內(nèi)科學(xué)總結(jié)-考試要點(diǎn)

1、這份資料涵蓋了課本所有內(nèi)容，看完這份基本不用看其他的了。認(rèn)真看完考試不上90你找我肺炎1 .肺炎，是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎2 .病原體可通過下列途徑引起肺炎：空氣吸入；血行播散；臨近感染部位蔓延；上呼吸道定植菌的誤吸。止匕外，還有誤吸胃腸道的定植菌和通過人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌。3 .肺炎的解剖分類：1）大葉性肺炎：（肺泡性）首先在肺泡引起炎癥，經(jīng)Cohn（肺泡間孔）孔向其他肺泡擴(kuò)散。X線表現(xiàn)為肺葉或肺段的實(shí)變陰影2）小爺性肺炎（支氣管性）：經(jīng)支氣管侵入，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥。X線顯示沿肺

2、紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，無實(shí)變征象。3）間質(zhì)性肺炎：病原體多是支原體4 .病因分類：1）細(xì)菌性肺炎：肺炎鏈球菌，金葡，甲型溶血性鏈球菌2）非典型病原體所致肺炎：軍團(tuán)菌，支原體，衣原體3）病毒性肺炎4）其他病原體所致肺炎：弓形蟲寄生蟲5）理化因素所致肺炎5 .患病環(huán)境分類：1）社區(qū)獲得性肺炎（CAP是指在醫(yī)院外罹患的或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染型肺實(shí)質(zhì)炎癥。常見病原體為肺炎鏈球菌，支原體，衣原體2）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP：也稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而入院48小時(shí)后再醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎3）免疫低下宿主肺炎：多為G-感染？6 .臨

3、床表現(xiàn)：（1-4中任意一項(xiàng)+5,同時(shí)排除其他疾病，即可診斷）1）常見癥狀為咳嗽、咳痰、膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛2）發(fā)熱，多高于383）肺實(shí)變的典型體征：叩診濁音，語顫增強(qiáng)，支氣管呼吸音，濕性啰音4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于10或小于45）胸片：實(shí)變，斑片樣滲出，大小不等結(jié)節(jié)，空洞，間質(zhì)改變，胸腔積液7 .肺炎嚴(yán)重程度的評(píng)估，其嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度；肺部炎癥的播散；全身炎癥反應(yīng)程度8 .重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)：（滿足1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上可診斷為重癥肺炎）主要標(biāo)準(zhǔn)有：1）需要有創(chuàng)機(jī)械通氣2）感染性休克需要血管收縮劑治療3）胸片顯示48小時(shí)病變擴(kuò)大50%4）少尿<20ml/h次要標(biāo)

4、準(zhǔn)：1）呼吸頻率大于等于302）氧合指數(shù)小于等于2503）多肺葉浸潤4）意識(shí)障礙/定向障礙5）氮質(zhì)血癥（BUN>=20mg/dD6）白細(xì)胞減少，小于47）血小板減少，少于108）低體溫，小于369）低血壓9 .確定病原體1）痰，最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞小于10個(gè)，白細(xì)胞小于25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞小于1:2.5,才算合格標(biāo)本。大于等于10cfu/ml,可以認(rèn)為是致病菌2）經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引3）防污染樣本毛刷4）支氣管肺泡灌洗5）經(jīng)皮細(xì)針吸檢6）血和胸腔積液培養(yǎng)7）尿抗原試驗(yàn)10 .鑒別診斷：1）肺結(jié)核2）肺癌3）急性肺膿腫4）肺血栓栓塞癥5）非感

5、染性肺部浸潤11 .治療：抗感染治療時(shí)最主要的環(huán)節(jié)1）青壯年、無基礎(chǔ)疾病的CAP-青霉素、第一代頭抱；對(duì)耐藥肺炎鏈球菌一一氟嘍諾酮類（莫西沙星，吉米沙星）；老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的CAP氟嘍諾酮類，二、三代頭抱，B-內(nèi)酰胺類/B-內(nèi)酰胺酶抑制劑，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；HAP-一二、三代頭抱，B-內(nèi)酰胺類/B-內(nèi)酰胺酶抑制劑2）重癥肺炎的治療首選廣譜、強(qiáng)力抗菌藥物，并足量，聯(lián)合應(yīng)用。3） 一旦懷疑肺炎，馬上給予首劑抗菌藥物。療程至少5天，大多數(shù)需要7-10天，或更長4）肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：(1) 體溫小于等于37.8(2) 心率小于100(3) 呼吸頻率小于24(4) 血壓：DB吠于等于90(5)

