急性呼吸衰竭

1、急 性 呼 吸 衰 竭贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科張瓊 急性呼吸衰竭（ARF）：是指由于呼吸系統(tǒng)或其他系統(tǒng)疾患導(dǎo)致呼吸功能?chē)?yán)重障礙，以致機(jī)體在正常大氣壓下，動(dòng)脈血氧分壓低于60mmHg，伴或不伴有二氧化碳分壓增高，從而產(chǎn)生一系列生理功能紊亂及代謝障礙的臨床綜合征。 急性呼吸衰竭相關(guān)死亡率為6%-40%。病因病理一、西醫(yī)病因病理 1.氣道阻塞 急性氣道病變，如重癥哮喘、異物阻塞、腫瘤、燒傷等理化因子，引起粘膜腫脹、氣道分泌物積聚和支氣管痙攣。 2.肺實(shí)質(zhì)改變 重癥肺炎、塵肺、藥物過(guò)敏、放射性肺炎、侵及肺的結(jié)締組織病。 3.肺血管疾病 肺栓塞、肺梗死、肺出血、 肺動(dòng)脈炎等。病因病理4.胸壁胸膜疾病

2、 各種胸部創(chuàng)傷、氣胸、大量胸腔積液等。5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病 腦部疾病，如顱腦損傷、腦炎、腦血管病；抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，如嗎啡、精神抑制藥、乙醇及各種鎮(zhèn)靜劑等；脊柱和外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如頸椎和高位胸椎損傷、多發(fā)性神經(jīng)炎等；肌肉疾病，如重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎等。病因病理肺通氣障礙和（或）肺換氣功能障礙所致。肺通氣功能障礙有兩種，即限制性通氣功能障礙和阻塞性通氣功能障礙。導(dǎo)致肺泡通氣量不足，使流經(jīng)肺泡毛細(xì)血管的血液未充分氧合，引起PaO2降低PaCO2升高。肺換氣功能障礙包括了彌散障礙和肺泡通氣/血流比例失調(diào)等。中醫(yī)病因病機(jī)1.六淫之邪 2.創(chuàng)傷瘀毒臨床表現(xiàn)一、癥狀與體征1.低氧血癥 初期可表現(xiàn)

3、為頭痛、煩燥、不自主運(yùn)動(dòng)，心率加快，血壓升高，逐漸出現(xiàn)語(yǔ)言障礙，定向障礙，嗜睡，昏迷，心率減慢，心律失常。P02可出現(xiàn)呼吸加快，喘息性呼吸困難，端坐呼吸，呼吸頻率明顯增快，每分鐘可達(dá)30次以上，鼻翼煽動(dòng)，輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，還可出現(xiàn)明顯的“三凹”現(xiàn)象。嚴(yán)重缺氧可出現(xiàn)呼吸變淺、變慢，甚至呼吸停止。P0250mmHg時(shí)，患者可出現(xiàn)口唇粘膜、甲床發(fā)紺。臨床表現(xiàn)一、癥狀與體征2.高碳酸血癥 可使腦血管擴(kuò)張，血流量增加，顱內(nèi)壓升高，表現(xiàn)為頭痛、煩燥不安、精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制等?；颊呖捎卸嗪?、球結(jié)膜充血水腫、頸靜脈充盈。撲翼樣震顫是二氧化碳潴留的重要體征之一。二氧化碳潴留、酸中毒所致精神神

4、經(jīng)癥狀，無(wú)論輕重均稱(chēng)之為“肺性腦病”。臨床表現(xiàn)一、癥狀與體征3.其他 嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥可影響和加重肝、腎、胃腸道和凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)黃疸、肝腎功能異常、蛋白尿、消化道出血和彌漫性皮下出血。嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥幾乎均伴有酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。臨床表現(xiàn)二、臨床分型1.型急性呼吸衰竭 僅有低氧血癥而無(wú)高碳酸血癥，以換氣障礙為主，其發(fā)病機(jī)制為通氣/血流失衡和彌散功能障礙，以肺水腫和急性呼吸窘迫綜合癥為代表。臨床表現(xiàn)二、臨床分型2.型急性呼吸衰竭 低氧血癥伴高碳酸血癥，以通氣障礙為主，神經(jīng)、肌肉等肺外疾病易引起2型呼吸衰竭。實(shí)驗(yàn)室檢查v1.動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO2在短時(shí)間內(nèi)下降到60m

