反復(fù)呼吸道感染及免疫調(diào)節(jié)

1、反復(fù)呼吸道感染 反復(fù)呼吸道感染(RRI)是小兒常見病，發(fā)病率達(dá)20%左右，以26 歲最常見?；加蠷RI 的小兒簡稱復(fù)感兒，在1 年內(nèi)有710 次以上的上下呼吸道感染。多為先天性因素或機(jī)體免疫功能低下或微量元素和維生素缺乏，胃食管返流、病原微生物感染，或喂養(yǎng)方式不當(dāng)，以及遺傳、護(hù)理、居住環(huán)境等多種因素綜合作用的結(jié)果，若治療不當(dāng)會導(dǎo)致哮喘、心肌炎、腎炎等病，嚴(yán)重影響小兒生長發(fā)育與身體健康，為兒科領(lǐng)域內(nèi)重要研究課題之一。反復(fù)呼吸道感染判斷條件 年齡（歲） 上感（次/年） 下感（次/年） 02 7 3 35 6 2 612 5 2 注意：1.上感兩次之間間隔7天以上。 2.上感次數(shù)不夠，可加下感，反之

2、不可。 3.須觀察一年。反復(fù)肺炎 指1年內(nèi)反復(fù)肺炎2次，肺炎需由肺部體征和影像學(xué)證實(shí)，兩次肺炎診斷期間肺炎體征和影像學(xué)改變應(yīng)完全消失。反復(fù)肺炎的診斷思路 對于反復(fù)肺炎，除必須考慮致病微生物外，更重要的是認(rèn)真尋找導(dǎo)致反復(fù)肺炎的基礎(chǔ)疾病。反復(fù)肺炎病因1 原發(fā)性免疫缺陷?。?位居前5位的原發(fā)性免疫缺陷病依次為：X-連鎖無丙種球蛋白血癥， X-連鎖慢性肉芽腫病，濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合征， X-連鎖高IGM綜合征， X-連鎖淋巴增生綜合征。反復(fù)肺炎病因2 先天性肺實(shí)質(zhì)、肺血管發(fā)育異常： 如肺隔離癥、肺囊腫等。這些畸形常在肺炎時(shí)發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為同一肺葉反復(fù)感染或肺部固定陰影不能完全吸收。肺血管發(fā)育異常導(dǎo)

3、致肺淤血或肺缺血，易合并感染，引起反復(fù)肺炎或咯血。反復(fù)肺炎病因3 先天性氣道發(fā)育異常： 如氣管-支氣管狹窄、氣管-支氣管軟化、氣管-支氣管橋，這些畸形常引起氣道分泌物阻塞。由于氣道不暢，患兒多伴有喘息、吸氣性或雙向性呼吸困難，咳嗽時(shí)呈金屬音。纖維支氣管鏡和CT氣道重建可助診。反復(fù)肺炎病因4 先天性心臟畸形：尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反復(fù)感染。反復(fù)肺炎病因5 原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙： 纖毛結(jié)構(gòu)或功能障礙時(shí)，由于呼吸道粘液清除障礙，病原微生物滯留于呼吸道易導(dǎo)致反復(fù)肺炎或慢性肺炎。臨床表現(xiàn)是痰多，可伴有喘息，由于整個(gè)呼吸道粘膜均受累，表現(xiàn)為慢性化膿性鼻炎、鼻竇炎、慢性滲出性中耳炎。診斷依賴

4、于纖毛活檢電鏡觀察。如患兒有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、支氣管擴(kuò)張、鼻竇炎三聯(lián)征，可臨床診斷Kartagenner綜合征。反復(fù)肺炎病因6 囊性纖維性變： 在西方國家，該病是兒童反復(fù)肺炎常見病因。黃色人種罕見。但如果患兒反復(fù)肺炎，同時(shí)伴有外分泌腺尤其是胰腺功能障礙、肝硬化時(shí)，應(yīng)考慮本病。應(yīng)進(jìn)行汗液氯化鈉含量測定和跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)節(jié)因子基因突變的檢測確診。反復(fù)肺炎病因7 氣道內(nèi)阻塞或關(guān)外壓迫： 兒童引起氣道內(nèi)阻塞的最常見疾病為支氣管異物，其次是結(jié)核性肉芽腫和干酪性物質(zhì)阻塞，偶見氣管支氣管原發(fā)腫瘤。氣道外壓迫病因多為縱膈、氣管支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、腫瘤、血管畸形以及真菌感染引起的重大淋巴結(jié)壓迫。反復(fù)肺炎病因8 支氣管擴(kuò)張： 各

5、種原因引起的局限性或廣泛性支氣管擴(kuò)張，由于分泌物清除障礙，反復(fù)發(fā)生肺炎，表現(xiàn)為長期咳嗽，咳膿痰、反復(fù)肺炎，杵狀指，CT看到擴(kuò)張的支氣管征象可明確。反復(fù)肺炎病因9 反復(fù)吸入： 吞咽功能障礙患兒如智力低下、環(huán)咽肌肉發(fā)育延遲、神經(jīng)肌肉疾病以及胃食管返流患兒，由于長期反復(fù)吸入，導(dǎo)致肺炎遷延不愈或反復(fù)肺炎。反復(fù)肺炎診斷思路小結(jié) 詳細(xì)詢問病史和體格檢查，評價(jià)胸部X線資料是正確診斷的基礎(chǔ)。反復(fù)單一部位肺炎主要考慮支氣管發(fā)育異常、肺發(fā)育異常、氣道外壓迫、氣道內(nèi)阻塞和局限性支氣管擴(kuò)張等原因。反復(fù)多部位肺炎需尋找有無免疫缺陷、反復(fù)吸入、支氣管肺發(fā)育異常，先心病、原發(fā)性纖毛運(yùn)動障礙、廣泛支氣管擴(kuò)張及囊性纖維性變等。