6、 呼吸室內(nèi)空氣條件下動(dòng)脈血氧飽和度大于等于90MPaO2大于等于60(6) 能口服進(jìn)食(7) 精神狀態(tài)正常5)如果服藥72小時(shí)后癥狀無改善，可能的原因有：藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥；特殊病原體感染(結(jié)核，真菌，病毒)；出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素(免疫抑制)；非感染性肺炎；藥物熱細(xì)菌性肺炎肺炎鏈球菌肺炎1 .多為CAP通常是大葉性肺炎2 .癥狀：多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀；起病急驟，高熱，寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，可有胸痛，咳嗽，痰少，鐵銹色。3 .體征：口角鼻周單純皰疹；早期無明顯異常。肺實(shí)變時(shí)有相應(yīng)體征。4 .X線表現(xiàn)：大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇埃梢娭夤艹錃庹?，肋膈角可有少量胸腔積液5

7、 .治療：一經(jīng)診斷，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，立即給予抗菌藥物治療。首選青霉素Q葡萄球菌肺炎1 .葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥2 .經(jīng)呼吸道感染或血行感染3 .癥狀：起病急驟，寒戰(zhàn)，高熱，胸痛，痰膿性，量多，帶血絲或呈膿血狀。毒血癥狀明顯，精神萎靡，可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、癢癰和中心靜脈導(dǎo)管置入或靜脈吸毒史，咳膿性痰少見。4 .體征：早期可無，與嚴(yán)重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行，后可出現(xiàn)散在性濕羅音，可有肺實(shí)變體征，氣胸或膿氣胸有相應(yīng)體征5 .胸片：多樣性：肺段或肺葉實(shí)變，形成空洞，或小葉狀浸潤，其中多個(gè)或單發(fā)的液氣鋌腔；易變性：一處炎性浸潤消失而另一處出現(xiàn)新的病

8、灶，或很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影6 .治療：強(qiáng)調(diào)早期清除引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗菌藥物。選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭抱菌素（苯嚏西林鈉，頭抱味辛鈉），連用氨基糖昔類（阿米卡星）。對(duì)于MRSA（耐甲氧西林金葡），應(yīng)用萬古霉素，替考拉寧肺結(jié)核1 .結(jié)核分枝桿菌抗酸染色呈紅色，是鑒別其他細(xì)菌的方法之一。對(duì)干燥、冷、酸堿，等抵抗力強(qiáng)，但不耐熱2 .結(jié)核病的傳染源主要是繼發(fā)性肺結(jié)核的緩則，主要隨著痰排出體外而播散3 .結(jié)核桿菌主要通過咳嗽、噴嚏、大笑、大聲說話等飛沫傳播的方式傳播，此外還有罕見的消化道和皮膚等途徑4 .原發(fā)綜合征：結(jié)核分枝桿菌在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長繁殖引起出現(xiàn)炎性病變的肺組織稱為

9、原發(fā)灶；原發(fā)灶中的結(jié)核分枝桿菌沿著肺內(nèi)引流淋巴管到達(dá)肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大。原發(fā)病灶和腫大的氣管支氣管淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征。5 .Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)出的不同反應(yīng)的現(xiàn)象。6 .病理變化：基本變化是炎性滲出、增生、干酪樣壞死，特點(diǎn)是破壞和修復(fù)同時(shí)進(jìn)行。7 .病理變化的轉(zhuǎn)歸1）好轉(zhuǎn)：消散、吸收，纖維化，鈣化空洞，結(jié)核球2）惡化：干酪樣壞死，擴(kuò)散，鈣化灶重新活動(dòng)。8 .臨床表現(xiàn)：1）癥狀：咳嗽咳痰（最常見），喀血，胸痛（累及胸膜時(shí)），呼吸困難；全身癥狀發(fā)熱最常見，多為長期午后潮熱。此外還有倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕，月經(jīng)不調(diào)等。2）體征：取決于病變性質(zhì)和

