各類隔離預(yù)防和控制措施

1、各類隔離預(yù)防及控制措施隔離預(yù)防是防止醫(yī)院感染因子從病人或帶菌者傳播給其他人的一種有效措施。隔離預(yù)防的目的是采取有效的隔離技術(shù)，切斷感染鏈中的傳播途徑，防止病原微生物在病人、醫(yī)務(wù)人員及媒介物中播散，減少已知和未知的感染源造成醫(yī)院感染的傳播，減少醫(yī)院感染的發(fā)生和爆發(fā)流行。一是隔離技術(shù)，其中最重要的是針對病人診療、護(hù)理的預(yù)防措施。不論病人是否確診或可疑感染傳染病，都要執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，這是控制醫(yī)院感染的基本措施。在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，附加基于傳播方式的隔離預(yù)防（主要為空氣、飛沫和接觸），根據(jù)疾病傳播方式不同，采取相應(yīng)的隔離措施；二是防護(hù)技術(shù)，醫(yī)務(wù)人員須掌握正確的防護(hù)技能，保證自身、病人以及環(huán)境不被污染，減

2、少醫(yī)院感染的發(fā)生；三是建筑布局上的隔離預(yù)防，從而切斷傳播途徑，為所有醫(yī)務(wù)人員提供科學(xué)有效的預(yù)防控制醫(yī)院感染的隔離預(yù)防技術(shù)。具體措施如下：一、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的概念標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。將病人的血液、體液、分泌物排泄物（不包括汗液）均視為具有傳染性，在接觸上述物質(zhì)、粘膜與非完整皮膚時(shí)必須采取相應(yīng)的隔離措施。包括既要防止血源性疾病傳播，也要防止非血源性疾病傳播，既要防止病人將疾病傳染給醫(yī)務(wù)人員，又要防止醫(yī)務(wù)人員將疾病傳染給病人，強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)。二、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防適用于所有患者的診斷、治療、護(hù)理等操作的全過程，包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用防護(hù)用品以及安全注射

3、。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。主要如下：1、手衛(wèi)生（洗手、衛(wèi)生手消毒及外科手消毒）2、戴手套3、正確使用口罩、防護(hù)鏡和面罩4、適時(shí)穿隔離衣、防護(hù)服、鞋套5、污染的醫(yī)療儀器設(shè)備或物品的處理；可復(fù)用的醫(yī)療用品和醫(yī)療設(shè)備，在用于下一患者時(shí)，根據(jù)規(guī)定進(jìn)行消毒或滅菌處理；處理被血液、體液、分泌物、排泄物污染的儀器設(shè)備時(shí)，要防止工作人員皮膚和黏膜暴露、工作服的污染，以防止將病原微生物傳播給病人和污染環(huán)境；需重復(fù)使用的利器，應(yīng)放在防刺的容器內(nèi)，以便運(yùn)輸、處理和防止刺傷；一次性使用的利器，如針頭等放置在防刺、防滲漏的容器處理。6、醫(yī)療廢物應(yīng)按照國務(wù)院頒布的醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及其相

4、關(guān)法律法規(guī)理。7、物體表面、環(huán)境、衣物與餐飲具的消毒：(1)對醫(yī)院普通病房的環(huán)境、物體表面包括床欄、床邊、床頭桌、椅、門把接觸的物體表面定期清潔，遇污染時(shí)隨時(shí)消毒。(2)在處理和運(yùn)輸被血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服、衣物時(shí)，要人員皮膚暴露、污染工作服和環(huán)境。(3)可重復(fù)使用的餐飲具應(yīng)消毒、清洗后再使用，對隔離病人盡可能使用一具。(4)復(fù)用的衣服置于專用袋中一運(yùn)輸至指定地點(diǎn)進(jìn)行消毒、清洗.并防止運(yùn)的污染。三、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品的使用1、防護(hù)用品應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在有效期內(nèi)使用。2、口罩的使用(1)應(yīng)根據(jù)不同的操作要求選用不同種類的口罩。(2) 一般診療活動(dòng)，可佩戴紗布幾罩或外科口罩；手術(shù)室

