革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件

1、革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件 革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll革蘭陽性球菌感染有所增長l 葡萄球菌仍占優(yōu)勢(shì)l 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）增多l(xiāng) 肺炎球菌呈現(xiàn)耐藥 腸球菌呈現(xiàn)增長勢(shì)頭ll革蘭陰性桿菌感染雖有所減少，卻仍然占據(jù)優(yōu)勢(shì)l 大腸桿菌仍占優(yōu)勢(shì)l 銅綠假單胞菌感染的防治依然棘手，菌血癥死l亡率居首位l 腸桿菌有所增長，耐藥趨勢(shì)日顯加重革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll耐藥致病菌感染增多，導(dǎo)致醫(yī)院感染日趨嚴(yán)重ll多發(fā)生在重危傷病員集中和難治性感染增多的部門l 多見于教學(xué)醫(yī)院等大醫(yī)院l 集中發(fā)生在重癥監(jiān)護(hù)病房和燒傷中心ll耐藥致病菌呈現(xiàn)擴(kuò)散趨勢(shì)l 從重癥監(jiān)護(hù)病房和

2、燒傷中心向各臨床科病房l 從住院區(qū)向門診區(qū)l 從醫(yī)院向社區(qū)l 新動(dòng)向：從社區(qū)返回醫(yī)院革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll耐藥致病菌高度增長l 因長期集中單一使用某種抗生素引起l 最早發(fā)生于六十年代，多從燒傷科引發(fā)l 最近發(fā)生于上世紀(jì)九十年代，從重癥監(jiān)護(hù)病房和燒傷中心引發(fā)對(duì)第三代頭孢菌素耐藥的致病菌增長所致ll耐藥致病菌感染已經(jīng)或有可能形成流行之勢(shì)l 一旦發(fā)生流行，難以有效控制，死亡率會(huì)很高，后果十分嚴(yán)重革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll原則l 及時(shí)發(fā)現(xiàn)，制止發(fā)展，全面控制，擺脫困境ll方法l 采取行政措施停止使用耐藥的抗生素l 加強(qiáng)抗生素合理應(yīng)用的引導(dǎo)l 組織策略性換藥l 治療重癥感

3、染病人，疏散重癥感染患者，l 關(guān)閉重癥監(jiān)護(hù)病房，甚至醫(yī)院停止診療l 治療和處理帶菌者，組織有關(guān)病人出院，l 安排工作人員換崗l 嚴(yán)格消毒隔離制度 革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)控管理l 定期組織流行病學(xué)調(diào)查，公布致病菌藥敏檢測(cè)結(jié)果，指導(dǎo)臨床l 組織開展學(xué)術(shù)活動(dòng)，宣傳抗感染學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)l 加強(qiáng)合理使用抗生素的宣傳教育ll加強(qiáng)抗生素臨床應(yīng)用的管理l 控制抗生素使用權(quán)限l 檢查醫(yī)療檔案，評(píng)估抗生素使用情況l 考核抗感染防治水平 革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展史，展現(xiàn)輝煌業(yè)績l 感染性疾病的防治發(fā)生巨大變化l 感染性疾病和并發(fā)癥的療效明顯提高l 對(duì)外科手術(shù)

4、感染提供防治手段l 為發(fā)展高難度外科手術(shù)（人工組織植入、器官移植）提供保障l 為重癥和免疫機(jī)能低下的傷病員的救治提供保障ll成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重大發(fā)展和貢獻(xiàn)之一ll當(dāng)前發(fā)展勢(shì)頭最好和應(yīng)用最多的是內(nèi)酰胺類抗生素革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll 青霉素類 青霉素G 半合成青霉素l 耐青霉素酶：二甲氧苯青霉素、氯唑青霉素、l 乙氧萘青霉素、氯唑青霉素、雙氯青霉素l 廣譜：氨芐青霉素、羧芐青霉素、哌拉西林、l 替卡西林l復(fù)合：阿莫西林+克拉維酸、替卡西林+克拉維酸、l 氨芐西林+舒巴坦、哌拉西林+他唑巴坦革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll頭孢菌素類頭孢哌酮+舒巴坦、l 第一代l 頭孢氨芐、頭孢

5、唑林、頭孢拉定l 第二代l 頭孢呋辛l 第三代l 頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他定l 第四代l 頭孢吡肟l 復(fù)方：頭孢哌酮+舒巴坦 革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll非典型-內(nèi)酰胺類l 頭霉素類l 頭孢西丁l 碳青霉烯類l 亞胺培南、美洛培南、帕尼培南l 單酰胺菌素（單環(huán)類）l 氨曲南l -內(nèi)酰胺酶抑制劑l 克拉維酸、蘇巴坦、他唑巴坦革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll形勢(shì)l 研制開發(fā)迅速，新品種不斷更新?lián)Q代ll形式l 品種：從單一發(fā)展到多種，并組成諸多家族l 抗菌活性：從低到高l 抗菌譜：從窄到廣l 穩(wěn)定性：從低到高l 誘導(dǎo)性：從高到低l 從抗菌劑到酶抑制劑l 從單劑到復(fù)方合劑革蘭陰性