10、范圍。范圍小時(shí)，可以沒有任何體征；滲出性范圍較大或干酪樣壞死時(shí)，可以有肺實(shí)變體征；較大的空洞性病變可以聞及支氣管呼吸音；較大的纖維條索形成時(shí)，氣管向患側(cè)以為，患側(cè)胸廓塌陷；結(jié)核性胸膜炎有胸腔積液的體征：氣管健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，叩診實(shí)音，聽診呼吸音消失；此外，還可以有類似風(fēng)濕熱樣的表現(xiàn)，稱為結(jié)核性風(fēng)濕癥9 .診斷1)診斷方法(1) 病史和癥狀體征(2) 影像學(xué)診斷：胸片。特點(diǎn)是病變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段，密度不均勻，邊緣較清，變化較慢，易形成空洞和播散病灶(3) 痰結(jié)核分枝桿菌檢查：是確診的主要方法。其中痰首劑需要3次。痰涂片是簡單快速易行可靠的方法。培養(yǎng)法師診斷的金

11、標(biāo)準(zhǔn)。(4) 纖維支氣管鏡檢查(5) 結(jié)核菌素試驗(yàn)PPD左前臂中上1/3處，皮內(nèi)注射，48-72小時(shí)觀察記錄；測量硬結(jié)的橫徑和縱徑，得出平均直徑；=4cm,為陰性，5-9位弱陽性，=20或雖20但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽性。凡是陰性結(jié)果的兒童，一般可以排除結(jié)核，但某些情況也不能完全排除。2)診斷程序：1. )篩選，痰抗酸桿菌和胸部X線檢查2. )是否肺結(jié)核3. )有無活動(dòng)性：活動(dòng)表現(xiàn)為邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解和空洞，出現(xiàn)播散病灶；無活動(dòng)則表現(xiàn)為鈣化，硬結(jié)，纖維化，痰檢查不排菌，無任何癥狀4. )是否排菌3)肺結(jié)核的分類，見下4)肺結(jié)核的記錄方式：按結(jié)核病的分類、病變部位、范圍

12、、痰菌情況、化療史程序書寫，后可以加上并發(fā)癥，并存病，手術(shù)。如：原發(fā)型肺結(jié)核右中涂(-),初治；繼發(fā)型肺結(jié)核右上(浸潤性)涂(+),復(fù)治。10. 結(jié)核病的分類和診斷要點(diǎn)1)原發(fā)型肺結(jié)核：含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴節(jié)結(jié)核。多見于少年兒童，無癥狀或癥狀輕微2)血行播散型肺結(jié)核：急性(急性粟粒型肺結(jié)核)，亞急性，慢性。特點(diǎn)是起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀重，常合并結(jié)核性胸膜炎，全身淺表淋巴結(jié)腫大，肝脾大，可發(fā)現(xiàn)皮膚淡紅色粟粒疹3)繼發(fā)型肺結(jié)核：包括浸潤性肺結(jié)核，纖維空洞性肺結(jié)核和干酪樣肺炎4)結(jié)核性胸膜炎5)其他肺外結(jié)核：骨關(guān)節(jié)，腎，腸6)菌陰肺結(jié)核11. 鑒別診斷：肺炎，慢性阻塞性肺疾病，支氣管擴(kuò)張，肺癌

13、，肺膿腫，縱隔、肺門疾病12. 化學(xué)治療1）原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合2）主要作用：殺菌，防止耐藥菌產(chǎn)生，滅菌3）常用抗結(jié)核藥藥名縮寫主要不良反應(yīng)異煙肺H,INH周圍神經(jīng)關(guān)損J偶有肝利福平R,RFP肝損，過敏反應(yīng)鏈霉素S.SM聽力障礙，損眩暈，腎乙胺醇E,EMB視神經(jīng)炎叱嗪酰胺Z,PZA胃腸不適，尿酸血癥，肝損，關(guān)節(jié)痛高4）初治涂陽方案：（1） 每日：強(qiáng)化期：H,R,Z,E,頓服，2個(gè)月；鞏固期：H,R,頓服，4個(gè)月；簡寫為：2HRZE/4HR（2） 間歇：強(qiáng)化期：H,RZ,E,隔日一次或每周3次，2個(gè)月；鞏固期：H,R,隔日一次或每周3次，6個(gè)月；簡寫為：2H3R3Z3E3/4H3R

