第一節(jié) 精神障礙癥狀學(xué)

1、第一節(jié)第一節(jié) 精神障礙癥狀學(xué)精神障礙癥狀學(xué) P421P423名師講堂名師講堂 一、概述一、概述 精神癥狀一般有以下幾個(gè)特點(diǎn)：癥狀的出現(xiàn)和消失均不受患者意志的控制；癥狀的內(nèi)容與周圍客觀環(huán)境不相稱；癥狀會(huì)給患者帶來不同程度的社會(huì)功能損害。2 二、認(rèn)知障礙二、認(rèn)知障礙 （一）感覺障礙 感覺障礙多見于神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病和分離性障礙。 1感覺過敏 對(duì)外界一般強(qiáng)度的刺激如聲光的刺激和軀體上的某些輕微不適的感受性增高。如感到陽(yáng)光特別刺眼，風(fēng)吹的聲音感到震耳，普通的氣味感到異常濃郁和刺鼻，甚至感到衣朋乏接觸到身體時(shí)也難以忍受。多見于神經(jīng)衰弱、癔癥等。3 2感覺減退 對(duì)外界刺激的感受性降低，感覺閾焦籮宜，對(duì)強(qiáng)烈

2、的刺激感覺輕微或完全不能感知。多見于抑郁狀態(tài)、木僵狀態(tài)、癔癥等。4 3內(nèi)感性不適 又名體感異常，是軀體內(nèi)部產(chǎn)生的各種不舒適的或難以忍受的感覺，都是異樣的感覺且往往難以表達(dá)。如感到某種牽拉、擠壓、游走、流動(dòng)、蟲爬等特殊感覺，但不能明確指出體內(nèi)不適的部位，多見于精神分裂癥，抑郁狀態(tài)及顱腦創(chuàng)傷致精神障礙等。5 （二）知覺障礙 知覺障礙是精神科臨床上最常見的，而且是許多精神障礙的主要癥狀。 1錯(cuò)覺 指對(duì)客觀事物歪曲的知覺，也就是把實(shí)際存在的事物歪曲地感知為與實(shí)際完全不相符合的事物，臨床上多見錯(cuò)聽和錯(cuò)視。6 如把掛在門后面衣架上的大衣看成躲在門后的人。正常人的錯(cuò)覺是偶爾出現(xiàn)的，能很快被糾正和消除，而病理

3、性錯(cuò)覺常在精神障礙時(shí)出現(xiàn)，帶有恐怖色彩，多見于器質(zhì)性精神障礙的譫妄狀態(tài)。7 2幻覺：是一種虛幻的知覺，患者感知的事物在客觀現(xiàn)實(shí)中并不存在，常與妄想并存。幻覺根據(jù)其所涉及的感官分為聽幻覺（幻聽）、視幻覺（幻視）、嗅幻覺（幻嗅）、味幻覺（幻味）、觸幻覺（幻觸）和內(nèi)臟性幻覺。8 (1)幻聽：臨床上最常見?；寐牭膬?nèi)容是多種多樣的，可以是不同種類、不同性質(zhì)的聲音。最多見的是言語性幻聽，聲音常比較清晰，甚至能辨別出性別、方位，是熟識(shí)的還是陌生的等。言語性幻聽的內(nèi)容以斥責(zé)、嘲笑，甚至辱罵等命令性質(zhì)的多見，因而常常引起患者極度的苦惱和不安，甚至出現(xiàn)拒絕進(jìn)食、毆打人、自傷或自殺等行為。9 有時(shí)幻聽的內(nèi)容就是患者

4、心里想的事，患者體驗(yàn)到自己的思想同時(shí)變成了言語聲音，自己和他人都能聽到，稱為思維鳴響或思維化聲音。幻聽多見于精神分裂癥。10 (2)幻視：較常見?；颊呖吹酵饨绮淮嬖诘氖挛?，內(nèi)容可豐富多樣?；靡暥酁樯鷦?dòng)鮮明的形象，并有恐怖性質(zhì)，多見于意識(shí)障礙時(shí)。如譫妄狀態(tài)下，患者可見到一些兇惡恐怖的鬼怪、猛獸等。在意識(shí)清晰態(tài)下多見于精神分裂癥。11 (3)幻嗅：患者聞到令人不愉快的難聞的氣味，如腐爛食品、燒焦物品、尸體、糞便等的氣味。 (4)幻味：較少見。患者嘗到食物中有某種特殊的或奇怪的味道，因而拒絕進(jìn)食。常與其他幻覺和妄想合并出現(xiàn)。12 (5)幻觸：患者感到皮膚或黏膜上有某種異常的感覺，如麻木感、刀刺感、通

