胃癌輔助化療李玉升學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1胃癌胃癌(wi i)輔助化療李玉升輔助化療李玉升第一頁，共51頁。第1頁/共51頁第二頁，共51頁。 v.1.2011 NCCN 胃癌臨床實(shí)踐指南繼續(xù)推薦胃癌臨床實(shí)踐指南繼續(xù)推薦R0術(shù)后淋巴結(jié)術(shù)后淋巴結(jié)陽性陽性(yngxng)或或T3T4或或T2N0胃癌高危患者輔助化放療胃癌高?；颊咻o助化放療第2頁/共51頁第三頁，共51頁。第3頁/共51頁第四頁，共51頁。第4頁/共51頁第五頁，共51頁。2022-4-13 亞洲胃癌患者無論僅有局部病變或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，中位生存亞洲胃癌患者無論僅有局部病變或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，中位生存(shngcn)時(shí)間明顯優(yōu)于美國白人或黑人胃癌患者；但有遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移

2、的時(shí)間明顯優(yōu)于美國白人或黑人胃癌患者；但有遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的晚期胃癌患者預(yù)后相似。晚期胃癌患者預(yù)后相似。 2011 ASCO Abs 1548第5頁/共51頁第六頁，共51頁。北美胃癌患者北美胃癌患者(hunzh)僅占全世界的僅占全世界的3%,相關(guān)經(jīng)驗(yàn)僅供參相關(guān)經(jīng)驗(yàn)僅供參考考第6頁/共51頁第七頁，共51頁。 NCCN指南中文版根據(jù)中國國情推薦指南中文版根據(jù)中國國情推薦(tujin)胃癌患者根治術(shù)后輔助化療胃癌患者根治術(shù)后輔助化療第7頁/共51頁第八頁，共51頁。 日本經(jīng)驗(yàn)：日本經(jīng)驗(yàn)：1059例例D2根治術(shù)后根治術(shù)后II/III期胃癌，隨機(jī)分為治療組期胃癌，隨機(jī)分為治療組 (S-1 80-120mg

3、/d,連續(xù)連續(xù)4周周,休息休息2周周,術(shù)后術(shù)后45天內(nèi)開始天內(nèi)開始,持續(xù)持續(xù)1年年)和術(shù)后觀察和術(shù)后觀察組。輔助化療組。輔助化療(hu lio) 3年生存率提高年生存率提高 10%；5年生存率提高年生存率提高11.2% (72.6%vs61.4%)。HR： II/IIIA/ IIIB期分別為期分別為 0.48, 0.69, 0.79。第8頁/共51頁第九頁，共51頁。胃癌患者術(shù)后輔助輔助化療胃癌患者術(shù)后輔助輔助化療(hu lio)薈萃分析薈萃分析JAMA 2010 第9頁/共51頁第十頁，共51頁。2022-4-132011-6-3至至2011-6-7第第47屆屆ASCO年會(huì)年會(huì)(ninhu)

4、在美國芝加哥召開。在美國芝加哥召開。ASCO Daily頭版頭條頭版頭條報(bào)道：報(bào)道：XELOX 輔助化療改輔助化療改善善D2根治術(shù)后胃癌患者根治術(shù)后胃癌患者DFS第10頁/共51頁第十一頁，共51頁?？汕谐奈赴┛汕谐奈赴? II, IIIa 或或 IIIb 分期分期(fn q). 先前未接受過放化療先前未接受過放化療1035例例XELOX希羅達(dá)希羅達(dá): 1000mg/m2 bid, d115 q3w奧沙利鉑奧沙利鉑: 130mg/m2 d1 q3w8 周期周期(zhuq)術(shù)后觀察術(shù)后觀察(gunch)隨隨機(jī)機(jī)化化l主要終點(diǎn)主要終點(diǎn): 3年年DFSl次要終點(diǎn)：次要終點(diǎn)：OS、反應(yīng)率及安全性、

