肺部感染性疾病(1)

1、第三章 肺部感染性疾病第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病 熊維寧熊維寧學(xué)時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)數(shù)：3 3學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)n掌握肺炎的分類和診斷程序n重點(diǎn)掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療n了解其它病原體所致肺炎的臨床特點(diǎn)和診斷講授目的和要求n肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥nWHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國(guó)則居第5位第一節(jié) 肺炎概述 病因和發(fā)病機(jī)制 是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素： 病原體 宿主因素分 類（一）解剖分類1、大葉性肺炎（lobar pneumonia）n即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡肺泡間孔（Cohn孔）肺泡肺段肺葉n以肺泡腔病變?yōu)橹鱪常見(jiàn)致病菌為肺炎鏈球菌nX線顯示節(jié)段性

2、片狀密度增高影大葉性肺炎大葉性肺炎大體病理標(biāo)本大體病理標(biāo)本右中葉肺炎正側(cè)位片右中葉肺炎正側(cè)位片右中葉肺炎右中葉肺炎CT片肺窗片肺窗右中葉肺炎右中葉肺炎CT片縱隔窗片縱隔窗2、小葉性肺炎（lobular pneumonia）n即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管肺泡n多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎住⒅夤軘U(kuò)張等nX線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)狀陰影支氣管肺炎支氣管肺炎大體病理標(biāo)本大體病理標(biāo)本3、間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumonia）n以肺間質(zhì)為主的炎癥n多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲(chóng)引起n累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡

3、壁增生及間質(zhì)水腫nX線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影 間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎病理切片病理切片間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎X片片間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎CT片肺窗片肺窗（二）病因分類 n1、細(xì)菌性肺炎n2、非典型病原體所致肺炎（軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等）n3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）n4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）n5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）n6、物理、化學(xué)及過(guò)敏性肺炎1、細(xì)菌性肺炎 最常見(jiàn)，占肺炎的80% （1）常見(jiàn)致病菌 需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌等 需氧革蘭染色陰性桿菌：肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等 厭

4、氧桿菌（2）病原菌分布規(guī)律的變化近20年來(lái)病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化n肺炎球菌的比例下降n革蘭陰性桿菌的比例增加：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌等n新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團(tuán)菌等n非致病菌成為機(jī)會(huì)致病菌n真菌發(fā)病率增加n耐藥菌株不斷增加n變化的原因：環(huán)境發(fā)生改變（三）患病環(huán)境分類 按發(fā)生環(huán)境可分為： 1、社區(qū)獲得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、醫(yī)院獲得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）nCAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入

5、院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎n肺炎球菌（40%）n革蘭陰性桿菌（20%），其中最常見(jiàn)的是肺炎克雷伯桿菌2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） nHAP是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎n占全部院內(nèi)感染的第3位n革蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等n肺炎球菌（30%）n金黃色葡萄球菌（10%）n免疫受損宿主（ICH）n發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘迫、發(fā)紺n肺實(shí)變及胸水體征n革蘭陰性桿菌病變?nèi)诤?、壞死，形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉臨床表現(xiàn)（一）確定肺炎診斷 n首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼

6、吸道感染區(qū)別開(kāi)來(lái)n其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開(kāi)來(lái)： 1、肺結(jié)核 2、肺癌 3、急性肺膿腫 4、肺血栓栓塞癥 5、非感染性肺部浸潤(rùn)診斷與鑒別診斷（二）評(píng)估嚴(yán)重程度 n1、病史n2、體征n3、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常n4、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（三）確定病原體 n1、痰n2、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引n3、防污染樣本毛刷n4、支氣管肺泡灌洗n5、經(jīng)皮細(xì)針抽吸n6、血和胸腔積液培養(yǎng)治 療n抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié)n重癥肺炎首選廣譜強(qiáng)力抗菌藥物n4872小時(shí)后應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)n并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對(duì)性抗生素預(yù) 防n加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)n減少危險(xiǎn)因素n注射流感或肺炎疫苗肺炎鏈球菌肺炎（pneumoc