5、電感、蟲爬感等。 (6)內(nèi)臟性幻覺：是患者對(duì)某一固定的器官或軀體內(nèi)部的異常感覺體驗(yàn)，如患者能清除地描述自己的某一內(nèi)臟在扭轉(zhuǎn)、斷裂、穿孔，或有蟲在胃內(nèi)游走等。13 3。感知綜合障礙 患者在感知某一客觀事物時(shí)，作為整體感知是正確的，但是對(duì)某些個(gè)別屬性（如形象、大小、顏色、位置、距離等）的感知與實(shí)際情況不相符合。如視物變形，感覺東西不在原來的位置上，自己模樣發(fā)生了改變等。14 （三）思維障礙 1思維形式障礙 (1)聯(lián)想障礙 思維奔逸：又稱觀念飄忽，是一種興奮性的思維聯(lián)想障礙。表現(xiàn)為聯(lián)想速度異常迅速，新的概念不斷涌現(xiàn)，內(nèi)容豐富生動(dòng)。15 患者表現(xiàn)為健談，說話滔滔不絕，自覺腦子特別靈活，反應(yīng)特別快，好像

6、機(jī)器加了“潤(rùn)滑油”。但是思維的主題常隨環(huán)境的改變而轉(zhuǎn)換（隨境轉(zhuǎn)移），也可有音韻聯(lián)想（音聯(lián)）或字意聯(lián)想（意聯(lián)）。多見于躁狂癥。16 思維遲緩：是一種抑制性的思維聯(lián)想障礙。表現(xiàn)為聯(lián)想速度減慢，思考問題吃力，反應(yīng)遲鈍。患者表現(xiàn)為言語緩慢、簡(jiǎn)短，自覺腦子不靈了，變遲鈍了。多見于抑郁癥。17 思維貧乏：與思維遲緩相似，但本質(zhì)不同。表現(xiàn)為思想內(nèi)容空虛，概念和詞匯貧乏，不主動(dòng)說話，回答大致切題，但常對(duì)詢問無應(yīng)答或回答以“不知道”、“什么也沒想”。患者自覺沒有什么可想也沒刁的。常與情感淡漠、意志缺乏相伴隨出現(xiàn)，構(gòu)成精神分裂癥的三項(xiàng)基本癥狀，也可見于癡呆狀態(tài)。18 思維散漫：又稱思維松弛，是指患者在意識(shí)清晰的情

7、況下，思維的內(nèi)在連貫性和邏輯性障礙。表現(xiàn)為聯(lián)想缺乏主題思想、內(nèi)容散漫，對(duì)問題的敘述既不準(zhǔn)確也不切題，以致使人感到交談困難。見于精神分裂癥早期。19 思維破裂：指概念之間聯(lián)想的斷裂，建立聯(lián)想的各種概念內(nèi)容之間缺乏內(nèi)在聯(lián)系。表現(xiàn)為患者的言語或書寫內(nèi)容的句子之間含義互不相關(guān)，使人感到無法理解。嚴(yán)重時(shí)言語支離破碎，成了語詞雜拌。常見于精神分裂癥。20 (2)思維邏輯障礙 象征性思維：指患者以一些很普通的概念、詞句或動(dòng)作來表示某些特殊的、除自己外旁人無法理解的意義，如“紅色代表共產(chǎn)黨，暖氣片是指工人階級(jí)”。多見于精神分裂癥。21 語詞新作：患者自己創(chuàng)造一些文字、圖形或符號(hào)，并賦予特殊的意義，不經(jīng)患者本人