5、反應(yīng)率及安全性2011 ASCO Abs LBA 4002第11頁/共51頁第十二頁，共51頁。國家國家中心數(shù)中心數(shù)病人數(shù)病人數(shù)韓國韓國21910/899中國中國(含臺灣含臺灣)16125/125Total371035/1024103591012502004006008001000總數(shù)總數(shù)(zngsh)韓國韓國中國中國總數(shù)總數(shù)入組患者入組患者Bang YJ, etc ASCO2011 LBA4002.第12頁/共51頁第十三頁，共51頁。觀察組觀察組n=515XELOXn=520 分期分期, n (%)IBIIIIIAIIIBIV0 (0)261 (51)184 (36)69 (13)1 (

6、1)1 (1)253 (49)193 (37)73 (14)0 (0)腫瘤部位腫瘤部位, n (%)胃竇胃竇 (下下1/3)胃體胃體 (中中1/3)234 (45)172 (33)237 (46)166 (32)中位受檢淋巴結(jié)數(shù)中位受檢淋巴結(jié)數(shù)42 (9101)43 (10127)淋巴結(jié)狀態(tài)淋巴結(jié)狀態(tài), n (%)N0N1/256 (11)459 (89)47 (9)473 (91)ITT ITT 人群人群(rnqn), (rnqn), 大多數(shù)腫瘤位于胃竇（下大多數(shù)腫瘤位于胃竇（下1/31/3）和胃體（中）和胃體（中1/31/3）；）；* *AJCC/UICCAJCC/UICC分期分期 第六版

7、第六版Bang YJ, etc ASCO2011 LBA4002.第13頁/共51頁第十四頁，共51頁。151.00.00.20.40.60.80DFS369121518212427 30333639424548513年絕對(judu)差值: 14.0%XELOX (n=520) 74%觀察觀察(gunch)組組 (n=515) 60%HR=0.56 (0.440.72)p0.00013年年DFS時(shí)間 (月)ITT人群XELOX方案輔助化療顯著減少胃癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方案輔助化療顯著減少胃癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)44% Bang YJ, etc ASCO2011 LBA4002.第14頁/共51頁第十五頁，共51頁

8、。類別類別(libi)亞組亞組nHR性別性別(xngbi)女性女性男性男性3047310.810.49年齡組年齡組, 歲歲65657662690.630.46AllAll1,0350.58淋巴結(jié)狀態(tài)淋巴結(jié)狀態(tài)N0N1/21039320.830.56疾病分期疾病分期II期期IIIA期期 IIIB期期5153771430.550.560.57HR (95% CI)210.60.40.2ITT 人群人群第15頁/共51頁第十六頁，共51頁。171.00.00.20.40.60.80OS36912 15182124 2730333639424548 51XELOX (n=520) 觀察(gunch)組

9、 (n=515)HR=0.74 (0.531.03)p=0.0775時(shí)間(shjin) (月)52045139530421612035164685154413782862031123412458XELOX觀察組觀察組剩余例數(shù)剩余例數(shù)tITT 人群中位隨訪人群中位隨訪 34.4個(gè)月個(gè)月 (范圍范圍 1651)第16頁/共51頁第十七頁，共51頁。的危險(xiǎn)比間的R2值等于0.85。n結(jié)論 本研究初步結(jié)果顯示，5年OS和3年DFS高度相關(guān)，提示胃癌術(shù)后輔助化療(hu lio) 3年DFS可能是5年OS的一個(gè)良好的替代指標(biāo)。nASCO 2009（結(jié)腸癌輔助化療(hu lio)MOSIC試驗(yàn)結(jié)論相似）第1

10、7頁/共51頁第十八頁，共51頁。XELOX safety population, n=496安全參數(shù)安全參數(shù), %所有等級所有等級3/4級級腹瀉腹瀉472惡心惡心668嘔吐嘔吐397口腔炎口腔炎121手足綜合征手足綜合征191外周神經(jīng)病變外周神經(jīng)病變562嗜中性白細(xì)胞減少嗜中性白細(xì)胞減少6022血小板減少血小板減少268心臟病心臟病265歲、LNM+的男性胃癌DFS改善更明顯nXELOX方案用于胃癌術(shù)后輔助化療的安全性較好第25頁/共51頁第二十六頁，共51頁。第26頁/共51頁第二十七頁，共51頁。第27頁/共51頁第二十八頁，共51頁。CA199;見病灶周圍網(wǎng)膜包裹明顯；肝腎功能(gng

