房顫合并腎功能不全的抗凝治療

1、房顫合并腎功能不全的抗凝治療腎功能對房顫患者的影響在房顫合并CKD患者的循證證據(jù)NOAC在房顫合并CKD患者的臨床應(yīng)用目錄2014美國房顫指南超過30%的房顫患者伴發(fā)CKDJ Am Coll Cardiol.2014 Dec 2;64(21):e1-76. 表3. 房顫醫(yī)療保險受益人10大常見并發(fā)慢性病65歲65歲%高血壓83.0高血壓81.1缺血性心臟病63.8缺血性心臟病64.5高血脂癥62.1高血脂癥60.6心力衰竭51.4心力衰竭59.3貧血癥42.3糖尿病53.1關(guān)節(jié)炎39.8貧血癥45.6糖尿病36.5CKD40.3CKD32.3關(guān)節(jié)炎33.0慢性阻塞性肺病23.2抑郁癥33.0白

2、內(nèi)障22.5慢性阻塞性肺病31.4房顫合并CKD患者的卒中及死亡風(fēng)險升高14.911.24.12.69.25.93.11.90.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0 16.0 卒中/死亡死亡卒中大出血6個月時，使用MDRD評估eGFR相對變化下降穩(wěn)定Int J Cardiol.2013 Oct 12;168(5):4678-84. 隊列研究，納入617例房顫患者，隨訪2年目的：旨在研究房顫患者腎功能（估算腎小球率過濾， eGFR ）的持續(xù)變化對其臨床不良事件發(fā)生率的影響主要終點：臨床不良事件（卒中或死亡，缺血性卒中，死亡，大出血事件）結(jié)論：腎功能的持續(xù)惡化顯著增加房

3、顫患者死亡風(fēng)險*下降：明確的相對變化，eGFR變化25%；穩(wěn)定： eGFR變化25%MDRD：腎病膳食改良試驗*P0.05（下降 vs 穩(wěn)定）房顫合并CKD患者發(fā)生卒中后生存率低Int J Cardiol.2013 Oct 12;168(5):4678-84. MDRD評估6/12個月eGFR下降與eGFR穩(wěn)定相比，房顫患者缺血性卒中累積存活率低下降：明確的相對變化，eGFR變化25%；穩(wěn)定： eGFR變化25%MDRD：腎病膳食改良試驗薈萃分析：CKD 增加房顫患者近50%的血栓栓塞風(fēng)險Am J Cardiol. 2014 Aug 15;114(4)_646-53各研究或亞組研究終點事件比重

4、HRIV，隨機，95% CIHRIV，隨機，95% CIGo 2009IS,SE23.6%1.39(1.13，1.71)Hart 2011IS, SE10.0%2.00(1.21，3.30)Cha 2012IS,US,SE,TIA4.4%3.63(1.56，8.42)Olesen 2012IS,SE,TIA31.7%1.49(1.40，1.59)Friberg 2012IS,SE,TIA30.2%1.16(1.05，1.28)總共（95% CI）100%1.46(1.20,1.76)異質(zhì)性：Tauz=0.03；Chiz=24.39，df=4（P0.0001）；Iz=84%整體療效檢驗：Z=3.

5、88（P=0.0001）0.20.5125風(fēng)險更低風(fēng)險更高注：IS=缺血性卒中；SE=全身性栓塞；US=不明原因引起的卒中；TIA=短暫性腦缺血發(fā)作CKD顯著增加非瓣膜性房顫患者的血栓栓塞風(fēng)險(p=0.0001)，尤其是終末期CKD對其影響更加顯著(p0.0001)腎功能不全增加房顫患者的卒中和出血風(fēng)險大型丹麥隊列研究（N=132,372）房顫伴慢性腎?。–KD）患者3.613.5411.216.448.7738.65051015202530354045卒中/栓塞出血事件死亡事件發(fā)生率 (%/年)無腎病非終末期 CKDOlesen JB et al. N Engl J Med. 2012;36

6、7(7):625635.HR,1.49 95%CI (1.38-1.59)P0.001HR,1.33 95%CI (1.16-1.53)P0.001HR, 2.37 95%CI (2.30-2.44)P0.001眾多權(quán)威指南推薦房顫合并CKD患者進行抗凝治療“”2015 中國房顫患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范對房顫合并輕-中度CKD患者，可以選擇NOACs進行抗凝2012 ESC指南優(yōu)先推薦NOACs作為抗凝藥物的選擇“”2015 中國心房顫動患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范J Am Coll Cardiol.2014 Dec 2;64(21):e1-76.European Heart Journal 2012 -

7、 doi:10.1093/eurheartj/ehs253.“”2014 美國房顫管理治療指南 NVAF合并中重度CKD患者，可以考慮減低劑量的NOACs 腎功能對房顫患者的影響在房顫合并CKD患者的循證證據(jù)NOAC在房顫合并CKD患者的臨床應(yīng)用目錄各研究或亞組研究終點事件比重HRIV，隨機，95% CIHRIV，隨機，95% CIGo 2009IS,SE24.9%0.28(0.16，0.50)Hart 2011IS, SE26.2%0.24(0.15，0.38)Cha 2012IS,SE,TIA20.5%0.39(0.15，0.99)Olesen 2012IS,SE,TIA28.4%0.84