8、解釋，別人難以知道其含義，如“羅”（指一晝夜），“%”（指離婚）。多見于精神分裂癥青春型。22 邏輯倒錯(cuò)性思維：是以思維聯(lián)想過程中邏輯的明顯障礙為主要特征，其特點(diǎn)是推理過程極其荒謬，如“自己想到進(jìn)化時(shí)，覺得人是由動(dòng)物進(jìn)化的，所以人不應(yīng)當(dāng)吃豬肉，又想動(dòng)物是植物進(jìn)化的，因此又覺得吃菜也不應(yīng)該”多見于精神分裂癥，也可見于偏執(zhí)狂及某些病態(tài)人格。23 (3)異己體驗(yàn) 思維中斷：患者在意識(shí)清楚、無明顯外界干擾的情況下，思維在短時(shí)間內(nèi)突然中斷，或言語突然停頓，并且不受意識(shí)的支配。多見于精神分裂癥。24 思維云集：又稱強(qiáng)制性思維，是指思維不受患者意愿的支配，強(qiáng)制性地大量涌現(xiàn)在腦內(nèi)，往往突然出現(xiàn)而迅速消失?；颊?/p>

9、自覺腦子很亂，想的東西很多，控制不了自己。多見于精神分裂癥和顱腦損傷伴發(fā)精神障礙。25 2思維內(nèi)容障礙 妄想是思維內(nèi)容障礙中最常見、最重要的癥狀。許多精神疾病均以妄想為主要癥狀，如精神分裂癥偏執(zhí)型。妄想是在病理基礎(chǔ)上無產(chǎn)生的歪曲的信念、病態(tài)的推理和判斷。妄想具有以下特征：思維內(nèi)容與客觀事實(shí)不符；26 患者對(duì)于自身妄想的內(nèi)容堅(jiān)信不疑，不能以親身體驗(yàn)和經(jīng)歷加以糾正，更無法被說服，與其教育程度和所處的社會(huì)文化背景不相稱；妄想內(nèi)容均涉及患者自身；妄想具有個(gè)人獨(dú)特性，不為任何集體所共有。27 妄想可分為原發(fā)性妄蠶想（真性妄想）和繼發(fā)性妄想（類妄想觀念）。后者中妄想是基于幻覺、情感低落、恐懼等心理活動(dòng)或精

10、神刺激而產(chǎn)生的，若作為基礎(chǔ)的心理因素消失，妄想也隨之消失。前者中妄想的發(fā)生不是基于上訴心理因素，而是一種尚未明確的、與正常心理活動(dòng)有質(zhì)的差別的妄想觀念。28 妄想按照結(jié)構(gòu)劃分，可分為系統(tǒng)性妄想和非系統(tǒng)性妄想。系統(tǒng)性妄想是指多個(gè)妄想內(nèi)容之間或者一個(gè)妄想的多種表現(xiàn)之間結(jié)構(gòu)嚴(yán)密、邏輯性強(qiáng)，反之則稱為非系統(tǒng)性妄想。 妄想在臨床上常見的有以下幾種：29 （1）被害妄想：是最常見的妄想之一。點(diǎn)患者無中生有地堅(jiān)信周圍某些人或某些集團(tuán)對(duì)自己進(jìn)行打擊、陷害、破壞等不利活動(dòng)。被害妄想常與幻覺有關(guān)聯(lián)，并可以與其他妄想同時(shí)存在。常見于精神分裂癥及偏執(zhí)狂。30 (2)關(guān)系妄想：又稱牽連觀念?；颊甙阎車h(huán)境中實(shí)際和他無關(guān)

11、的事情或現(xiàn)象，都認(rèn)為與他本人有關(guān)。如認(rèn)為報(bào)紙上的文章、陌生人的舉動(dòng)都是針對(duì)他的。常與被害妄想交織在一起。31 (3)物理影響妄想：又稱被控制感?；颊哒J(rèn)為自己的精神活動(dòng)（思維、情感、意志、行為等）均受到某種外界力量（如腦電波、各種儀器發(fā)出的射線等）的控制和操縱。如患者認(rèn)為自己的情感受到電腦的控制而不由自主。它是精神分裂癥的特征性癥狀之一。32 （4）夸大妄想：指自我夸耀、自視過高的妄想，多發(fā)生在情緒高漲的背景下，夸大的內(nèi)容可以是才智、容貌、財(cái)富、權(quán)勢(shì)等多方面。如認(rèn)為自己是國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人，擁有亨掌控世界的權(quán)力等。常見于躁狂癥和精神分裂癥。33 (5)罪惡妄想：又稱自罪妄想?；颊吆翢o根據(jù)地堅(jiān)信巨自己犯了