14、35）復(fù)治涂陽方案：每日：2HRZE/46HR間歇：2H3R3Z3E3/6H3R313. 喀血的處置：鎮(zhèn)靜、止血、患側(cè)臥位、預(yù)防和搶救因喀血所致的窒息弁防止肺結(jié)核播散14. 大喀血的處理：1）患者頭低足高45度仰臥位，或患側(cè)臥位，同時(shí)排擊健側(cè)背不，保持充分體位引流，盡快使積雪和血塊由氣管排出2）5u垂體后葉素慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性呼衰1、 慢性支氣管炎（chronicbronchitis）是氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上，排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病（肺結(jié)核、肺塵埃沉著癥、肺膿腫、心臟病、

15、心功能不全、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流綜合征等）2、 病因：有害氣體和顆粒；感染因素；其他（免疫，年齡，氣候）3、 病理：支氣管上皮鱗化，纖毛變短，粘連，倒伏，脫失。大量粘液潴留。炎癥由支氣管壁向周圍組織擴(kuò)散，粘膜下層平滑肌束可斷裂萎縮，粘膜下和支氣管周圍纖維組織增生，肺泡彈性纖維斷裂，進(jìn)一步發(fā)展為阻塞性肺疾病。4、 體征：急性發(fā)作期可以聽到干、濕羅音，咳嗽后減少或消失；合弁哮喘可聞及廣泛哮鳴音弁伴呼氣期延長5、 慢支的診斷：依據(jù)咳嗽、咳痰、喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上，其他疾病?；虿蛔?月，而有明確的客觀指標(biāo)6、支氣管哮喘與慢支喘息型的鑒別診斷哮喘慢支發(fā)病年齡兒

16、童青少年老年癥狀特征刺激性咳嗽為主咳、痰、喘體征不發(fā)作時(shí)無急性發(fā)作時(shí)可有啰音家族及過敏史通常有通常無血中IgE升高血嗜酸細(xì)胞7、 鑒別診斷：咳嗽變異型哮喘，嗜酸細(xì)胞性支氣管炎，肺結(jié)核，支氣管肺癌，肺間質(zhì)纖維化，支氣管擴(kuò)張8、 慢支急性加重期的治療原則1）控制感染2）鎮(zhèn)咳祛痰：鹽酸氨澳索3）平喘（茶堿或糖皮質(zhì)激素）緩解期治療：戒煙；增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒；免疫調(diào)節(jié)劑或中醫(yī)中藥9、 慢性阻塞性肺疾病（COPD是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。包括慢支和阻塞型肺氣腫。10、 COPD勺病因和發(fā)病機(jī)制包括1）吸煙2）職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)3）空氣污染4

17、）感染因素5）蛋白酶-抗蛋白酶失衡6）氧化應(yīng)激7）炎癥機(jī)制11、阻塞性肺氣腫的按病理改變可分為小葉中央型，全小葉型，以及介于兩者之間的混合型12、COPD勺臨床表現(xiàn)a）癥狀：慢性咳嗽，咳痰，氣短或呼吸困難（早期為勞力性，后休息時(shí)也感到氣短，為標(biāo)志性癥狀），喘息和胸悶，其他包括體重下降，食欲減退。b）體征：桶狀胸（肺氣腫的體征），頸靜脈充盈，語顫減弱，肺部過清音，心濁音界變小，肺下界下降，肺呼吸音減弱，呼氣延長，心音遙遠(yuǎn)。13、肺功能檢查：吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70%（第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比），F(xiàn)EV180%pre（預(yù)計(jì)）可確定為不完全可逆的氣流受限14 .診斷：根據(jù)吸