11、nng)電解質(zhì)、Hb 8g/dl，粒細(xì)胞/血小板/心電圖等大致正常。n臨床分期與預(yù)后？n首選治療？1.盡快手術(shù) ， 2.射頻消融、介入治療 3.姑息放療 ，4.新輔助化療， 5.其他第28頁/共51頁第二十九頁，共51頁。-IIIA 66.5 42.4 29.9 23.5 19.0 882IIIB 61.6 35.4 22.917.8 14.0 1367IIIC 47.4 21.8 14.2 11.0 8.0 934-ASCO 2010 第29頁/共51頁第三十頁，共51頁。 對于有不能切除的局部晚期胃癌患者，通過有效對于有不能切除的局部晚期胃癌患者，通過有效的新輔助化療，爭取獲得根治性手術(shù)的

12、新輔助化療，爭取獲得根治性手術(shù)(shush)切除切除的機(jī)會(huì)。的機(jī)會(huì)。第30頁/共51頁第三十一頁，共51頁。 德國作者分析德國作者分析218例局部晚期胃癌的存活，與未接受新輔例局部晚期胃癌的存活，與未接受新輔助化療單純手術(shù)的患者相比助化療單純手術(shù)的患者相比(xin b)，接受術(shù)前新輔助化療，接受術(shù)前新輔助化療的局部晚期胃癌患者的的局部晚期胃癌患者的OS明顯改善（明顯改善（p0.0001）。進(jìn)一步亞）。進(jìn)一步亞組分析，術(shù)前化放療僅對食管癌和胃食管連接部癌有生存益組分析，術(shù)前化放療僅對食管癌和胃食管連接部癌有生存益處。處。 ASCO 2010 國內(nèi)分析國內(nèi)分析12個(gè)隨機(jī)研究個(gè)隨機(jī)研究1447例局部

13、晚期但可切除胃癌，例局部晚期但可切除胃癌，與單純手術(shù)切除相比與單純手術(shù)切除相比(xin b)，術(shù)前新輔助化療明顯提高，術(shù)前新輔助化療明顯提高R0 切除率切除率(p=0.002), 改善改善5年生存率年生存率(p=0.03) 。 ASCO 2010第31頁/共51頁第三十二頁，共51頁。仔細(xì)仔細(xì)(zx)的臨床檢查是多學(xué)科治療的基礎(chǔ)的臨床檢查是多學(xué)科治療的基礎(chǔ)準(zhǔn)確臨床分期決定準(zhǔn)確臨床分期決定(judng)首選治療首選治療第32頁/共51頁第三十三頁，共51頁?；诨贛AGIC試驗(yàn)和試驗(yàn)和REAL2試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)結(jié)果: 新版指南繼續(xù)推薦新版指南繼續(xù)推薦 ECF 及其改良方案用于胃癌術(shù)前術(shù)后新輔及其改

14、良方案用于胃癌術(shù)前術(shù)后新輔助助(fzh)化療?；?。選擇選擇(xunz)(xunz)有效的胃癌新輔助化療方案有效的胃癌新輔助化療方案第33頁/共51頁第三十四頁，共51頁。 T1/T2 54% 36% .01 -英國胃癌ECF方案術(shù)前術(shù)后輔助化療各3周期，5年生存率提高13%?？偣灿?8%的患者完成(wn chng)術(shù)前3周期化療，55%的者完成(wn chng)術(shù)后3周期化療。40%的患者完成(wn chng)全部6周期的術(shù)前術(shù)后新輔助化療。第34頁/共51頁第三十五頁，共51頁。英國英國(yn u) 61 個(gè)中心個(gè)中心 1,002例晚期胃癌和食管例晚期胃癌和食管癌，癌，隨機(jī)接受隨機(jī)接受EC