12、嚴(yán)重的錯(cuò)誤、不可饒恕的罪行，應(yīng)受到國(guó)家和人民的懲罰?；颊呖梢员憩F(xiàn)為主動(dòng)請(qǐng)罪、要求贖罪，甚至自殺行為。34 (6)疑病妄想：又稱臆想妄想?；颊吆翢o根據(jù)地認(rèn)為自己患有某種嚴(yán)重的軀體疾病或不治之癥?；颊呖杀憩F(xiàn)為到處求醫(yī)，即使一系列證實(shí)無病的醫(yī)學(xué)檢查和檢驗(yàn)都不能將其糾正。常見于精神分裂癥、老年期抑郁癥和腦器質(zhì)性精神病。35 (7)嫉妒妄想：患者無中生有地堅(jiān)信自己的配偶對(duì)自己不忠且另有外遇。患者可表現(xiàn)為檢查配偶手機(jī)、電腦找尋證據(jù)或加以跟蹤?？梢娪诰穹至寻Y、偏執(zhí)型精神病、妄想性障礙等。36 (8)鐘情妄想：患者堅(jiān)信某異性對(duì)自己產(chǎn)生了愛情，即使對(duì)方嚴(yán)詞拒絕也認(rèn)為是在考驗(yàn)自己，仍然糾纏不已。常見于精神分裂癥

13、、妄想性障礙等。37 (9)內(nèi)心被揭露感：又稱被洞悉感?；颊哒J(rèn)為其內(nèi)心的想法或者患者本人及其與家人之間的隱私，未經(jīng)患者的表達(dá)，別人就知道了。很多患者不清楚別人是通過什么方式、方法了解到他內(nèi)心想法的。多見于精神分裂癥。38 （四）自知力缺乏 自知力也稱為洞悟力或內(nèi)省力，是指患者對(duì)其本身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力，即能否察覺自己有病和精神狀態(tài)異常。39 在疾病的不同階段，自知力的完整程度也隨變化，通常在初期剛剛出現(xiàn)精神癥狀時(shí)，有地患者能夠覺察到自己精神狀態(tài)的變化，隨著病情發(fā)展，患者往往對(duì)自己的精神癥狀喪失了判斷力而否認(rèn)有病，此時(shí)稱為自知力缺乏。在多數(shù)情況下，精神癥狀全部消失后，自知力會(huì)逐漸恢復(fù)，而自知力完

14、整也是精神病情痊愈的重要指標(biāo)之一。40 三、情感障礙三、情感障礙 人們?cè)诟兄挛飼r(shí)，無論是對(duì)來自軀體內(nèi)部的感覺，還是對(duì)外部世界的感知，都會(huì)伴隨著相應(yīng)的態(tài)度和外部表現(xiàn)，這種喜、怒、哀、樂、愛、憎等體驗(yàn)和表情，總稱為情感活動(dòng)。情感分為正性情感（如高興）和負(fù)性感（如悲傷）兩類。臨床上常見的情感障礙有以下幾種： 1情感高漲 是正性情感增強(qiáng)的表現(xiàn)。41 患者表現(xiàn)得歡欣喜悅、洋洋自得，講話時(shí)興高采烈，對(duì)一切都非常樂觀，對(duì)任何事都感興趣，好像從來沒有憂愁和煩惱的時(shí)候?；颊咦杂X良好，感至舒暢和幸樂觀的情緒對(duì)大的感染力，容易引起共鳴。它是躁狂癥的典型表現(xiàn)，往往與思維奔逸及活動(dòng)增多同時(shí)出現(xiàn)，構(gòu)成躁狂狀態(tài)（或稱精神