5、工作或護(hù)理免疫功能者、進(jìn)行體腔穿刺等操作時(shí)應(yīng)戴外科口罩；接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸呼吸道傳染病患者時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩。(3)紗布口罩應(yīng)保持清潔，每天更換、清潔與消毒，遇污染時(shí)及時(shí)更換。(4)應(yīng)正確佩戴口罩。3、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩的使用。(1)下列情況應(yīng)使用護(hù)目鏡或防護(hù)面罩：在進(jìn)行診療、護(hù)理操作，可能發(fā)生患者血液、體液、分泌物等噴濺時(shí)。進(jìn)行處手等經(jīng)常防止醫(yī)務(wù)次性餐飲輸過程中低下患經(jīng)飛沫傳播的為呼吸道傳染病患者進(jìn)行氣管切開、氣管插管等近距離操作，可能發(fā)生患者血近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的傳染病患者時(shí)。液、體液、分泌物噴濺時(shí)，應(yīng)使用全面型防護(hù)面罩。(2)佩戴前應(yīng)檢查有無破損，佩戴裝置有無松懈。每次使用后應(yīng)

6、清潔與消毒。(3)正確操作護(hù)目鏡、防護(hù)面罩的戴摘方法。4、手套的使用(1)應(yīng)根據(jù)不同操作的需要，選擇合適種類和規(guī)格的手套：接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時(shí)，應(yīng)戴清潔手套；進(jìn)行手術(shù)等無菌操作、接觸患者破損皮膚、粘膜時(shí)，應(yīng)戴無菌手套。(2)應(yīng)正確戴脫無菌手套。(3) 一次性手套應(yīng)一次性使用。5、 隔離衣與防護(hù)服的使用(1)應(yīng)根據(jù)診療工作的需要，選用隔離衣或防護(hù)服。防護(hù)服應(yīng)符合GB19082的規(guī)定。隔離衣應(yīng)后開口，能遮蓋住全部衣服和外露的皮膚。(2)下列情況應(yīng)穿隔離衣：經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者如傳染病患者、多重耐藥菌感染患者等時(shí)。 對患者實(shí)行保護(hù)性隔離時(shí)，如大面積燒傷患者、

7、骨髓移植患者等患者的診療、護(hù)理時(shí)。 可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)。(3)下列情況應(yīng)穿防護(hù)服： 臨床醫(yī)務(wù)人員在接觸甲類或按甲類傳染病管理的傳染病患者時(shí)， 接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者，可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)。(4)應(yīng)正確穿脫隔離衣和防護(hù)服。6、 鞋套的使用(1)鞋套應(yīng)具有良好的防水性能，并一次性應(yīng)用。(2)從潛在污染區(qū)進(jìn)入污染區(qū)時(shí)和從緩沖間進(jìn)人負(fù)壓病室時(shí)應(yīng)穿鞋套。(3)應(yīng)在規(guī)定區(qū)域內(nèi)穿鞋套，離開該區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)脫掉。發(fā)現(xiàn)破損應(yīng)及時(shí)更換。7、防水圍裙的使用(1)分為重復(fù)使用的圍裙和一次性使用的圍裙。(2)可能受到患者的血液、體液、分泌物及其它污染物質(zhì)噴濺

8、、進(jìn)行復(fù)用醫(yī)療器械清洗時(shí)，應(yīng)穿防水圍裙。(3)重復(fù)使用的圍裙，每班使用后應(yīng)及時(shí)清洗消毒。遇有破損或滲透時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。(4) 一次性使用圍裙應(yīng)一次性使用，受到明顯污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。8、帽子的使用(1)分為布制帽子和一次性帽子。(2)進(jìn)入污染區(qū)和潔凈環(huán)境前、進(jìn)行無菌操作等時(shí)應(yīng)戴帽子。(3)被患者血液、體液污染時(shí)，應(yīng)立即更換。(4)布制帽子應(yīng)保持清潔.每次或每天更換與清潔。(5) 一次性帽子應(yīng)一次性使用。四、不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防1、隔離原則在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)病疾病的傳播途經(jīng)(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其他途經(jīng)傳播)，臨床科室應(yīng)制定相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。一種疾病可能有多種傳播途經(jīng)時(shí)

9、，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)，采取相應(yīng)傳播途經(jīng)的隔離與預(yù)防；隔離應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入；黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍(lán)色為接觸傳播的隔離；傳染病患者或可疑傳染病患者應(yīng)安置在單人隔離房間；受條件限制時(shí)同種病原體感染的患者可安置于一室；建筑布局符合傳染病隔離要求。2、接觸傳播的隔離預(yù)防接觸經(jīng)接觸傳播疾病如腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染等病人，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用接觸傳播的隔離預(yù)防。(1)患者的隔離應(yīng)限制患者的活動(dòng)范圍；應(yīng)減少轉(zhuǎn)運(yùn)，如必須轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，應(yīng)采取有效措施，減少對其他患者、醫(yī)務(wù)人員和環(huán)境表面的污染。(2)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)接觸隔離患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)，應(yīng)