18、煙等高危因素史，臨床癥狀、體征及肺功能檢查綜合分析。不完全可逆的氣流受限是必備條件。少數(shù)患者并無咳嗽咳痰癥狀，僅有肺功能檢查符合，排除其他疾病后也可診斷。COP端程分期：急性加重期，穩(wěn)定期15 .COPD的鑒別診斷1）支氣管哮喘2）支氣管擴(kuò)張：反復(fù)咯血，肺部固定性濕性啰音。3）肺結(jié)核：午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢有抗酸桿菌，X片可發(fā)現(xiàn)病灶16.并發(fā)癥a）慢性呼衰：缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)b）自發(fā)性氣胸：突然加重的呼吸困難，明顯發(fā)綃，肺部鼓音，呼吸音減弱或消失。c）慢性肺心病17、治療原則1） 穩(wěn)定期a）遠(yuǎn)離污染環(huán)境，戒煙b）支氣管舒張藥：c）祛痰藥d）糖皮質(zhì)激素e）長期家庭氧療

19、LTOT指征：PaO2<=55或SaO2<=88%前者+伴有肺動(dòng)脈高壓，心衰水腫或紅細(xì)胞增多癥。氧流量：1-2L/min,10-15h/d2） 急性加重期a）控制感染b）支氣管舒張藥c）低流量吸氧，一般吸入氧濃度為28-30%,不超過33%d）糖皮質(zhì)激素e）鎮(zhèn)咳祛痰18、肺源性心臟?。╟orpulmonale,肺心病），是指由支氣管-肺組織、胸廓、肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)和（或）功能改變的疾病。19、慢性肺心病，是指由支氣管-肺組織、胸廓、肺血管病變致肺血管阻力增力口，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，使右心室擴(kuò)張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先

20、天性心臟病和左心病變引起者。20.病因：1 ）支氣管、肺疾病：COPDft多見，其次為支氣管哮喘，支氣管擴(kuò)張2 ）胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病3 ）肺血管疾病21、慢性肺心病的發(fā)病機(jī)制：1）肺動(dòng)脈高壓的形成：缺氧，高碳酸血癥，呼酸，長期反復(fù)發(fā)作的慢性阻塞性肺疾病及支氣管周圍炎癥引起血管炎，肺泡毛細(xì)血管床減損，肺血管重塑，血栓形成，血液粘度增加和血容量增多。2）心臟病變和心力衰竭3）多器官的功能損害22、慢性肺心病的臨床表現(xiàn)1）心肺功能代償期：咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后心悸、呼吸困難、乏力、勞動(dòng)力下降。不同程度的肺氣腫和發(fā)綃體征。心音遙遠(yuǎn)，P2A2,三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)（提示右心室肥厚

21、），可有頸靜脈充盈。2）心肺功能失代償期：呼吸困難、氣促加重，頭痛、失眠、食欲下降、腹脹、惡心，甚至有肺性腦病的表現(xiàn)（表情淡漠，神智恍惚，澹妄）明顯發(fā)綃，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，球結(jié)膜充血水腫，下肢水腫，嚴(yán)重者腹水，舒張期雜音。23、慢性肺心病的X線表現(xiàn)：右下肺動(dòng)脈擴(kuò)張，橫徑二15mm橫徑與氣管橫徑比值=1.07,肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度=3mm殘根征（中央動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)），右心室增大。24、肺心病的ECG電軸右偏，RV1+SV5=1.05mV,肺型P波25 .超聲心動(dòng)圖示右心室有增大肥厚征象26、肺心病失代償期的治療原則：1）積極控制感染2）氧療3）控制心衰（強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管，

22、主要是擴(kuò)血管）4）控制呼衰5）控制心律失常6）抗凝7）營養(yǎng)支持8）處理并發(fā)癥27、肺心病的并發(fā)癥：1）肺性腦病，缺氧和二氧化碳潴留引起，為慢性肺心病死亡的首要原因2）酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂3）心率失常，多為房性4）休克5）消化道出血6）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）28、呼吸衰竭（respiratoryfailure），是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴或不伴高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。表現(xiàn)為海平面，靜息狀態(tài)，呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓60mmHg伴或不伴二氧化碳分壓50mmHg29、呼衰的分