15、F，EOF，ECX，EOX 方案化療方案化療第35頁/共51頁第三十六頁，共51頁。40.8 9.9 EOX 244 48 45 28 46.8 11.2- ECX方案：EPI 50mg/2 d1 , Oxal 130mg/m2 d2, Xeloda 1000mg/m2 bid po d1-14 q3wks第36頁/共51頁第三十七頁，共51頁?？ㄅ嗨麨I替代卡培他濱替代5-FU的的ECX方案為術(shù)前化療方案為術(shù)前化療(hu lio)的選擇的選擇第37頁/共51頁第三十八頁，共51頁。2022-4-13第38頁/共51頁第三十九頁，共51頁。第39頁/共51頁第四十頁，共51頁。V-325研究：與

16、研究：與DDP/5-FU相比，相比，DCF化療后明顯延緩?fù)砥谖赴┗颊呋熀竺黠@延緩?fù)砥谖赴┗颊逰PS下降下降(xijing)速速度。度。第40頁/共51頁第四十一頁，共51頁。V-325研究：研究： DCF化療化療明顯延緩明顯延緩(ynhun)晚期胃癌患者體重下降和食欲下降的速晚期胃癌患者體重下降和食欲下降的速度度Pain-free survivalpain-related opioid intakeweight lossworsening of appetite第41頁/共51頁第四十二頁，共51頁。FLOT 方案 5.2 月), (Van Cutsem et al, J Clin Onco

17、l 2006; Al Batran et al. in the phase II AIO trial, Ann Oncol 2008)。n DOX 證實(shí)口服氟尿嘧啶類可使晚期胃癌患者(hunzh)受益。nJ Clin Oncol 28:15s, 2010 (abstr 4099) 第42頁/共51頁第四十三頁，共51頁。腹腔及腹膜后淋巴結(jié)明顯減少、縮小。療效評價(jià)PR。n請腹部外科會(huì)診；n2010年5月5日腹部外科：遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，術(shù)后病理胃壁組織內(nèi)見低分化腺癌伴炎細(xì)胞浸潤，腫瘤細(xì)胞中度退變，間質(zhì)纖維化和炎細(xì)胞浸潤，符合中度治療后改變?？梢娒}管瘤栓，腫瘤侵透肌層達(dá)漿膜下脂肪，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10/2

18、1，免疫組化HER2-，EGFR+，VEGF+。n術(shù)后pTNM T3N3M0，進(jìn)一步治療？第43頁/共51頁第四十四頁，共51頁。 新輔助治療指的是在決定實(shí)施手術(shù)之前進(jìn)行新輔助治療指的是在決定實(shí)施手術(shù)之前進(jìn)行(jnxng)的放的放療或療或全身治療全身治療(包括化療、激素治療和免疫治療包括化療、激素治療和免疫治療)；如果手術(shù)；如果手術(shù)不能進(jìn)行不能進(jìn)行(jnxng)，所給予的治療則不再被定義為新輔助治，所給予的治療則不再被定義為新輔助治療。療。第44頁/共51頁第四十五頁，共51頁。 XELOX案輔助化療3周期n2010-9-15 胸腹盆CT掃描未見腫瘤情況n2010-12-19（術(shù)后7.5月）胸腹盆CT掃描：腹膜后淋巴結(jié)1.2cm,考慮轉(zhuǎn)移，CA72-4/CA19-9再次升高n目前分期？治療策略：局部放療？同步化放療?全身化療？第45頁/共51頁第四十六頁，共51頁。癌癥五種癌癥五種TNM分期特點(diǎn)：臨床分期、病理分期特點(diǎn)：臨床分期、病理(bngl)分期分期、治療后分期、復(fù)治后分期與尸檢后分期、治療后分期、復(fù)治后分期與尸檢后分期第46頁/共51頁第四十七頁，共51頁。v.1.2011 NCCN胃癌胃癌指南首次提出指南首次提出(t ch)胃癌二胃癌二線化療，化療方案包線化療，化療方案包括括9個(gè)含個(gè)含CPT-11和和4個(gè)含紫杉類方案。個(gè)含