6、免疫系統(tǒng) 免疫系統(tǒng)是一個(gè)極其復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，有各種免疫細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子（包括粘附分子）組成。一旦遇到感染原入侵，單核巨噬細(xì)胞特別是樹突狀細(xì)胞（DC），識別、吞噬、消化抗原，并且將抗原信息傳遞給T細(xì)胞，促進(jìn)其增值。與此同時(shí)， DC表面的Toll樣受體（TLRs）與病原體的特殊成分結(jié)合，促使DC分泌多種多樣的細(xì)胞因子。免疫系統(tǒng) 正是這些細(xì)胞因子，決定T細(xì)胞進(jìn)一步分化為不同亞群，主要有Th1, Th2， Th17和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tr），這些T細(xì)胞亞群發(fā)揮其生物功能，調(diào)動相應(yīng)細(xì)胞（包括B細(xì)胞、殺傷性T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、肥大細(xì)胞、成骨細(xì)胞。破骨細(xì)胞等）活化，分泌大量細(xì)胞因子，達(dá)到清除病原體、保護(hù)宿主

7、的目的。 免疫系統(tǒng) 但是，在這個(gè)過程中，由于大量細(xì)胞因子的產(chǎn)生和殺傷細(xì)胞的活化，不可避免會發(fā)生炎癥反應(yīng)，破壞自身組織。 因此，保護(hù)性免疫反應(yīng)與免疫病理損傷非平行發(fā)展，即并不是免疫反應(yīng)越強(qiáng)，抗感染免疫功能越強(qiáng)，反之亦然。！! 臨床醫(yī)師的責(zé)任就是保證宿主具有適當(dāng)?shù)拿庖叻磻?yīng)，達(dá)到清除病原體目的，同時(shí)又要避免發(fā)生不適當(dāng)?shù)拿庖叻磻?yīng)，導(dǎo)致過度的炎癥反應(yīng)造成嚴(yán)重的免疫病理損傷。實(shí)際上，全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染中毒性休克和多器官功能衰竭是過度激烈的免疫和炎癥反應(yīng)的結(jié)果。！ 重癥和致死病例常是炎癥損傷，而非病原體感染的直接后果。盡管疾病是由病原體感染引起的，但當(dāng)疾病病程處于強(qiáng)烈免疫反應(yīng)和炎癥損傷時(shí)，免疫調(diào)節(jié)劑不

8、應(yīng)選擇免疫增強(qiáng)劑，而是采用免疫抑制劑下調(diào)過度強(qiáng)烈免疫和炎癥反應(yīng)。免疫增強(qiáng)劑 包括：細(xì)胞因子：干擾素、胸腺肽、表皮細(xì)胞生長因子等。 生物制品：IVIG、轉(zhuǎn)移因子、免疫核糖核酸。 植物類藥物：多種植物多糖、蘆薈、淫羊藿、施保利通等。 化學(xué)制劑：左旋咪唑、匹多莫德、甲氰咪胍脂質(zhì)體等 微量營養(yǎng)素：鐵、鋅、硒、維生素D、A等。 其他如抗菌素（大環(huán)內(nèi)酯類）和氨茶堿及細(xì)菌及其提取物等。泛福舒 細(xì)菌溶解產(chǎn)物，提取自8中呼吸道常見致病菌（流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、臭鼻克雷伯桿菌、金葡菌、化膿性和綠色鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌）。泛福舒 作用機(jī)制：提高患兒T淋巴細(xì)胞反應(yīng)性及抗病毒活性，通過激活粘膜源性淋巴細(xì)胞，刺激補(bǔ)體

9、及細(xì)胞活素生成唾液、氣管粘膜分泌分泌性免疫球蛋白。 用法：每日早晨空腹3.5mg，1次/日，連用10天，停20天，3月為1療程。適用于6個(gè)月以上兒童。必思添 細(xì)菌溶解產(chǎn)物，含有從克雷伯肺炎桿菌提取的糖蛋白。 作用機(jī)制：能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的趨化作用，從而提高特異性和非特異性細(xì)胞免疫及體液免疫，增加T、B細(xì)胞活性，提高NK細(xì)胞、多核細(xì)胞、單核細(xì)胞的吞噬功能。必思添 用法：每月服用8天，停22天。第1個(gè)月為1mg，2次/日；第2、3個(gè)月1mg，1次/日?？崭箍诜＿B續(xù)3月為1療程。免疫缺陷病及1歲以下兒童禁用。匹多莫德 化學(xué)性免疫增強(qiáng)劑。 作用機(jī)制：能促進(jìn)非特異性免疫反應(yīng)，又能促進(jìn)特異性免疫反應(yīng)。能促進(jìn)吞噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的吞噬活性，提高其趨化性，激活自然殺傷細(xì)胞，促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖，使免疫功能低下時(shí)輔助性T細(xì)胞和抑制性T細(xì)胞比值恢復(fù)正常。匹多莫德 用法：呼吸道急性感染的常用劑量為400mg，2次/日，連用2周。在感染高發(fā)期預(yù)防感染時(shí)予400mg，1次/日，連用2月。途徑均為口服。適用于2歲以上兒童。胸腺肽 能誘導(dǎo)骨髓干細(xì)胞衍生T細(xì)胞前體細(xì)胞移入胸腺，促進(jìn)胸腺淋巴細(xì)胞的分化、發(fā)育及周圍T細(xì)胞系統(tǒng)的進(jìn)一步成熟，也能調(diào)節(jié)T細(xì)胞各亞群的平衡，間接調(diào)節(jié)B細(xì)胞，并對白