23、類1） I型呼衰，動(dòng)脈血氧分壓60mmHg,二氧化碳分壓降低或正常。主要見于肺換氣障礙2） II型呼衰，動(dòng)脈血氧分壓60mmHg,二氧化碳分壓50mmHg系肺通氣不足所致。30、慢性呼衰，n型呼衰臨床表現(xiàn)：1）癥狀：低氧一一發(fā)綃，高碳酸血癥一一頭痛、興奮、嗜睡、昏迷逐步發(fā)展2）體征：紫綃，面色潮紅，球結(jié)膜充血水腫31.診斷：PaCO以高，PH正常，為代償性呼吸性酸中毒；PH<7.35時(shí)，為失代償性呼吸性酸中毒；在吸氧治療后，PaO2>60,PaCO2仍高于正常水平。32、II型呼衰治療原則1）持續(xù)低流量給氧（氧濃度為25%-30%2）機(jī)械通氣3）抗感染4）呼吸興奮劑的應(yīng)用（現(xiàn)少用）

24、5）糾正酸堿平衡失調(diào)風(fēng)心病亞細(xì)1 .二尖瓣狹窄（mitralstenosis）最常見的病因?yàn)轱L(fēng)濕熱。無急性風(fēng)濕熱者，可有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎史。2 .風(fēng)心病的病生：狹窄一一左房壓升高一一肺靜脈壓升高一一肺小動(dòng)脈反應(yīng)性收縮，硬化，血管阻力增高一一肺動(dòng)脈壓增高一一右室肥厚一一三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，右心衰。3 .正常人的二尖瓣口面積為4-6cm2,瓣口縮小一半出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)。輕度：1.5cm2以上，中度：1-1.5cm2重度：小于1cmz4 .二尖瓣狹窄的臨床表現(xiàn)：1）癥狀：a）呼吸困難：最常見的早期癥狀。發(fā)展順序一般為：勞力性呼吸困難靜息性呼吸困難一一端坐呼吸一一夜間陣發(fā)性呼吸困難一一急

25、性肺水腫。b）血：突然大咯鮮血一一擴(kuò)張的支氣管靜脈破裂；夜間陣發(fā)性呼吸困難或咳嗽時(shí)血性痰；咳大量粉紅色泡沫痰一一急性肺水腫；肺梗死伴咯血，晚期，少見。c）咳嗽，冬季明顯，干咳d）聲嘶，擴(kuò)大的左心或肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)。2）體征：視：“二尖瓣面容"雙順綃紅觸：心尖區(qū)舒張期的震顫扣：梨形心聽：第一心音亢進(jìn)，開瓣音（提示前葉活動(dòng)度好），心尖區(qū)低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，局限，不傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或伴分裂（肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)性的肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)可以在胸骨左緣第二肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱GrahamSteel雜音）5 .ECG“二尖瓣型P波”，P波寬度0.12s,雙峰距0.0

26、4S,QR除群顯示電軸右偏，右心室肥厚6 .X線檢查：后前位：左心緣變直，右心緣有雙房影。右心室增大，主動(dòng)脈節(jié)縮小，肺動(dòng)脈干和次級(jí)肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺淤血，間質(zhì)性肺水腫。左前斜位：左主支氣管上抬。右前斜位：左房壓迫食管下段后移。7 .超聲心動(dòng)圖（診斷二尖瓣狹窄最常用最可靠）：M超顯示二尖瓣城墻樣改變。8 .并發(fā)癥：1） 心房顫動(dòng)2） 急性肺水腫3） 血栓栓塞：多為腦動(dòng)脈栓塞，其余依次為外周動(dòng)脈和內(nèi)臟動(dòng)脈栓塞。也有肺栓塞。4） 右心衰5） 感染性心內(nèi)膜炎，少見6） 肺部感染，多見9 .治療：（一）一般治療：預(yù)防風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)，預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，避免劇烈體力活動(dòng)，限制鈉鹽攝入，口服利尿劑（二）并發(fā)癥的處

