外科學(xué)食管癌

1、第三十章食管疾病第一節(jié)食管癌 食管癌(esophageal carcinoma或carcinoma of the esophagus)是常見(jiàn)的一種消化道癌腫，全世界每年約有30萬(wàn)人死于食管癌。其發(fā)病率和死亡率各國(guó)差異很大。我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬(wàn)人。男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上。 流行病學(xué)及病因?qū)W我國(guó)食管癌發(fā)病率男性約為31.66/10萬(wàn)，女性約為15.93/10萬(wàn)，占各部位癌死亡的第二位，僅次于胃癌。國(guó)外食管癌以亞、非、拉某些地區(qū)的黑人、中國(guó)人、印度人和日本人以及巴西、智利等地的居民發(fā)病率較高，而歐洲、北美和大洋洲地區(qū)發(fā)病率很低。我國(guó)發(fā)病率以河南省為最高，此外

2、江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東等省均為高發(fā)區(qū)。 食管癌的人群分布與年齡、性別、職業(yè)、種族、地理、生活環(huán)境、飲食生活習(xí)慣、遺傳易感性等有一定關(guān)系。經(jīng)已有調(diào)查資料顯示，食管癌可能是多種因素所致的疾病。已提出的病因因素如下:化學(xué)病因:亞硝胺。這類(lèi)化合物及其前體分布很廣，可在體內(nèi)、外形成，致癌性強(qiáng)。在高發(fā)區(qū)的膳食、飲水、酸菜、甚至病人的唾液中，測(cè)亞硝酸鹽含量均遠(yuǎn)較低發(fā)區(qū)為高。生物性病因:真菌。在某些高發(fā)區(qū)的糧食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌標(biāo)本上，均能分離出多種真菌，其中某些真菌有致癌作用。有些真菌能促使亞硝胺及其前體的形成，更促進(jìn)癌腫的發(fā)生。缺乏某些微量元素:鑰、鐵、

3、鋅、氟、硒等在糧食、蔬菜、飲水中含量偏低。缺乏維生素:缺乏維生素A,殘、C以及動(dòng)物蛋白、新鮮蔬菜、水果攝人不足，是食管癌高發(fā)區(qū)的一個(gè)共同特點(diǎn)。煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔等因素:長(zhǎng)期飲烈性酒、嗜好吸煙、食物過(guò)硬、過(guò)熱、進(jìn)食過(guò)快，引起慢性刺激、炎癥、創(chuàng)傷或口腔不潔、齲齒等均可能與食管癌的發(fā)生有關(guān)。食管癌遺傳易感因素。總之:引起食管癌的因素是復(fù)雜的、多方面的。有些可能是主導(dǎo)因素，有些可能是促進(jìn)因素，也有些或許只是一些相關(guān)現(xiàn)象。因此食管癌的病因尚有待繼續(xù)深人研究。病理臨床上食管的解剖分段：:頸段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口處;胸段:又分為上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至氣管分叉平面;胸中段自氣

4、管分叉平面至賁門(mén)口全長(zhǎng)度的上一半;胸下段自氣管分叉平面至賁門(mén)口全長(zhǎng)度的下一半。通常將食管腹段包括在胸下段內(nèi)(圖30-1)。胸中段與胸下段食管的交界處接近肺下靜脈平面處。 胸中段食管癌較多見(jiàn)，下段次之，上段較少，多系鱗癌。賁門(mén)部腺癌可向上延伸累及食管下段。食管的分段 早期食管癌病變多數(shù)限于粘膜表面(原位癌)，未見(jiàn)明顯腫塊。肉眼所見(jiàn)表現(xiàn)為充血、糜爛、斑塊或乳頭狀。至中、晚期癌腫長(zhǎng)大，逐漸累及食管全周，腫塊突人腔內(nèi)，還可穿透食管壁全層，侵人縱隔和心包(表30-1)。 按病理形態(tài)，臨床上食管癌可分為四型:髓質(zhì)型:管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡?tīng)盥∑?。多?shù)累及食管周徑的全部或絕大部分