15、運(yùn)動(dòng)性興奮）。 42 2欣快 患者表現(xiàn)與情感高漲相似，然而面部表情給人以愚蠢、呆傻的感覺，患者也說不清高興的原因，難以引起正常人的共鳴。常見于器質(zhì)性精神病，如腦動(dòng)脈硬化性精神病、老年性牲癡呆等。43 3情感低落 是負(fù)性情感增強(qiáng)的表現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)得情緒低沉、愁眉不展、唉聲嘆氣，自覺自己一無任何事情都毫無興趣，有度日如年、生不如死的想法，甚至出現(xiàn)自殺行為。它是抑郁癥的典型表現(xiàn)。44 4，焦慮 是指患者在缺乏證據(jù)或客觀因素的情況下，對(duì)本身健康或其他問題感到憂慮不安、緊張恐常伴心悸、出汗、手抖、尿頻等自主神經(jīng)功能紊亂和疑病觀念。常見于焦慮性神經(jīng)癥。 45 5情感淡漠 是指患者對(duì)外界任何刺激均缺乏相應(yīng)情感

16、反應(yīng)。表現(xiàn)為對(duì)周圍發(fā)生的事情漠不關(guān)心、動(dòng)于衷，面部表情冷淡、呆板。常見于精神分裂癥晚期及嚴(yán)重器質(zhì)性癡呆。46 6情感爆發(fā) 是指在精神因素作用下突然發(fā)作的、爆發(fā)性的情感障礙?；颊弑憩F(xiàn)無常，有時(shí)叫喊吵罵、打人毀物，有時(shí)興高采烈、手舞足蹈，有時(shí)滿地打滾。此類癥狀發(fā)作的時(shí)間短，情感色彩異常濃厚，常伴有稚、做作及戲劇式表演和動(dòng)作。它是癔癥的主要精神癥狀之一。47 四、意志行為障礙四、意志行為障礙 （一）意志障礙 意志是自覺地確定目目標(biāo)，并克服困難用行動(dòng)去實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的心理過程，意志與認(rèn)行緊密相連又相互影響。認(rèn)知過程是意志的基礎(chǔ)，而情感活動(dòng)可以稱為意志行動(dòng)的動(dòng)力或阻力。意志障礙分為量的變化和質(zhì)的變化兩個(gè)方面。

17、48 1意志增強(qiáng) 是量的變化，指一 般意志活動(dòng)的增多。此類癥狀的產(chǎn)生往往是以其他精神活動(dòng)為基礎(chǔ)或受其影響和支配。如患者處于躁狂狀態(tài)情感高長(zhǎng)時(shí)，對(duì)于任何事情都充滿興趣，因而什么事情都去參與整日忙忙碌碌。而處于妄想狀態(tài)的患者，則受到妄想的支配而執(zhí)意對(duì)他所懷疑的內(nèi)容追查不休，非常頑固。49 2意志減退 是量的變化，指一般意志活動(dòng)顯著減少?；颊弑憩F(xiàn)為情緒低落、興趣索然，自覺自己做不了事或覺得做什么都沒有意義而不想做，嚴(yán)重時(shí)日常生活都懶于料理，患者可以意識(shí)到自身的這些變化卻不去改變。常與思維遲緩、情感低落一起構(gòu)成抑看郁癥的“三主癥”。50 3意志缺乏 是質(zhì)的變化，指患者對(duì)任何活動(dòng)都缺乏明顯的動(dòng)機(jī)，行為被

18、動(dòng)、孤僻、退縮，與周環(huán)境不協(xié)調(diào)，而且患者自身不能意識(shí)到行為的不正常，因此也不去糾正。常與思維貧乏，情感淡漠同時(shí)出現(xiàn)，見于精神分裂癥，也可見于器質(zhì)性精神病的癡呆狀態(tài)。51 （二）動(dòng)作與行為障礙 行為是指有動(dòng)機(jī)、有目的的行動(dòng)。動(dòng)作與行為障礙又稱為精神運(yùn)動(dòng)性障礙，是受精神障礙影響而出病理性行為。臨床上常見的動(dòng)作與行為障礙有：52 1。精神運(yùn)動(dòng)性興奮（興奮狀態(tài)） 是指整個(gè)精神活動(dòng)的增強(qiáng)，表現(xiàn)為動(dòng)作和行為的明顯增多。此類癥狀涉及精神活動(dòng)的每個(gè)方面，疾病的性質(zhì)不同，興奮的表現(xiàn)則不相同。53 常見的有躁狂性興奮（情感高漲癥狀出）、青春性興奮、緊張性興奮、器質(zhì)性興奮等。依據(jù)動(dòng)作和行為與精神活動(dòng)和環(huán)境的協(xié)調(diào)性可