27、理：a）大量咯血：坐位，鎮(zhèn)靜劑，靜注利尿劑，降低肺靜脈壓b）急性肺水腫：擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)、減輕前負(fù)荷，用硝酸酯類的藥物，正性肌力的藥如毛花昔C僅在房顫伴快速心室率時(shí)有效，（左心衰的處理原則：另見c）心房顫動(dòng)Af:電復(fù)律的適應(yīng)癥：病程少于1y;LA60cm;無高度或房性的房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。注意前3后4周使用抗凝藥物華法林。不能進(jìn)行電復(fù)律、復(fù)律失敗，復(fù)律后不能維持竇性心律且心室率快的使用貝阻劑。如無禁忌證，長期服用華法林d）預(yù)防栓塞e）右心衰：10. 感染性心內(nèi)膜炎（IE）根據(jù)病程可分為急性和亞急性。又可分為，自體瓣膜，人工瓣膜，靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎。11. 急性心內(nèi)膜炎主要由金黃色葡萄

28、球菌引起。12. 亞急性心內(nèi)膜炎主要由草綠色鏈球菌引起。主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，其次為先天性心血管病。贅生物常位于血流從高壓經(jīng)病變瓣口或先天缺損至低壓腔產(chǎn)生高速射流和湍流的下游，如二尖瓣關(guān)閉不全的瓣葉心房面、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的瓣葉心室面。13. 亞細(xì)的臨床表現(xiàn)：1） 發(fā)熱，持張低熱，午后和晚上高2） 心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病導(dǎo)致的心瓣膜病所引起。也可出現(xiàn)新的雜音，以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見。3） 周圍體征：瘀點(diǎn)，指和趾甲下線狀出血，Roth斑（視網(wǎng)膜卵圓形出血斑，中心白色），Osler結(jié)節(jié)（指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)），Janeway損害（手掌

29、足底無痛性出血紅斑）4） 動(dòng)脈栓塞。腎、腦多見。左向右分流時(shí)，肺循環(huán)栓塞常見。5） 脾大，貧血14. 亞細(xì)的并發(fā)癥：心衰常見，此外還有心肌膿腫，急性心梗，化膿性心包炎，心肌炎，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，遷移性膿腫，神經(jīng)系統(tǒng)(腦栓塞多見)，腎栓塞腎梗死，腎小球腎炎。15. 實(shí)驗(yàn)室檢查和其他1) 常規(guī)檢查：顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿；正色素性正常細(xì)胞性貧血；紅細(xì)胞沉降率升高2) 免疫學(xué)檢查：3) 血培養(yǎng)：診斷菌血癥和心內(nèi)膜炎最重要的方法4) 超聲心動(dòng)圖16. 診斷：陽性血培養(yǎng)對(duì)本病診斷有重要價(jià)值，提示有IE的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱伴心臟雜音，尤其是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音，貧血，血尿，脾大，白細(xì)胞增高伴或不伴栓塞，可診斷

30、17. 亞細(xì)的治療：早期、大劑量、長療程(一個(gè)月以上)選用殺菌性抗微生物藥物，靜脈用藥，旨在完全消滅藏于贅生物內(nèi)的致病菌。首選青霉素,過敏者用頭抱曲松心力衰竭1 .心力衰竭：是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和(或)射血能力受損的一組綜合征。由于心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血，臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難和無力而致體力活動(dòng)受限和水腫。2 .舒張期心力衰竭：由于心肌舒張功能障礙左心室充盈壓異常增高，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血常見于冠心病和高血壓心臟病心功能不全的早期或原發(fā)性肥厚型心肌病。3 .基本病因：1)原發(fā)性心肌損害：(1)缺血性

31、心肌損害：冠心病心肌缺血，心肌梗死是最常見的原因(2)心肌炎和心肌病(3)心肌代謝障礙型疾?。禾悄虿⌒募〔?)心臟負(fù)荷過重(1) 壓力負(fù)荷過重：高血壓，主動(dòng)脈狹窄，肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈瓣狹窄(2) 容量負(fù)荷過重：瓣膜關(guān)閉不全，先心病4 .誘因：感染(最常見)，心律失常，血容量增加，過度體力勞累或情緒激動(dòng)，治療不當(dāng)，原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病5 .病理生理：1)代償機(jī)制(1) Frank-Starling機(jī)制：增加心臟前負(fù)荷，使回心血量增多，心室舒張末期容積增加，從而增加心排血量及提高心臟做功量(2) 心肌肥厚(3) 神經(jīng)體液的代償機(jī)制：交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，RAAS敢活2)各種體液因子的改變(4