5、mHg以下，伴或不伴PaCO2上升到50mmHg以上，可診斷急性呼吸衰竭。原有慢性呼吸系統(tǒng)疾患，PaO2低于50mmHg或已出現(xiàn)失代償性呼吸性酸中毒，才能考慮急性呼吸衰竭。v2.X線(xiàn)檢查診斷與鑒別診斷一、診斷要點(diǎn) 包括以下4條中的任何2條： 1.急性呼吸困難的存在 2.呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，PaO250mmHg 4.動(dòng)脈血pH降低，有明顯的呼吸性酸中毒。診斷與鑒別診斷二、鑒別診斷1.心源性肺水腫 多數(shù)無(wú)肺部感染的臨床表現(xiàn)。是一種慢性進(jìn)行性過(guò)程。病人有慢性呼吸困難和長(zhǎng)期肺部啰音，還有心臟病的各種體征。2.肺部感染 常出現(xiàn)突然寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、氣急，多數(shù)為局灶性或大葉性，很少出現(xiàn)明顯的呼吸困難和發(fā)紺?？?/p>

6、感染治療常見(jiàn)效快，動(dòng)脈血氧分壓可明顯提高。治治 療療一、治療原則 去除誘因，保持氣道通暢，改善低氧血癥和二氧化碳潴留，積極有效地抗感染，糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂，防治多臟器功能損害。中醫(yī)藥輔助西藥急救，調(diào)整患者內(nèi)環(huán)境狀態(tài)。二、西醫(yī)治療1.支持治療(1)氧療 鼻導(dǎo)管、鼻塞、簡(jiǎn)單面罩、非重復(fù)呼吸面罩以及機(jī)械通氣給氧。 型急性呼吸衰竭開(kāi)始可給予較高濃度氧。 型急性呼吸衰竭采用低流量控制性氧療。二、西醫(yī)治療（2）.改善通氣、解除支氣管痙攣常用的解除支氣管痙攣劑：受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇、間羥叔丁喘寧茶堿類(lèi)：氨茶堿、多索茶堿腎上腺皮質(zhì)激動(dòng) ：甲強(qiáng)龍、地塞米松等祛痰藥物：溴已新、氨溴索用藥方式包括靜脈注射或霧

7、化吸入。二、西醫(yī)治療（3）.機(jī)械通氣指征：（1）呼吸停止或呼吸減弱（5-10次/分）（2） 呼吸頻率過(guò)快，（35-40次/分），且伴呼吸困難或窘迫，如抬肩、張口、嘆息、大汗淋漓（3）低氧血癥進(jìn)行性加重（4）二氧化碳潴留進(jìn)行性加重或出現(xiàn)精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，用呼吸興奮劑無(wú)效時(shí)。二、西醫(yī)治療2.基礎(chǔ)疾病治療（1）病因治療（2）抗感染治療：即使原發(fā)病不是感染的患者，在發(fā)生呼吸衰竭以后也常常繼發(fā)肺部感染。特別是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。應(yīng)盡早進(jìn)行呼吸道 分泌物的細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，根據(jù)細(xì)菌學(xué)結(jié)果及時(shí)合理地應(yīng)用抗生素。二、西醫(yī)治療（4）.營(yíng)養(yǎng)支持需另外增加500-1000kcal/d?？山o予糖類(lèi)40%-60%，其余給脂肪、氨基酸或蛋白質(zhì)。盡量選擇經(jīng)胃腸道的方式。二、西醫(yī)治療3.并發(fā)癥治療（1）糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 不需要直接治療呼吸性酸中毒，糾正嚴(yán)重代謝性酸中毒，首選碳酸氫鈉。 常出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如低鈉血癥、高鉀血癥 低氯血癥、低鎂血癥等。（2）心力衰竭的治療 治療應(yīng)以利尿、擴(kuò)血管藥物為主，強(qiáng)心劑為輔。（3）上消化道出血的治療三、中醫(yī)治療1.熱毒壅肺證 清熱解毒，平喘化痰 黃連解毒湯加減、