6、桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll來源l 天然來源枯竭l 人工合成：成本高，周期長ll難度l 經(jīng)藥代動(dòng)力學(xué)、抗菌活性和毒副作用篩選、l 報(bào)批、審查、通過ll耐藥l 天然耐藥機(jī)制與獲得耐藥機(jī)制l 發(fā)生較快（基因突變、質(zhì)粒傳播）l 濫用藥物、交叉感染、醫(yī)院感染ll致病菌變遷革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll濫用抗生素成為世界通病ll形成濫用抗生素的諸多因素 l 臨床微生物學(xué)診斷不明、用抗生素治療目的不明、l 防治用抗生素缺乏指征、所用抗生素作用不明確、l 對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)了解不深、缺乏防范毒副作用方法、l 用藥劑量給藥途徑不當(dāng)、用藥時(shí)機(jī)給藥間隔欠妥ll消極和盲目預(yù)防居濫用抗生素之首ll憑借狹隘經(jīng)驗(yàn)

7、主觀臆斷l(xiāng)l其他因素革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll濫用抗生素的問題屢禁不止ll耐藥問題發(fā)展迅速，醫(yī)院感染難以控制ll新抗生素研制開發(fā)滯后l 新抗生素進(jìn)入臨床已經(jīng)落后于已用抗生素發(fā)生耐藥的速度ll一般輪番使用抗生素，效果并不明顯ll抗生素發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入后時(shí)期革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll產(chǎn)生能夠水解抗生素的內(nèi)酰胺酶l占耐藥機(jī)制的80%ll改變細(xì)菌外膜的通透性，阻止抗生素通過l占耐藥機(jī)制的12%ll改變抗生素結(jié)合的PBPs靶位點(diǎn)，無法發(fā)揮殺菌作用l占耐藥機(jī)制的8%革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll 超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）ll 高產(chǎn)頭孢菌素酶（AmpC酶）ll 碳青霉

8、烯類酶（金屬酶及2f組-內(nèi)酰胺酶）革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll絲氨酸酶l A類酶（質(zhì)粒介導(dǎo)）l C類酶（染色體介導(dǎo)）l D類酶（與C類酶相同，但質(zhì)粒介導(dǎo)）ll金屬酶l B類酶（染色體介導(dǎo)） 革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be類-內(nèi)酰胺酶ll能水解青霉素類、頭孢菌素類（第一、二、三代）、 單酰胺菌素類ll能被-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制ll主要產(chǎn)生菌為肺炎克雷伯桿菌和艾希大腸桿菌ll產(chǎn)ESBLs細(xì)菌是醫(yī)院感染主要致病菌 革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll減少和控制使用第三代頭孢菌素ll增加使用含-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合抗生素ll增加使用碳青霉烯類抗生素ll增加使

9、用第四代頭孢菌素革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll由染色體介導(dǎo)ll大部分腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生l 弗勞地枸櫞酸桿菌、摩根變形桿菌、l 普魯菲登菌屬ll通常表達(dá)水平低ll為誘導(dǎo)酶l 在有-內(nèi)酰胺抗生素誘導(dǎo)劑存在，l 會(huì)增多產(chǎn)酶 革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件llA類酶（2f類酶）l 不被EDTA和舒巴坦抑制l IMI-1、NmcA能被克拉維酸抑制l Sem-1不能被克拉維酸抑制l 能水解氨曲南ll金屬酶l 能水解所有的-內(nèi)酰胺類抗生素l 水解氨曲南的能力較弱l 能被EDTA、巰基丙酸抑制 革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll加強(qiáng)新抗生素的研制和開發(fā)力度ll繼續(xù)發(fā)揮老抗生素的防治作用ll

10、提倡合理使用抗生素l 有診斷依據(jù)的科學(xué)用藥l 按照流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果經(jīng)驗(yàn)用藥l 單一用藥，不排除必要時(shí)的聯(lián)合用藥l 使用窄譜和抗菌活性強(qiáng)的藥物l 廣開學(xué)術(shù)交流，合理引導(dǎo)l 控制高檔抗生素的應(yīng)用ll加強(qiáng)消毒隔離制度革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll定位l 屬于治療性用藥l 旨在消滅和控制病原菌， l 具有主動(dòng)治療意義和作用的預(yù)防性用藥ll目的l 針對(duì)感染性疾病和感染性并發(fā)癥l 包括具有明確致病菌入侵和引發(fā)感染的病情或治療時(shí)機(jī)ll指征l 臨床和微生物學(xué)診斷結(jié)果為依據(jù)l 致病菌定植、全身和局部免疫機(jī)能減低、構(gòu)成感染入侵的前提 有可能促使感染擴(kuò)散和致病菌入侵的手術(shù)或操作革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用