19、分為協(xié)調(diào)精神運(yùn)協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。54 前者指動(dòng)作和行為的增加與思維、情感等精神活動(dòng)相協(xié)調(diào)，并和環(huán)境密切聯(lián)系，患者的行為可讓人理解，如躁狂性興奮。后者指動(dòng)作和行為的增加與思維、情感等精豐活動(dòng)不協(xié)調(diào)，與外界環(huán)境不相稱，患者的行為難以讓人理解，如青春性興奮和器質(zhì)性興奮。55 2精神運(yùn)動(dòng)性抑制 (1)木僵狀態(tài)：是指整個(gè)精神活動(dòng)的減弱，表現(xiàn)為動(dòng)作和行為的明顯減少或完全抑制?；颊弑憩F(xiàn)為經(jīng)常保持一種固定的姿勢(shì)，不語、不動(dòng)、不食、面部表情固定，對(duì)刺激缺乏反應(yīng)。56 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)“蠟樣屈曲”，即肢體可任意擺布于某種位置，如同泥塑蠟鑄的一樣，如將病人頭部抬高似枕著枕頭的姿勢(shì)，病人的頭部也可以維持很長(zhǎng)時(shí)間不落下

20、，稱之鄉(xiāng)為“空氣枕頭”。木僵可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天57 2，違拗癥：指患者對(duì)他人提出的要求不僅沒有相應(yīng)的行為反應(yīng)，甚至加以抗拒?；颊卟⒎怯幸獠缓献?，而是對(duì)他人指令的一種無意的、不由自主的對(duì)抗。分為主動(dòng)違拗和被動(dòng)違拗。前者為患者表現(xiàn)出與指令完全相反的行為，后者為患者拒絕執(zhí)行任何指令。58 五、意識(shí)障礙五、意識(shí)障礙 （一）周圍環(huán)境意識(shí)障礙 包括對(duì)周圍環(huán)境的清晰度（如嗜睡、意識(shí)錯(cuò)亂、昏迷等）、意識(shí)范圍（如朦朧狀態(tài)、夢(mèng)游癥）以及意識(shí)內(nèi)容（如譫妄狀態(tài)、夢(mèng)樣狀態(tài)）的變化三種類型59 （二）自我意識(shí)障礙 1人格解體 即對(duì)自我的不真實(shí)感?；颊弑憩F(xiàn)出喪失了“自我”，如“我感到已經(jīng)沒有：我了”。可見于精神分裂癥、抑郁

21、癥、神經(jīng)癥。60 2交替人格 指同一患者不同時(shí)間內(nèi)可表現(xiàn)出兩種完全不同的個(gè)性特點(diǎn)和內(nèi)心體驗(yàn)?？梢娪诰穹至寻Y。 3雙重人格和多重人格 指患者在同一時(shí)間內(nèi)可表現(xiàn)出兩種或兩種以上完全不同的人格。多見于精神分裂癥、癔癥。 4人格轉(zhuǎn)換 指患者否認(rèn)原來的自己，而自稱是另一個(gè)人或者某種鬼、神。61 同步訓(xùn)練同步訓(xùn)練 A1/A2型題 1病人感覺自己腦子里有人在說話，屬于 A感覺障礙B錯(cuò)覺C幻覺D感知綜合障礙E感知覺過敏 2“杯弓蛇影”是 A感覺障礙B錯(cuò)覺C幻覺D感知綜合障礙E感知覺過敏62 3. 35歲，女，看醫(yī)生時(shí)拒絕執(zhí)行任何吩咐，醫(yī)生叫她張開嘴時(shí)，反而咬緊牙關(guān)，要她睜眼，反而緊閉，她伸出手來，反而放到身后去。此種現(xiàn)象屬于 A模仿癥狀B違拗癥狀C刻板動(dòng)作 D強(qiáng)迫動(dòng)作E被動(dòng)現(xiàn)象63 4患者，女，23歲。近1個(gè)月一直覺得周圍的任何東西都對(duì)她有特殊的暗示，例如她