32、) 心鈉肽ANP腦鈉肽BNP增高程度和心衰的嚴(yán)重程度成正相關(guān)(5) 精氨酸加壓素AVP升高?？估颍車苁湛s(6) 內(nèi)皮素3)舒張功能不全4)心肌損害和心室重塑心室重塑：心臟負(fù)荷增加，心肌受損等原因使得心臟出現(xiàn)心肌重排，心肌肥厚，順應(yīng)性下降，是心衰發(fā)展的基本機(jī)制6 .心衰類型：1)左心衰、右心衰和全心衰2)急性和慢性心衰3)收縮性和舒張性心衰7 .心衰的分期與分級(jí)1) A期：心力衰竭高危期，尚無器質(zhì)性心臟病心肌病或心力衰竭癥狀B期：已有器質(zhì)性心臟病變，但無心衰癥狀C期：器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀D期：需要干涉的難治性心衰2) NYH6級(jí)：(實(shí)際上是對(duì)GD期嚴(yán)重程度的分級(jí))I級(jí)：動(dòng)如

33、常人II級(jí)：重動(dòng)氣喘田級(jí)：輕動(dòng)氣喘IV級(jí)：靜而喘之心衰分級(jí)=心功能分級(jí)-1?慢性心力衰竭1,左心衰的臨床表現(xiàn)(臨床最常見)肺淤血和心排血量降低為主1)癥狀：(1) 程度不同的呼吸困難：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難(發(fā)生機(jī)制：平臥血液重新分配時(shí)肺血流量增加，夜間迷走神經(jīng)張力增加，小支氣管收縮，橫隔高位，肺活量減少)急性肺水腫(2) 咳嗽、咳痰、喀血：(3) 乏力、疲倦、頭暈、心慌(4) 少尿和腎功能損害癥狀：2)體征：(1) 肺部濕羅音(2) 心臟體征：除了基礎(chǔ)心臟病的固有體征外，慢性患者一般有心臟擴(kuò)大，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律2,右心衰的臨床表現(xiàn)，以體靜脈淤血為主1

34、)癥狀：(1) 消化道：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐。最常見(2) 勞力性呼吸困難(3) 腎臟：夜尿增多，腎功能減退，蛋白尿2)體征(1) 水腫：對(duì)稱性，可壓陷性，低垂性(2) 頸靜脈征：博動(dòng)增強(qiáng)，充盈，怒張。肝頸靜脈反流(+)(3) 肝大，伴壓痛，腹水，黃疸，肝功能受損(4) 心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音3,全心衰竭：右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減少，陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕，但并不意味著情況好轉(zhuǎn)。4 .實(shí)驗(yàn)室檢查1） X線：心影大小和外形；肺淤血的程度（肺門血管影增強(qiáng)，上肺血管影增多與下肺紋理相仿）；間質(zhì)性肺水腫出現(xiàn)KerlyB線2）超聲心動(dòng)圖：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEB<=40%,是收縮期心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)；舒張功能：E/A值降低（正常人不小于1.2）,舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐镋峰，舒張晚期心室充盈最大值為A峰。5 .診斷1）根據(jù)病因、解剖病理，心功能，并發(fā)癥和電生理做出。2）臨床表現(xiàn)在中左心衰的肺淤血引起的不同程度的呼吸困難，右心衰的體循環(huán)淤血引起的頸靜脈怒張、肝大、水腫是診斷的重要依據(jù)3）鑒別診斷：支氣管哮喘，心包積液，肝硬化腹水伴下肢水腫6 .治療1）應(yīng)包括防止和延緩心衰的發(fā)生，緩解臨床患者的癥狀，改善其長期預(yù)后和降低死亡率2）病因治療：針對(duì)基本病因（高血壓、糖尿病、冠心?。?，消除誘因（感染，房顫）3） 一般