10、戴手套；離開隔離病室前，接觸污染物品后摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有傷口時(shí)應(yīng)戴雙層手套。進(jìn)人隔離病室，從事可能污染工作服的操作時(shí)，應(yīng)穿隔離衣；離開病室前，脫下隔離衣，按要求懸掛，每天更換清洗與消毒；或使用一次性隔離衣，用后按醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行處置。接觸甲類傳染病應(yīng)按要求穿脫防護(hù)服，離開病室前，脫去防護(hù)服，防護(hù)服按醫(yī)療廢物管理要求進(jìn)行處理。3、空氣傳播的隔離預(yù)防觸接經(jīng)空氣傳播的疾病，如肺結(jié)核、水痘等，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上還應(yīng)采用空氣傳播的隔離預(yù)防。(1)患者的隔離無條件收治時(shí)，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)送至有條件收治呼吸道傳染病的病區(qū)收治，并注意轉(zhuǎn)運(yùn)過程中醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)。當(dāng)病人病情容許時(shí)，應(yīng)戴外科口罩，定期更

11、換；并限制其活動(dòng)范圍。應(yīng)嚴(yán)格空氣消毒。(2)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)應(yīng)嚴(yán)格按照區(qū)域流程，在不同的區(qū)域，穿戴不同的防護(hù)用品，離開時(shí)按要求摘脫，并正確處理使用后物品；進(jìn)人確診或可疑傳染病人房間時(shí)，應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩；進(jìn)行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時(shí)，應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿防護(hù)服；當(dāng)接觸患者及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)必須戴手套；防護(hù)用品使用的具體要求應(yīng)遵循各類傳染性疾病防護(hù)要求。4、飛沫傳播的隔離預(yù)防接觸經(jīng)飛沫傳播的疾病。如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性腦脊膜炎等疾病，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上還應(yīng)采用飛沫傳播隔離預(yù)防。(1)患者的隔離應(yīng)遵循隔離的原則對患者進(jìn)行隔離與預(yù)防；應(yīng)減少轉(zhuǎn)運(yùn)，當(dāng)

12、需要轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意防護(hù)；患者病情容許時(shí)，應(yīng)戴外科口罩，并定期更換。應(yīng)限制患者的活動(dòng)范圍；患者之間、患者與探視者之間相隔距離在1米以上，探視者應(yīng)戴外科口罩；加強(qiáng)通風(fēng)，或進(jìn)行空氣的消毒。(2)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)應(yīng)嚴(yán)格按照區(qū)域流程，在不同的區(qū)域，穿戴不同的防護(hù)用品，離開時(shí)按要求摘脫，并正確處理使用后物品。醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品穿脫程序穿戴防護(hù)用品應(yīng)遵循的程序：a) 清潔區(qū)進(jìn)人潛在污染區(qū)：洗手一戴帽子一戴醫(yī)用防護(hù)口罩穿一工作衣褲換-工作鞋后進(jìn)一入潛在污染區(qū)。手部皮膚破損的戴乳膠手套。b) 潛在污染區(qū)進(jìn)入污染區(qū)：穿隔離衣或防護(hù)服戴-護(hù)目鏡/防護(hù)面罩一戴手套-鞋套進(jìn)-入污染區(qū)。c) 為患者進(jìn)行吸痰、氣管切開

13、、氣管插管等操作，可能被患者的分泌物及體內(nèi)物質(zhì)噴濺的診療護(hù)理工作前，應(yīng)戴防護(hù)面罩或全面型呼吸防護(hù)器。d) 防護(hù)用品應(yīng)遵循的程序：a) 醫(yī)務(wù)人員離開污染區(qū)進(jìn)入潛在污染區(qū)前：摘手套、消毒雙手摘-護(hù)日鏡/防護(hù)面屏-脫隔離衣或防護(hù)服脫-鞋套洗-手和/或手消毒進(jìn)-入潛在污染區(qū)，洗手或手消毒。用后物品分別放置于專用污物容器內(nèi)。b) 從潛在污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)前：洗手和/或手消毒-脫工作服-摘醫(yī)用防護(hù)口罩摘-帽子洗-手和/或手消毒后，進(jìn)入清潔區(qū)。c) 離開清潔區(qū)：沐浴、更衣一離開清潔區(qū)。與患者近距離(1米以內(nèi))接觸，應(yīng)戴帽子、醫(yī)用防護(hù)口罩；進(jìn)行可能產(chǎn)生噴濺的診療操作時(shí)，應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿防護(hù)服；當(dāng)接觸患者

