日本高血壓學(xué)會高血壓治療指導(dǎo)與其特征

1、日本高血壓學(xué)會高血壓治療指南及其特征日本高血壓治療指南2000年版在藤島正敏委員長的主持下制定至今已4年，2004年10月召開的第27屆日本高血壓學(xué)會（松同博日S會長）發(fā)表了其要點。2000年以后，又有一些新的降壓藥問世，發(fā)表了關(guān)于降壓藥療效的眾多大規(guī)模臨床試驗成果，美國聯(lián)合委員會關(guān)于高血壓的第7次報告（JNC-7）或歐洲高血壓學(xué)會（ESH）/歐洲心臟病學(xué)會（ESC）制定的高血壓治療指南也相繼發(fā)表，進而還歸納了對于日本高血壓治療指南2000年版的各種意見，遂出版了2004年版指南。2003年設(shè)立了日本高血壓學(xué)會中的指南制定委員會。由于2000年版是一部很好的指南，本次的2004年版是2000年

2、版的修訂版，以下針對2004年版的特征和對于2000年版的主要變更點等加以敘述。一、日本高血壓治療指南（2004年版）的特征2000年以后發(fā)表的有關(guān)各種降壓藥療效的大規(guī)模臨床試驗已經(jīng)明確了各種降壓藥所具有的降壓機制特征以及確切降壓的重要性。因此，2000年版指南所強調(diào)的是確切的降壓。在日本，家庭血壓計的普及已超過其他國家，家庭血壓測定已廣為應(yīng)用，而且攜帶型自動血壓計的使用率較高，自由行動下血壓（ABP）的測定也多了起來。因此，不僅是隨時血壓，還顯示了應(yīng)用上述血壓測定法所取得的高血壓值（家庭血壓135/85mmHg以上，ABP130/85mmH里上）。推薦不單是隨時血壓值，還要參考家庭血壓和AB

3、P的測定結(jié)果，在充分考慮24小時血壓變動值的基礎(chǔ)上謀求降壓。關(guān)于應(yīng)用降壓藥的起始時間，在考慮血壓值的同時還要考慮危險因素及臟器損害或心血管合并癥，將危險度加以分層，采取了與2000年版同樣的方針。即，在2000年版中，輕度危險者，首先開始改善生活習(xí)慣，6個月后血壓仍然持續(xù)在140/90mmHgH上時，開始降壓治療；中度危險者進行3個月的生活習(xí)慣改善，如果仍然持續(xù)在140/90mmHg以上，開始降壓藥治療。不過，通常改善生活習(xí)慣的降壓效果是輕度的，降壓需要時間，于是，2004年版僅將生活習(xí)慣的改善時間縮短，推薦輕度危險者3個月以后，中度危險者1個月以后，如果仍然血壓持續(xù)在140/90mmHg以上

4、即開始降壓藥物治療。除上述以外，關(guān)于降壓藥的使用，日本的高血壓指南顯示了特有的用法。在日本，當(dāng)前在高血壓的基礎(chǔ)上發(fā)生的心血管病中，腦血管病比心肌梗塞更多見。因此，多選擇降壓效果強的降壓藥做為首選降壓藥。于是，2004年版也充分考慮了日本目前降壓藥的使用狀況，特別推薦使用Ca拮抗劑，血管緊張素n（An）受體拮抗劑，及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,與歐美將利尿劑作為首選藥的治療方針不同。不過，少量的利尿劑對代謝的影響較小，做為各種降壓藥的聯(lián)合用藥可取得良好效果，因而主要作為聯(lián)合用藥使用。在2000年版中，作為日本指南的特征之老年高血壓的治療，由于目前世界性的證據(jù)還較少，2004年版在考慮20

5、00年版的基礎(chǔ)上作了整理，即65歲以上75歲以下的老年前期，以140/90mmHg以下為降壓目標，75歲以上的老年后期輕度高血壓者以140/90mmHg以下為降壓目標，中、重度高血壓的暫定目標為150/90mmHgH下，如沒發(fā)現(xiàn)問題，最終以降到140/90mmHgH下為目標。75歲以上的老年后期高血壓患者，大多腦動脈硬化呈進行性，中度或重癥高血壓患者，在緩慢降壓的同時，以150/90mmHg為暫定的降壓目標，在觀察病情經(jīng)過的前提下使之降到更低水平是妥當(dāng)?shù)摹?、日本高血壓指南?004年版）的概要1 .關(guān)于血壓分類和治療方針的確定2004年版重視血壓測定方法，與隨時血壓一起，還指出了家庭血壓值和A