11、策略課件ll主觀臆斷 屬于盲目推測(cè)，主觀設(shè)置前提， 貌似積極預(yù)防，實(shí)為消極盲動(dòng)ll缺乏指征 缺乏以臨床和檢測(cè)為依據(jù)的診斷，屬于主觀推測(cè)口號(hào)積極，行動(dòng)過左、追求放心、實(shí)屬濫用、有害無效ll片面誤導(dǎo)片面觀點(diǎn)，主觀結(jié)論，錯(cuò)誤引導(dǎo)，形成流弊，禍害非淺ll釀成后果 病家增加肉體痛苦，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，毒副作用，二重感染 醫(yī)院增加工作負(fù)擔(dān)，治療難度，醫(yī)院感染，管理問題 社會(huì)增添物資消耗，醫(yī)保負(fù)擔(dān) 革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll手術(shù)科室l 過高提升保險(xiǎn)系數(shù)，圍手術(shù)期常規(guī)使用抗生素ll盲目預(yù)防l 圍術(shù)期用藥混亂，術(shù)前用得過早，術(shù)后持久不停l 該追加的劑量未能保證l 劑量過大，聯(lián)合過寬，毒性藥物聯(lián)合l 用藥檔

12、次提升過快l 臨床難點(diǎn)，以特定動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為依據(jù)，形成臨床誤導(dǎo)ll危害程度l 構(gòu)成抗生素濫用的首位原因，不良后果嚴(yán)重l 呼吁和推動(dòng)改進(jìn)力度不大，問題持續(xù)存在，提請(qǐng)注意革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll研制開發(fā)新藥l 投入總效益的20%，人工合成周期十年，品種篩選千里挑一ll繼續(xù)發(fā)揮老抗生素的作用l 繼續(xù)使用仍然敏感的老抗生素ll恢復(fù)耐藥抗生素的敏感度l 停藥三周初見成效，持續(xù)半年恢復(fù)，保持一年大部恢復(fù) 革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll流行病學(xué)調(diào)查l 定期組織開展流行病學(xué)調(diào)查，公布致病菌耐藥檢測(cè)的動(dòng)態(tài)，l 提示致病菌發(fā)生變遷的動(dòng)向，提示供參考的藥敏檢測(cè)結(jié)果ll加強(qiáng)宣傳教育l 組織學(xué)術(shù)會(huì)

13、議，舉辦學(xué)術(shù)講座，加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)，l 普及相關(guān)知識(shí)，宣傳新的理論，推廣新的方法ll督促檢查落實(shí)l 檢查抗生素臨床應(yīng)用中問題，嚴(yán)格考核抗感染治療的水平l 強(qiáng)化貫徹落實(shí)消毒隔離制度，調(diào)查和治療耐藥菌株帶菌者l 杜絕醫(yī)院感染的發(fā)生和流行革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll按照循證醫(yī)學(xué)要求l 實(shí)行科學(xué)用藥，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮個(gè)體需要ll爭取科學(xué)用藥l 重視標(biāo)本采集，檢測(cè)有關(guān)指標(biāo)，掌握耐藥情況，了解藥敏結(jié)果ll規(guī)范經(jīng)驗(yàn)用藥l 必須以流行病學(xué)調(diào)查為基礎(chǔ)，有當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查為參考l 以本單位檢測(cè)結(jié)果作為依據(jù)，ll臨床思維和實(shí)際l 從傷病員臨床實(shí)際情況出發(fā)，科學(xué)用藥和經(jīng)驗(yàn)用藥相結(jié)合l 臨床實(shí)際先從經(jīng)驗(yàn)用藥開

14、始，繼而根據(jù)流行病學(xué)調(diào)整用藥革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll計(jì)劃用藥l 劃分一線和二線藥物，計(jì)劃使用l 不排除在一定條件下，將二線藥物一次到位ll具體步驟l 首先按經(jīng)驗(yàn)用藥選用抗菌力強(qiáng)的廣譜抗生素l 主張單一用藥和必要時(shí)的聯(lián)合用藥l 繼而按微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果，換用針對(duì)性強(qiáng)的窄譜抗生素革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll注意事項(xiàng)l 不得持久單一選用抗生素l 一般不得將二線藥物一次到位l 藥物敏感度低于70%者不得用于經(jīng)驗(yàn)用藥l 注意毒副作用，用藥劑量，給藥途徑，用藥間隔l 不得將耳腎毒性抗生素聯(lián)合應(yīng)用l 以選用高穩(wěn)定性、低誘導(dǎo)性、和低毒性抗生素為宜l 首先用于全身給藥，其次控制局部用藥