8、(0.70，1.01)總共（95% CI）100%0.39(0.18,0.86)異質(zhì)性：Tauz=0.56；Chiz=34.75，df=3（P80508050阿派沙班華法林HR 0.79(95% CI 0.551.14)HR 0.74(95% CI 0.560.97)HR 0.88(95% CI 0.641.22)卒中或全身性栓塞(%/年)CrCl (mL/min)Interaction p-值=0.705阿哌沙班給藥劑量為5mg bid，具有年齡80歲、體重60 kg、血肌酐1.5 mg/dl (133 mol/L)中任意兩種情況者應(yīng)減少用量，給予阿哌沙班2.5mg bid。腎功能對房顫患者

9、的影響在房顫合并CKD患者的循證證據(jù)NOAC在房顫合并CKD患者的臨床應(yīng)用目錄EHRA 指南：推薦對房顫患者進行定期腎功能檢查 推薦應(yīng)對患者進行定期隨訪，以對其腎功能等各項功能進行檢查訪問頻率患者一年一次全部房顫患者進行血紅蛋白和肝腎功能的檢測6個月一次CrCl 3050 mL/min ；接受達比加群治療；75 歲；體質(zhì)脆弱3個月一次CrCl 1530 mL/minHeidbuchel H et al. Europace. 2013;15(5): 625651.NOAC用于NVAF合并腎功能不全患者中的劑量調(diào)整患者人群推薦劑量調(diào)整利伐沙班具有卒中危險因素的患者估計 CrCl15 mL/min不

10、推薦估計 CrCl1549 mL/min*15mg OD估計 CrCl50 mL/min20mg OD達比加群具有卒中危險因素的患者估計 CrCl30 mL/min禁忌估計 CrCl3050 mL/min（80 歲或7580 歲且具有一個出血危險因素 ）110mg BID估計 CrCl50 mL/min（80 歲或7580 歲且具有低栓塞風(fēng)險或高出血風(fēng)險）；估計 CrCl50 mL/min（80 歲）；110mg BID150mg BID 阿哌沙班（中國尚未獲批SPAF適應(yīng)癥）具有卒中危險因素的患者估計 CrCl15 mL/min不推薦估計 CrCl1529 mL/min2.5mg BID估計

11、 CrCl30 mL/min（80 歲或60kg或腎清除率133 mol/lL）2.5mg BID（符合2 項條件）5mg BID（符合1項條件）*利伐沙班在CrCl 1529 mL/min的患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用Rivaroxaban SmPC. Apixaban SmPC Dabigatran SmPC; 歐洲適用 EMA.常用藥物與利伐沙班的相互作用Heidbuchel H et al.Eur Heart J 2013;34:20942106; Europace 2013;15:625651.酯達比加群酯利伐沙班阿托伐他汀P-gp/CYP3A4抑制+18%無反應(yīng)地高辛P-gp競爭無反應(yīng)無反應(yīng)維

12、拉帕米P-gp競爭，弱CYP3A4抑制劑+12-180%（同時減少劑量和次數(shù)）輕微影響（CrCl15-50ml/min時需注意）地爾硫卓P-gp競爭無反應(yīng)輕微影響（CrCl15-50ml/min時需注意奎尼丁P-gp競爭+50%+50%胺碘酮P-gp+12-60%輕微影響（CrCl15-50ml/min時需注意）決奈達隆P-gp競爭/CYP3A4+70-100%（美國：2x75mg)酮康唑；伊曲康唑；伏立康唑；泊沙康唑P-gp/CYP3A4/BCRP+140-150%(美國：2x75mg)最高+160%紅色-禁用；桔色-減少劑量；黃色-如果同時出現(xiàn)其他黃色因素，需考慮減少劑量；陰影-無相關(guān)數(shù)據(jù)

13、；從藥物代謝動力學(xué)方面提出的建議常用藥物與利伐沙班的相互作用Heidbuchel H et al.Eur Heart J 2013;34:20942106; Europace 2013;15:625651.酯達比加群酯利伐沙班氟康唑弱CYP3A4抑制+40%（如果進行系統(tǒng)管理）環(huán)孢菌素；他克莫司P-gp競爭+50%卡拉霉素；紅霉素P-gp競爭，及CYP3A4抑制劑+15-20%+30-50%HIV蛋白酶抑制劑（比如：利托那韋）P-gp競爭和BCRP競爭或誘導(dǎo)劑；CYP3A4抑制劑最高150%利福平；金絲桃；卡馬西平；苯妥英；苯巴比妥P-gp競爭和BCRP及CYP3A4/CYP2J2誘導(dǎo)劑-66%最高-50%抗酸劑（H2B;PPI;鋁鎂氫氧化合物）腸胃吸收+12-30%無反應(yīng)紅色-禁用；桔色-減少劑量；黃色-如果同時出現(xiàn)其他黃色