14、及其血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)應(yīng)戴手套；防護(hù)用品使用具體要求應(yīng)遵循“醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品的使用”5、其它傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防應(yīng)根據(jù)疾病的特性，采取相應(yīng)的隔離與防護(hù)措施。6、常見傳染病傳染源、傳播途徑及隔離預(yù)防。見表1要求采取有效隔離措施。O7、常見傳染病潛伏期、隔離期、觀察期：見表2所示。8、常見多重耐藥菌感染患者的隔離：見表3要求采取有效隔離措施。9、特殊急性呼吸道傳染病的防護(hù)隔離：特殊呼吸道傳染病指急性傳染性非典型肺炎、人禽流感的防護(hù)隔離。見專項(xiàng)指南要求隔離預(yù)防。10、穿脫防護(hù)用品的注意事項(xiàng)醫(yī)用防護(hù)口罩的效能持續(xù)應(yīng)用6h?8h,遇污染或潮濕，應(yīng)及時(shí)更換。(2)離開隔離區(qū)前應(yīng)對佩戴的

15、眼鏡進(jìn)行消毒。(3)醫(yī)務(wù)人員接觸，多個(gè)同類傳染病患者時(shí)，防護(hù)服可連續(xù)應(yīng)用。(4)接觸疑似患者，防護(hù)服應(yīng)每個(gè)患者之間進(jìn)行更換。(5)防護(hù)服被患者血液、體液、污物污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。(6)戴醫(yī)用防護(hù)口罩或全面型呼吸防護(hù)器應(yīng)進(jìn)行面部密合性試驗(yàn)。(7)隔離區(qū)工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)每日監(jiān)測體溫兩次，體溫超過37.5c及時(shí)就診(8)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行區(qū)域劃分的流程，按程序做好個(gè)人防護(hù)，方可進(jìn)入病區(qū)，下班前應(yīng)沐浴、更衣后，方可離開隔離區(qū)。(9)空氣與物體表面的消毒應(yīng)遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范。11、隔離標(biāo)識(shí)：隔離病人(黃色為空氣隔離、粉色為飛沫隔離，藍(lán)色為接觸隔離)應(yīng)在床頭牌及病歷牌右上角貼上不同標(biāo)識(shí)。表1常見傳染

16、病傳染源、傳播途徑及隔離預(yù)防疾病名稱傳染源傳播途徑隔離預(yù)防空氣飛沫接觸生物媒介口罩帽子手套防護(hù)鏡隔離衣防護(hù)服鞋套病毒性肝炎甲型、戊型潛伏期末期和急性期患者+土土+乙型、丙型、丁型急性和慢性病人及病毒攜帶者#±土+麻疹麻疹患者+流行性腮腺炎早期患者和隱性感染者+脊髓灰質(zhì)炎患者和病毒攜帶者+蒼蠅蜂螂+流行性出血熱嚙齒類動(dòng)物、貓、狗、豬、家兔+土土狂犬病患者或隱性感染的犬、貓、家畜和野獸+±+傷寒、副傷寒患者和帶菌者+±±+細(xì)菌性痢疾患者和帶菌者+±+霍舌L患者和帶菌者+猩紅熱患者和帶菌者+白喉患者、恢復(fù)期和健康帶菌者+百日咳中竹患、者+土+，行性腦

17、脊髓膜炎流腦患者和腦膜炎雙球菌攜帶者+±+鼠疫神鼠疫感染鼠疫桿菌的嚙齒動(dòng)物和病人+鼠騷+±+掇鼠疫:感染鼠疫桿菌的嚙齒動(dòng)物和病人+鼠騷±±+±+炭疽患病的食草類動(dòng)物和病人+±+流行性感冒患者和隱性感染者+肺結(jié)核開放性肺結(jié)核+±+SARS中竹患、者+±+HIV患者病毒攜帶者?+手足口病患者病毒攜帶者+±+梅毒患者病毒攜帶者?+淋病患者病毒攜帶者+，感染身致病性禽流感病禽、健康帶毒的禽+±+注1:在傳播途徑一列中，“+”：其中傳播途徑之一；“+”主要傳播途；注2:在隔離預(yù)防一列中?！?”：應(yīng)采取的防

