特別提醒本文檔屬提名書模板供被提名人提前準備資

1、（特別提醒：本文檔屬提名書模板，供被提名人提前準備資料參考用，不能直接填寫。請登錄河北省科技獎勵綜合業(yè)務平臺（）進行網上提名。 ）河北省自然科學獎提名書（年度）一、項目基本情況學科評審組：項目名稱主要完成人第一完成人提名單位 /工作單位提名專家項目涉密情況1代碼學科分類2代碼名稱3代碼所屬學科本項目涉及主要計劃項目（含基金）任務來源項目名稱項目編號起止經費驗收時間科技報告年限編號項目投入總經費項目起止時間起始完成河北省科學技術獎勵委員會辦公室二、提名意見（適用于提名單位）提名單位統(tǒng)一社會信用代碼通訊地址郵政編碼聯 系 人聯系電話電子郵箱傳真單位提名意見（寫明提名理由） ：（限 300 字）提名

2、單位聲明本單位嚴格按照河北省科學技術獎勵辦法及其實施細則和有關規(guī)定，對提名書內容及全部附件材料進行了嚴格審查，確認該項目符合規(guī)定要求的提名條件，提名材料全部內容真實有效，且不存在任何違反有關科技保密等有關法律法規(guī)和侵犯他人知識產權的情形。如有虛假，愿意承擔相應責任。如被提名項目發(fā)生爭議，將積極配合工作，協(xié)助調查處理。本單位承諾已認真履行了作為提名單位的義務，并愿承擔相應責任。提名單位（公章）年月日三、獎勵等級志愿獎勵等級志愿聲明： 本人已知曉并遵守以下規(guī)定： “對于申報本年度河北省科學技術獎的項目，申報單位（人）應根據省科學技術獎授獎條件選擇等級志愿，項目受理公示之日起，不再允許撤回。當所選獎

3、勵等級志愿高于評審建議授獎等級時，該項目不予授獎。 ”第一完成人（簽字） ：二、提名意見（適用于提名專家）提姓名身份證號名工作單位職務專職稱院士家通訊地址郵政編碼情電子信箱手 機 號況專業(yè)專長專家提名意見 （寫明提名理由）：（限 300 字）聲明：本人嚴格按照河北省科學技術獎勵辦法及其實施細則和有關規(guī)定，對提名書內容及全部附件材料進行了嚴格審查，確認該項目符合規(guī)定要求的提名條件，提名材料全部內容真實有效，且不存在任何違反有關科技保密等有關法律法規(guī)和侵犯他人知識產權情形。如有虛假，愿意承擔相應責任。如被提名項目發(fā)生爭議，將積極配合工作，協(xié)助調查處理。本人同意作為該項目的提名專家向社會公布。提名專

4、家簽字：年月日三、獎勵等級志愿獎勵等級志愿聲明： 本人已知曉并遵守以下規(guī)定： “對于申報本年度河北省科學技術獎的項目，申報單位（人）應根據省科學技術獎授獎條件選擇等級志愿，項目受理公示之日起，不再允許撤回。當所選獎勵等級志愿高于評審建議授獎等級時，該項目不予授獎。 ”第一完成人（簽字） ：四、項目簡介（限1200 字）六、重要科學發(fā)現序號主要發(fā)現點證明材料所屬學科八、代表性論文專著目錄（不超過8 篇）是否包年卷頁碼通訊作者第一作者他引SCI 他含河北序號論文（專著）名稱發(fā)表刊物 ( 出版社 )發(fā)表（出版）全部國內作者總次證明所支持（XX年 XX卷（含共同）引次省完成時間（年月日） （含共同）數

5、材料發(fā)現點XX頁）數單位 /完成人合計補充說明（對于論文沒有通訊作者或第一作者的加以說明）：承諾：上述論文專著用于提名省自然科學獎的情況，已征得未列入項目主要完成人的作者的同意，有關知情證明材料均已存檔備查，知識產權歸國內所有，且不存在爭議。因未如實告知上述情況而引起爭議，且不能提供相應存檔備查的證據，本人愿意承擔相應責任，并接受處理。第一完成人簽名：年月日九、代表性論文專著被他人引用情況（不超過8 篇）引文發(fā)序引文刊證明被引用的代表性論文專著名稱他人引文名稱及作者表時間號物名稱材料（年月日）十、主要完成人情況表（限5 人）姓名性 別出生年月出生地身份證號歸國人員文化程度畢業(yè)學校技術職稱專業(yè)、

6、專長電子信箱移動電話通訊地址工作單位單位性質二級單位黨 派完成單位單位性質曾獲科學技術獎勵情況參加本項目起止時間對本項目主要學術貢獻證明材料承諾： 本人同意完成人排名，遵守河北省科學技術獎勵辦法及其實施細則和有關規(guī)定，承諾遵守評審工作紀律，保證本人對項目的貢獻及所提供的有關材料真實有效，且不存在任何違反中華人民共和國保守國家秘密法和科學技術保密規(guī)定等相關法律法規(guī)及侵犯他人知識產權的情形。該項目是本人本年度被提名的唯一項目。如有虛假，本人愿意承擔相關責任并接受相應處理。如產生爭議，保證積極配合調查處理工作。本人簽名：年月日排名民族國籍畢業(yè)時間最高學位辦公電話郵政編碼所在地行政職務所在地完成單位聲明 ：本單位確認該完成人情況表內容真實有效，且不存在任何違反中華人民共和國保守國家秘密法和科學技術保密規(guī)定等相關法律