6、BP的高血壓標準，但用于血壓分類的血壓值和用于決定治療方針的血壓值，世界指南一致以隨時血壓為基準。問題是血壓分類經(jīng)常變更，而且根據(jù)日本的流行病學(xué)研究結(jié)果來看，認為2000年版所用的血壓分類（表1）目前仍然是妥當(dāng)?shù)模虼瞬捎孟嗤姆诸?。這種分類在ESH/ESC旨南中也采用同樣的分類表。表1成人血壓的分類分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）最適血壓<120且<80正常血壓<130或<85正常高值血壓130139或8589輕度局血壓140159或90-99中度局血壓160179或100109重癥局血壓>180或>110收縮期高血壓>140且<9關(guān)于

7、治療方針的決定方法，也與2000年版同樣，以血壓的程度、其他的心血管病危險因素及臟器損害/心血管?。ū?、表3）的有無為指標，對各患者進彳T危險分層（表4）。表2心血管疾病的危險因素高血壓吸煙糖尿病脂質(zhì)代謝異常（高膽固醇血癥、低HDL且固醇血癥）肥胖（特別是內(nèi)臟肥胖）尿中微量白蛋白老年（男性60歲以上，女性65歲以上）年輕發(fā)病的心血管病家族史表3臟器損害和心血管病心臟左室肥大心絞痛、心肌梗塞的既往史心力衰竭腦腦出血、腦梗塞無癥狀性腦血管病變暫短性腦缺血發(fā)作認知機能障礙腎臟蛋白尿腎損害、腎功衰竭（血清肌酊：男性1-3mg/d,l女性1.2mg/dl）血管動脈硬化粥樣斑塊頸動脈內(nèi)膜-中膜壁厚0.9

8、mm主動脈夾層阻塞性動脈疾病眼底高血壓性視網(wǎng)膜表4高血壓危險分層血壓分類輕度高血壓血壓以外的危險因素140159/90無危險因素低危具有除糖尿病以外的12個危險因素中危有糖尿病、臟器損害、心血管病3個以上危險高危因素之中的任何一個根據(jù)這種評價決定改善生活習(xí)慣及藥物治療開始的時間，即在低危組在持續(xù)3個月的生活習(xí)慣改善后血壓仍然在140/90mmHg以上，中危組通過一個月的生活習(xí)慣改善血壓仍然在140/90mmHg以上時，即可開始降壓藥治療。血壓在130139/8089mmHg雖不是高血壓，但如果有糖尿病或慢性腎疾病，則須在進行生活習(xí)慣改善的同時開始降壓藥治療為好。在高危組,與2000年版同樣，在

9、改善生活習(xí)慣的同時應(yīng)立即開始降壓藥治療。2 .生活習(xí)慣的改善將近占高血壓90%勺原發(fā)性高血壓病的基本治療,目前是改善生活習(xí)慣,因此2004年版針對生活習(xí)慣的改善作了充分的說明，可見幾處變更點(表5)。首先關(guān)于食鹽的攝取量，從7克/日以下減到6克/日以下，這是世界指南推薦的攝取量。與制定2000年版當(dāng)時相比，日本人的食鹽攝取量減少了1克，保持在6克/日以下非常困難，但認為符合世界指南的目標是十分重要的，因此作了這樣的修訂。因為在高血壓的治療中，多攝取鉀和鎂是有效的，因此有必要多攝取蔬菜和水果。此外，日本人的肥胖者正在增多，必須對肥胖加以注意。2004年版認為，體重必須控制在BMI25以下。此外，

10、關(guān)于飲酒，像以前一樣，認為有必要加以限制。除此以外，運動療法對高血壓治療也十分重要，和2000年版同樣，推薦每日進行30分鐘左右的運動。3 .降壓藥的用法關(guān)于降壓藥的用法，應(yīng)以日本的降壓藥應(yīng)用成果和2000年以后發(fā)表的大規(guī)模臨床試驗成果為參考，首先決定主要降壓藥。從主要降壓藥中選擇最適合各患者應(yīng)用的藥劑和使用方式。關(guān)于主要降壓藥，考慮各種藥劑的積極適應(yīng)證和禁忌證，以選擇最適合各個患者的藥劑做為首選藥。2004年版作為主要降壓藥的藥劑和積極適應(yīng)證，認為以Ca拮抗劑、AH受體拮抗劑、ACE抑制劑、利尿劑、3受體阻斷劑，“受體阻斷劑6種為主要藥劑，但關(guān)于a受體阻斷劑，雖然日本使用較多，但大規(guī)模臨床試