15、l 禁止抗生素作外用革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll分類l -內(nèi)酰胺酶：現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)300余種l 超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBL）l Bush I型ESBL，即Amp C酶或頭孢菌素酶l 超ESBLsl ESBL和AmpCll對(duì)策l 研制開發(fā)新的-內(nèi)酰胺類抗生素l 發(fā)展-內(nèi)酰胺酶抑制劑l 使用-內(nèi)酰胺類抗生素和-內(nèi)酰胺酶抑制劑l復(fù)方合劑l 使用對(duì)ESBLs和AmpC高度穩(wěn)定的抗生素革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll產(chǎn)ESBLsl 碳青霉烯類、復(fù)合制劑、頭霉素類l 第四代頭孢菌素llAmpCl 第四代頭孢菌素、碳青霉烯類ll產(chǎn)碳青霉烯類酶l 金屬酶：避開-內(nèi)酰胺類抗生素l A類酶（2f酶）

16、：選用相應(yīng)的抑制劑或復(fù)合抗生素 革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll升階提療法l 在經(jīng)驗(yàn)用藥中，主張逐步提升臨床應(yīng)用抗生素品位和檔次ll降階梯療法l 在經(jīng)驗(yàn)用藥中，主張首先將高品位和擋次的抗生素一次用到位l 繼而，根據(jù)微生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果選用敏感抗生素ll策略性換藥l 停用耐藥的第三代頭孢菌素，l 改用高抗菌活性、高穩(wěn)定性、低誘導(dǎo)性的廣譜抗生素 革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll形成l 隨抗生素發(fā)展過程自然形成ll提升經(jīng)歷l 由老藥到新藥，從窄譜到廣譜，由抵抗菌活性到高抗菌活性，l 從低穩(wěn)定性到高穩(wěn)定性，由低價(jià)格到高價(jià)格ll成因l 習(xí)慣邏輯思維，掌握知識(shí)落后，承受能力不足，醫(yī)療保險(xiǎn)控制，

17、l 用藥時(shí)留一手，舍不得使用高檔抗生素ll影響l 抗感染治療戰(zhàn)略思考，抗生素使用戰(zhàn)術(shù)，失去最佳用藥時(shí)機(jī)，l 后果無法彌補(bǔ)，喪失救治機(jī)會(huì)革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll成因l 糾正升階提療法的不良后果ll前提l 重癥監(jiān)護(hù)病房危重病員，慢性消耗性疾病，長期使用廣譜抗生素，l 惡性腫瘤接受放療和化療，器官移植接受免疫治療，長期使用激素，l 免疫機(jī)能低下人群ll用藥l 碳青霉烯類抗生素l 亞胺培南（泰能）、美洛培南（美平）、帕尼培南ll影響 （克倍寧）l 廣譜抗菌一次到位，不留一手，把握關(guān)鍵時(shí)刻，贏得救治時(shí)機(jī) 革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll成因l 第三代頭孢菌素嚴(yán)重耐藥ll形勢(shì)l 醫(yī)

18、院感染陷入困境ll目的l 選擇替代第三代頭孢菌素的廣譜抗生素l 控制耐藥致病菌引起的感染l 擺脫面對(duì)醫(yī)院感染所處困境 革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll選藥要求l 要求具有寬廣抗菌譜的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)有較強(qiáng)的抗菌活性強(qiáng)，l 對(duì)ESBLs和AmpC高穩(wěn)定性，對(duì)產(chǎn)酶具有較低誘導(dǎo)性ll選藥對(duì)象l 碳青霉烯類抗生素l 亞胺培南（泰能）l 美洛培南（美平） 帕尼培南（克倍寧）l 第四代頭孢菌素l 頭孢吡肟（馬斯平）革蘭陰性桿菌感染和抗生素應(yīng)用策略課件ll選藥對(duì)象條件比較l 碳青霉烯類抗生素l具有抗菌譜廣的突出優(yōu)勢(shì)，還擁有比較強(qiáng)的抗菌活性， l對(duì)ESBLs都有較好穩(wěn)定性，對(duì)AmpC的穩(wěn)定性也較好，問題是容易引起二重感染，易誘導(dǎo)銅綠假單胞菌耐藥l 第四代頭孢菌素l抗菌譜和抗菌活性均較好，基本近似第三代頭孢菌素，對(duì)ESBLs大部穩(wěn)定性較好，對(duì)AmpC具有較好穩(wěn)定性ll權(quán)衡優(yōu)缺點(diǎn)l 在抗菌譜和酶的穩(wěn)定性方面l 碳青霉烯類抗生素