危險化學品經(jīng)營許可證申請書范本

1、 危險化學品經(jīng)營許可證申 請 書申請企業(yè) 危險化學品經(jīng)營企業(yè) 經(jīng) 辦 人 王小二 聯(lián)系電話 通訊地址 深圳市福田區(qū)深圳灣1號 填寫日期 2017 年 8 月 10 日廣東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣填寫說明 一、本申請書中的“企業(yè)名稱”、“企業(yè)住所”、“地址”和“許可證證書編號”欄目填寫全稱。 二、本申請書中的“企業(yè)類型”，按照國家統(tǒng)計局和原國家工商行政管理局關于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定（國統(tǒng)字1998200號）劃分的企業(yè)類型填寫。 三、本申請書中的“經(jīng)營場所”、“儲存場所”、“經(jīng)營種類”、“經(jīng)營方式”等欄目中有“”欄為選擇項，請按實際情況在對應“”上劃“”。 四、本申請書中的“品名”、“編號”

2、是指危險化學品的化學名和危規(guī)號（以危險化學品名錄為準）。 五、本申請書中的危險化學品經(jīng)營許可證審查審批意見欄目，由發(fā)證機關填寫。 六、本申請書中的“批準經(jīng)營方式”是指專門從事倉儲經(jīng)營、帶有儲存設施經(jīng)營、不帶有儲存設施經(jīng)營（貿(mào)易經(jīng)營、門店經(jīng)營）等。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱危險化學品經(jīng)營企業(yè)企業(yè)住所深圳市福田區(qū)深圳灣1號企業(yè)類型有限責任公司聯(lián)系電話傳真22223333郵政編碼518000法定代表人王小三主要負責人王小四從業(yè)人員數(shù)85安全管理人員數(shù)3經(jīng)營場所地址深圳市福田區(qū)深圳灣1號產(chǎn)權自有 租賃 現(xiàn)場是否有危險化學品儲存是 否儲存場所地址深圳市福田區(qū)深圳灣1號產(chǎn)權自有 租賃 總占地面積（平方米）100

3、00所處區(qū)域化工集中區(qū) 非化工集中區(qū) 貯罐情況占地面積 100 m2貯罐總數(shù) 1 個貯罐總罐容 10 m3庫房情況占地面積100 m2庫房總數(shù) 1座庫房總庫容 1 噸是否構成重大危險源是否經(jīng)營種類劇毒化學品經(jīng)營 易制爆化學品經(jīng)營 其他?；方?jīng)營 汽油加油站 成品油批發(fā) 經(jīng)營方式專門從事倉儲經(jīng)營 帶有儲存設施經(jīng)營 不帶有儲存設施經(jīng)營（貿(mào)易經(jīng)營）不帶有儲存設施經(jīng)營（門店經(jīng)營） 延期換證 原經(jīng)營許可證證書編號無 原經(jīng)營許可證有效期企業(yè)意見： 主要負責人(簽名)： (單位蓋章) 年 月 日申請經(jīng)營危險化學品范圍經(jīng)營種類品名編號儲存情況是否屬于非藥品類易制毒化學品是否屬于重點監(jiān)管危險化學品是否屬于倉儲經(jīng)

4、營無儲存貯罐儲存庫房儲存該品種貯罐數(shù)（個）該品種總儲量（m3）該品種庫房面積（m2）該品種總儲量（噸）劇毒化學品是 否是 否是 否硫酸1212是 否是 否是 否是 否是 否是 否易制爆危險化學品是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否成品油是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否其他危險化學品是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否是 否備注說明：1、相應品種不設儲存的，在儲存情況“無儲存”相應方格中打“”；有儲存的， 區(qū)分 貯罐儲存或庫房儲存方式，在相應方格內(nèi)填寫相應信息。 2、此表品種數(shù)量不夠填寫時，可按本表格式自行增加相應表格。危險化學品經(jīng)營許可證發(fā)證機關審查、審批意見審查意見經(jīng)辦人: 科(處、股)室負責人： 年 月 日審批意見 負責人： 年 月 日 （發(fā)證機