5、。切面呈灰白色，為均勻致密的實(shí)體腫塊。覃傘型:瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起，故名覃傘。隆起的邊緣與其周?chē)恼衬ぞ辰缜宄?，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平。潰瘍型:瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍。潰瘍的大小和外形不一，深人肌層，阻塞程度較輕?？s窄型(即硬化型):瘤體形成明顯的環(huán)行狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞。 擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移:癌腫最先向粘膜下層擴(kuò)散，繼而向上、下及全層浸潤(rùn)，很易穿過(guò)疏松的外膜侵人鄰近器官。癌轉(zhuǎn)移主要經(jīng)淋巴途徑:首先進(jìn)入粘膜下淋巴管，通過(guò)肌層到達(dá)與腫瘤部位相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)。頸段癌可轉(zhuǎn)移至喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié);胸段癌轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)后，可向上轉(zhuǎn)移至胸頂

6、縱隔淋巴結(jié)，向下累及賁門(mén)周?chē)母粝录拔钢芰馨徒Y(jié)，或沿著氣管、支氣管至氣管分叉及肺門(mén)。但中、下段癌亦可向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁和腹腔叢淋巴結(jié)，這均屬晚期。血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。 表30-1 1976年全國(guó)擬定的食管癌臨床病理分期(以后未再修訂)分期 病變長(zhǎng)度 病變范圍 轉(zhuǎn)移情況 早期 0 不定 限于粘膜層 無(wú) I <3 cm 只侵及粘膜下層 無(wú)中期 II 3-5 cm 只侵及部分肌層 無(wú)III >5 cm 侵及肌層全層或有外侵 有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移晚期 IV >5 cm 有明顯外侵 有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有其他器官轉(zhuǎn)移（注:有時(shí)病變長(zhǎng)度不完全與病變范圍相對(duì)應(yīng)）國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UI

7、CC)食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表30-2. 表30-2國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)食管癌TT1M分期標(biāo)準(zhǔn)(與我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照比較)國(guó)際TNM分期 分 期 標(biāo) 準(zhǔn)我國(guó)分期0TisN0M00IT1N0M0IIIaT2N0M0IIT3N0M0IIIIIbT1N1M0T2N1M0IIIT3N1M0T4任何NM0IVIV任何T任何NM1Tis:原位癌No:無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T,:腫瘤只侵及粘膜固有層或粘膜下層N,:有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T2:腫瘤侵及肌層Mo:無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T3:腫瘤侵及食管外膜M,:有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T4:腫瘤侵及鄰近器官 臨床表現(xiàn)早期時(shí)癥狀常不明顯，但在吞咽粗硬食物時(shí)可能有不同程度的不適感覺(jué)，包括咽下食物梗噎感，

8、胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過(guò)緩慢，并有停滯感或異物感。梗噎停滯感常通過(guò)吞咽水后緩解消失。癥狀時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)展緩慢。中晚期食管癌典型的癥狀為進(jìn)行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而半流質(zhì)，最后水和唾液也不能咽下。常吐粘液樣痰，為下咽的唾液和食管的分泌物。病人逐漸消瘦、脫水、無(wú)力。持續(xù)胸痛或背痛表示為晚期癥狀，癌已侵犯食管外組織。當(dāng)癌腫梗阻所引起的炎癥水腫暫時(shí)消退，或部分癌腫脫落后，梗阻癥狀可暫時(shí)減輕，常誤認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)。若癌腫侵犯喉返神經(jīng)，可出現(xiàn)聲音嘶啞;若壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合征;若侵人氣管、支氣管，可形成食管、氣管或支氣管瘺，出現(xiàn)吞咽水或食物時(shí)劇烈嗆咳，并發(fā)生呼

