺脲類磺脲類/ /格列奈類格列奈類+ -+ -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意口服藥口服藥* * *和胰島素（中效或長(zhǎng)效制劑每日和胰島素（中效或長(zhǎng)效制劑每日1-21-2次）間的聯(lián)合次）間的聯(lián)合血糖控制不滿意血糖控制不滿意多次