18、護(hù)措施；“士”：工作需要可采取的防護(hù)措施；“#"：為接觸患者的血液、體液而傳播；?為性接觸或接觸患者的血液、體液而傳播為性接觸或接觸也者分泌物的物品而傳播。表2常見傳染病潛伏期、隔離期和觀察期疾病名稱潛伏期（天）隔離時(shí)間密切接觸者觀察常見取短？取k病毒性肝炎甲型3015?45自發(fā)病日起隔離4周甲、戊型，急性乙、丙型肝炎密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察6周乙型7030?180隔離至肝功能正常，并且HBVDNA、HCVRNA、HDVRNA轉(zhuǎn)陰8周2周？26周型6周？12周3周？12周4015?75自發(fā)病日起隔離4周麻疹106?21自發(fā)病日期至出疹后5d,伴呼吸道弁發(fā)癥者應(yīng)延長到出疹后10d醫(yī)學(xué)觀察21

19、天流行性腮腺炎14?218?30自發(fā)病日起至腮腺消腫為止醫(yī)學(xué)觀察21天脊髓灰質(zhì)炎5?143?35自發(fā)病日起至少隔離40天，第1周呼吸、消化道隔離，1周后消化道隔離至癥狀消失醫(yī)學(xué)觀察20天流行性出血熱7?144?46至癥狀消失一狂犬病1月？3月5d?19年至癥狀消失一傷寒7?143?60體溫正常后15后或癥狀消失后5d、10d便培養(yǎng)2次陰性醫(yī)學(xué)觀察21天副傷寒8?102?15細(xì)菌性痢疾1?4數(shù)h?7d癥狀消失后隔日次便培養(yǎng)，連續(xù)2次陰性醫(yī)學(xué)觀察7天霍舌L1?3數(shù)小時(shí)？7d癥狀消失后6d弁隔日一次便培養(yǎng)，連續(xù)3次陰性醫(yī)學(xué)觀察5d,便培養(yǎng)3次陰性弁服藥預(yù)防猩02?51?7自治療日起不少于7d,且咽拭

20、子培養(yǎng)3次陰性醫(yī)學(xué)觀察7d白喉2?41?7癥狀消失后咽拭子培養(yǎng)2次（隔日1次）陰性，弁至少癥狀消失后7d醫(yī)學(xué)觀察7d百日咳7?102?21自發(fā)病起40d或痙咳后30d醫(yī)學(xué)觀察21d流行性腦脊髓膜炎2?31?10癥狀消失后3d,不少于病后7d醫(yī)學(xué)觀察7d鼠疫肺鼠疫1?3數(shù)h?12d癥狀消失后痰培養(yǎng)6次陰性接觸者醫(yī)學(xué)觀察9d,預(yù)防接種者觀察12d腺鼠疫2?51?8淋巴腫大完全消散后再觀察7d炭疽1?50、5?14癥狀消失，潰瘍愈合，分泌物或排泄物培養(yǎng)2次（間隔5d）陰性醫(yī)學(xué)觀察8d?12d流行性感冒1?3數(shù)h?4d體溫正常2d或病后7d醫(yī)學(xué)觀察4d肺結(jié)核14?70陰性感染可持續(xù)終生癥狀消失后連續(xù)3次培養(yǎng)結(jié)核菌陰性醫(yī)學(xué)觀察70dSARS4?52?14癥狀消失后5d?7d醫(yī)學(xué)觀察14dHIV2d?10年數(shù)月？15年終身米取血液隔離醫(yī)學(xué)觀察6個(gè)月手足口病2?7治愈完全治愈醫(yī)學(xué)觀察7d梅毒2d?3周10?90完全治愈醫(yī)學(xué)觀察90d,90d內(nèi)有過性接觸的予以青霉素治療淋病2?51?14感染的新生兒、青春期前兒童隔離至有效抗生素治療后24h;成人治愈醫(yī)學(xué)觀察14d人感染圖致病性禽流感3?43?7目前尚無人傳染人醫(yī)學(xué)觀察21d表3常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施中II心護(hù)患者女置耐甲氧西林/苯哇西林的金黃色葡萄