11、驗所取得的證據(jù)較少。無積極適應(yīng)證時(表6),認為在考慮年齡、性別、既往史及藥價等因素后再決定首選藥物為好。第一次用藥效果不充分時，或是增量抑或是并用期待能相加效果的藥劑，將第一次用藥變更為其他藥物，重要的是使血壓確切降低至目標血壓值。迄今為止的大規(guī)模臨床試驗認為，為了達到目標血壓值，有必要并用23種藥物。因此，認為今后要重視聯(lián)合用藥療法。表7顯示了較好的藥物組合。表5生活習(xí)慣的改善項目1 限制食鹽6克/日以下。2積極攝取蔬菜水果，控制膽固醇和飽和脂肪酸。3維持適當(dāng)?shù)捏w重:BMI體重(kg)+身長(m)2<25。4運動療法：以無心血管病的高血壓患者為對象，以有氧運動30分鐘/日以上為目標，

12、定期進行。5 限制飲酒:乙醇，男性2030ml/日以下,女性1020ml/日以下。6 禁煙注：綜合地改善生活習(xí)慣更有效表6主要降壓藥的適應(yīng)證和禁忌證降壓藥適應(yīng)證禁忌證Ca拮抗劑血管緊張素n受體拮抗劑(ARB)ACE卬制劑利尿劑B受體阻斷劑a受體阻斷劑腦血管疾病后、心絞痛、左室肥大、糖尿病、老年人腦血管疾病后、心衰、心肌梗塞后、左室肥大、腎損害、糖尿病、老年人腦血管疾病后、心衰、心肌梗塞后、左室肥大、腎損害、糖尿病、老年人腦血管疾病后、心衰、腎衰(神利尿劑)、老年人心絞痛、心肌梗塞后、心動過速、心衰房室傳導(dǎo)阻滯(硫氮酮)妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄痛風(fēng)高脂血癥、前

13、列腺肥大哮喘、房室傳導(dǎo)阻滯、末梢循環(huán)障礙直立性低血壓表7臨床上降壓藥的適宜組合Ca拮抗劑和血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)Ca拮抗劑和ACE卬制劑二氫叱噬類Ca拮抗劑和B受體阻斷劑ARB?口利尿劑ACE卬制劑和利尿劑利尿劑和B受體阻斷劑B受體阻斷劑和a受體阻斷劑Ca拮抗劑和利尿劑4.針對伴有合并癥的高血壓對策目前，日本的高血壓患者，存在各種合并癥者較多，于是2004年版詳細表明了合并腦、心、腎疾病或糖尿病、高脂血癥的高血壓患者治療方針或妊娠高血壓的治療以下是2004年版修訂的要點。(1)合并腦血管病變的高血壓患者之中，在超急性期預(yù)定進行溶栓療法的患者，血壓有必要控制在180/105mmHg以

14、下。只有急性期血壓在220/120mmHg以上極高位狀態(tài)下采取輕度下降的方針，這雖與2000版相同，但在慢性期，將一級目標定為150/90mmHg以下，最終降到140/90mmHg以下，強調(diào)進一步降壓的重要性。(2)關(guān)于心疾病，與2000年版一樣，要按不同病情進行治療。作為修改點是在缺血性心疾病中的器質(zhì)性冠狀動脈狹窄，除了應(yīng)用3受體阻斷劑以外，還加入了冠脈內(nèi)介入治療。重癥心衰患者除追加投予醛固酮拮抗劑外，對有心肌肥厚者，還提示腎素-血管緊張素（R-A）抑制劑和長效性Ca拮抗劑特別有效。對于腎疾病，使用的降壓藥以R-A系降壓藥為首選藥物，降壓目標在130/80mmHg以下。在應(yīng)用R-A系降壓藥后

15、，很快可見一過性腎小球濾過率（GFR）降低，認為這時的允許范圍是血清肌酊上升30艱內(nèi)。而且，由于醛固酮的抑制而產(chǎn)生高鉀血癥，這時血清鉀的容許范圍是5.5mEq/l以內(nèi)。至于R-A系抑制劑的應(yīng)用達不到降壓目標時，以并用利尿劑或Ca拮抗劑為好。伴有慢性腎疾病的高血壓在使血壓下降的同時，阻止腎損害的進展是十分重要的。在這一點上，2004年版還強調(diào)了減少尿中蛋白排泄量的重要性。（4）迄今眾多研究均發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的高血壓，血管病變?nèi)菀走M展，因此將血壓控制的稍微低一些也是必要的。2004年版符合世界的高血壓指南，認為合并糖尿病的高血壓降壓目標是130/80mmHg以下，作為應(yīng)用的降壓藥,An受體拮抗劑和ACE抑制