9、吸系統(tǒng)感染。后者有時(shí)亦可因食管梗阻致內(nèi)容物反流入呼吸道而引起。最后出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)。若有肝、腦等臟器轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)黃疽、腹水、昏迷等狀態(tài)。 體格檢查時(shí)應(yīng)特別注意鎖骨上有無(wú)腫大淋巴結(jié)、肝有無(wú)腫塊和有無(wú)腹水、胸水等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征。診斷對(duì)可疑病例，均應(yīng)作食管吞稀鋇X線(xiàn)雙重對(duì)比造影。早期可見(jiàn):食管粘膜皺璧紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象;小的充盈缺損;局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷;龕影。中、晚期有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。有時(shí)狹窄上方口腔側(cè)食管有不同程度的擴(kuò)張。 我國(guó)常用帶網(wǎng)氣囊食管細(xì)胞采集器，作食管拉網(wǎng)檢查脫落細(xì)胞，早期病變陽(yáng)性率較高，是一種簡(jiǎn)便易行的普查篩選診斷方法。但目前對(duì)此法已有爭(zhēng)議。對(duì)臨床已有癥狀或

10、懷疑而又未能明確診斷者，則應(yīng)盡早作纖維食管鏡檢查。在直視下鉗取多塊活組織作病理組織學(xué)檢查。在食管鏡檢查時(shí)還可同時(shí)作染色檢查法，即將0.5%-2%甲苯胺藍(lán)或300Lugol碘溶液噴布于食管粘膜上。前者將使腫瘤組織藍(lán)染而正常上皮不染色;后者將使正常食管鱗狀上皮染成棕黑色，這是上皮細(xì)胞內(nèi)糖元與碘的反應(yīng)，而腫瘤組織因癌細(xì)胞內(nèi)的糖元消耗殆盡，故仍呈碘本身的黃色。 近年來(lái)采用超聲內(nèi)鏡檢查(EUS>來(lái)判斷食管癌的浸潤(rùn)層次、向外擴(kuò)展深度以及有無(wú)縱隔、淋巴結(jié)或腹內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移等，對(duì)估計(jì)外科手術(shù)可能性可能有幫助。 鑒別診斷早期無(wú)咽下困難時(shí)，應(yīng)與食管炎、食管憩室和食管靜脈曲張相鑒別。已有咽下困難時(shí)，應(yīng)與食管良性腫

11、瘤、貴門(mén)失弛癥和食管良隆狹窄相鑒別。臨床表現(xiàn)可參考有關(guān)章節(jié)。診斷方法主要依靠吞鋇X線(xiàn)食管攝片和纖維食管鏡檢查。 預(yù)防我國(guó)在50年代末就開(kāi)始了食管癌防治的研究，在高發(fā)區(qū)農(nóng)村建立防治研究點(diǎn)。對(duì)高發(fā)區(qū)人群中采取宣教和應(yīng)用食管細(xì)胞學(xué)診斷方法開(kāi)展普查，以求早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，提高治愈率。80年代后期采用維生素和中草藥等作化學(xué)治療預(yù)防和人群干預(yù)試驗(yàn)。具體措施有:病因?qū)W預(yù)防:改良飲水(減少水中亞硝胺及其他有害物質(zhì))、防霉去毒、改變不良生活習(xí)慣、應(yīng)用化學(xué)藥物(亞硝胺阻斷劑)等。發(fā)病學(xué)預(yù)防:應(yīng)用預(yù)防藥物(維甲酸類(lèi)化合物、維生素Bz,踐、C, E, K等)、積極治療食管上皮增生、處理癌前病變，如食管炎、息肉、憩室