7、occal pneumonia）第二節(jié) 細(xì)菌性肺炎病因和發(fā)病機(jī)制n肺炎球菌屬革蘭陽(yáng)性球菌n上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖 n該菌的致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用n病變可引起通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧n易累積胸膜引起滲出性胸膜炎肺炎鏈球菌電鏡圖片肺炎鏈球菌顯微鏡圖片病 理分期n充血水腫期n紅色肝樣變期n灰色肝樣變期n溶解消散期病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，不留纖維斑痕少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎大葉性肺炎病理切片（灰色肝樣變期）正常肺組織病理切片（一）癥狀常有受涼、勞累等誘因大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病多急驟典

8、型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）臨床表現(xiàn)（二）體征肺部體征 早期患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減小，呼吸音減低 中期肺實(shí)變體征：語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音 后期濕啰音 累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音其它體征并發(fā)癥1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔積液、膿胸3、肺膿腫實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)右中葉肺炎正位片X線檢查右中葉肺炎右側(cè)位片診 斷n癥狀n體征n血常規(guī)n胸片n病原學(xué)鑒別診斷1.金黃色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原體肺炎3.侵襲性肺曲霉病4.肺結(jié)核5.肺癌1.金黃色葡萄

9、球菌肺炎2.肺炎支原體肺炎（mycoplasmal pneumonia）n臨床表現(xiàn)：起病緩慢，全身癥狀明顯n胸片：多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見(jiàn)，有的從肺門(mén)附近向外伸展n血清學(xué)檢查：冷凝集實(shí)驗(yàn)、支原體IgM抗體測(cè)定、核酸雜交及PCR技術(shù)n病原體培養(yǎng)3.3.侵襲性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis)n宿主及高危因素n肺部癥狀和體征n胸部CT：結(jié)節(jié)影、暈輪征、新月征n痰或支氣管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培養(yǎng)陽(yáng)性n痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）測(cè)定圖1d0圖3d10圖 2d3侵襲性肺曲霉病CT表現(xiàn)的演變肺泡內(nèi)大量的曲霉菌絲4.肺結(jié)核

10、n結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力等n痰找抗酸桿菌陽(yáng)性n胸片干酪性肺炎X線正位片右側(cè)包裹性積液5.肺 癌n多無(wú)急性感染中毒癥狀n血白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常不高n胸片右下肺癌X線正位片治 療1.抗菌藥物治療2.支持治療3.并發(fā)癥的處理4.感染性休克的治療弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院1.抗菌藥物治療首選：青霉素G對(duì)青霉素過(guò)敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬(wàn)古霉素等療程：通常14天，或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日2.支持療法n臥床休息n補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等3.并發(fā)癥的處理 若體溫降而

11、復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病 懷疑膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流4.感染性休克的治療n補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等n血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓90 mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng)n控制感染：對(duì)病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整n糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：病情危重、全身毒血癥重者n糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂n處理心衰預(yù) 防 避免誘發(fā)因素 注射純化的莢膜抗原疫苗，保護(hù)期15年【附】傳染性非典型肺炎病原體 SARS冠狀病毒（SARS-associated coronavirus

12、） 常用消毒劑和固定劑中即可失去感染性 56以上90分鐘即可殺死病毒發(fā)病機(jī)制和病理nSARS病毒通過(guò)短距離飛沫、氣溶膠或接觸污染的物品傳播n發(fā)病機(jī)制未明n病理改變主要顯示彌漫性肺泡損傷和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)臨床表現(xiàn)n潛伏期210天n起病急驟，多以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫常大于38，嚴(yán)重時(shí)可有氣促、呼吸窘迫n肺部體征不明顯，可聞及少許濕啰音，嚴(yán)重時(shí)有肺實(shí)變體征實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查nWBC計(jì)數(shù)正常或下降n常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少n血小板可下降2、胸部影像學(xué)檢查nX線典型的改變?yōu)槟ゲＡв凹胺螌?shí)變影n多發(fā)性，雙側(cè)性n雙下肺多見(jiàn)n胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃影、碎石路樣改變SARS胸部X線表現(xiàn)演變過(guò)程SARS胸部CT表現(xiàn)3、病原學(xué)檢查n病毒分離n聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）n檢測(cè)特異性IgM、IgG抗體診 斷n對(duì)于有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