12、等。大力開(kāi)展防癌宣傳教育，普及抗癌知識(shí)，在高發(fā)區(qū)人群中作普查、篩檢。 治療分外科治療、放射治療、化學(xué)治療和綜合治療。兩種以上療法同時(shí)或先后應(yīng)用稱(chēng)為綜合治療。結(jié)果顯示以綜合治療效果較好。 1.手術(shù)治療手術(shù)是治療食管癌首選方法。若全身情況良好，有較好的心肺功能儲(chǔ)備，無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象者，可考慮手術(shù)治療。一般以頸段癌長(zhǎng)度<3 cm、胸上段癌長(zhǎng)度<4 cm、胸下段癌長(zhǎng)度<5 cm切除的機(jī)會(huì)較大。然而也有瘤體不太大但已與主要器官，如主動(dòng)脈、氣管等緊密粘連而不能切除者。對(duì)較大的鱗癌估計(jì)切除可能性不大而病人全身情況良好者，可先采用術(shù)前放療，待瘤體縮小后再作手術(shù)。 手術(shù)禁忌證:全身情況差，已

13、呈惡病質(zhì)。或有嚴(yán)重心、肺或肝、腎功能不全者。病變侵犯范圍大，已有明顯外侵及穿孔征象，例如已出現(xiàn)聲音嘶啞或已有食管氣管屢者。已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。 手術(shù)路徑常用左胸切口。中段食管癌切除術(shù)有用右胸切口者。聯(lián)合切口有用胸腹聯(lián)合切口者或頸、胸、腹三切口者。手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)病變部位及病人具體情況而定。對(duì)腫瘤的根治性切除，應(yīng)注意長(zhǎng)度和廣度。原則上應(yīng)切除食管大部分。切除的長(zhǎng)度應(yīng)在距癌瘤上、下5-8 cm以上。切除的廣度應(yīng)包括腫瘤周?chē)睦w維組織及所有淋巴結(jié)的清除(特別注意頸部、胸頂上縱隔、食管氣管旁和隆凸周?chē)?、腹?nèi)胃小彎、胃左動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈周?chē)忍?。有認(rèn)為癌常沿粘膜下的縱長(zhǎng)侵犯較廣或癌灶有時(shí)可能呈多灶型出現(xiàn)，故宜作

14、全食管切除術(shù)。 食管下段癌，與代食管器官吻合多在主動(dòng)脈弓上;而食管中段或上段癌則應(yīng)吻合在頸部(圖30-2)。常用的代食管器官是胃，有時(shí)用結(jié)腸或空腸(圖30-3)。常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥是吻合口屢和吻合口狹窄。 經(jīng)食管裂孔鈍性剝除食管癌作食管內(nèi)翻拔脫術(shù)可用于心、肺功能差、患早期癌而不宜作開(kāi)胸手術(shù)者。但此法可并發(fā)喉返神經(jīng)麻痹及食管床大出血，應(yīng)掌握適應(yīng)證及止血技巧?，F(xiàn)已逐漸發(fā)展對(duì)心肺功能差者有時(shí)可采用電視胸腔鏡下輔助食管癌切除術(shù)。 對(duì)晚期食管癌，不能根治或放射治療、進(jìn)食有困難者，可作姑息性減狀手術(shù)如:食管腔內(nèi)置管術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)、食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù)或胃造凄術(shù)等。這些減狀手術(shù)有可能發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和手術(shù)技術(shù)。 國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)，食管癌的切除率為58%-92%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%-20.5%;切除術(shù)后5年和10年生存率分別為8%-30%和5.2%-24%。我國(guó)食管癌的臨床外科治療結(jié)果優(yōu)于國(guó)際上的統(tǒng)計(jì)數(shù)字。特別近20年來(lái)在手術(shù)技術(shù)方面作了大量改進(jìn)工作，出現(xiàn)了各種手術(shù)途徑和很多種不同的切除技術(shù)和吻合技術(shù)，例如近年來(lái)用管狀吻合器進(jìn)行機(jī)械吻合術(shù)日益廣泛，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。各種改進(jìn)的目的在于減少近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高病人術(shù)后生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的隨訪顯示，多種方法并無(wú)本質(zhì)上的差別，只要按照操作規(guī)程，仔細(xì)操作，熟練掌握各種技術(shù)，均可取得良好效果。 2.放射