高血壓治療進展

1、定遠縣中醫(yī)院內(nèi)一科（心腦血管病、糖尿病科）定遠縣中醫(yī)院內(nèi)一科（心腦血管病、糖尿病科）高傳發(fā)高傳發(fā)l 據(jù)世界心臟聯(lián)盟統(tǒng)計，在全世界范據(jù)世界心臟聯(lián)盟統(tǒng)計，在全世界范圍內(nèi)，每死亡圍內(nèi)，每死亡3 3人，就有人，就有1 1個人的死因是個人的死因是心血管病癥。心血管病癥。80%80%死于心血管疾病的人來死于心血管疾病的人來自于中低收入的國家和地區(qū)，而且這些自于中低收入的國家和地區(qū)，而且這些國家和地區(qū)心血管疾病的死亡率隨著肥國家和地區(qū)心血管疾病的死亡率隨著肥胖癥患者和吸煙人數(shù)的增加呈上升趨勢。胖癥患者和吸煙人數(shù)的增加呈上升趨勢。l 心血管疾病的死亡率顯著高于包括心血管疾病的死亡率顯著高于包括癌癥、艾滋病在內(nèi)

2、的其他疾病，其危害癌癥、艾滋病在內(nèi)的其他疾病，其危害不受年齡、身份、地域的限制，并且已不受年齡、身份、地域的限制，并且已經(jīng)逐漸升至為威脅人類健康的經(jīng)逐漸升至為威脅人類健康的“第一殺第一殺手手”。l l 在中國，每年大約有在中國，每年大約有300300萬萬人死于心人死于心腦血管疾病，每天大約有腦血管疾病，每天大約有7 7千千人死于心腦人死于心腦血管疾病，每血管疾病，每1212秒秒就有就有1 1人死于心腦血管人死于心腦血管疾病。心腦血管疾病最重要的危險因素疾病。心腦血管疾病最重要的危險因素是是血脂異常血脂異常、高血壓高血壓、吸煙吸煙、糖尿病糖尿病和和肥胖肥胖。l 高血壓病是一種獨立的慢性病，是導致

3、腦高血壓病是一種獨立的慢性病，是導致腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟疾病的卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟疾病的主要危險因素。主要危險因素。l 根據(jù)新近結(jié)束的我國部分省份的流行病學根據(jù)新近結(jié)束的我國部分省份的流行病學調(diào)查資料，目前我國高血壓的患病人數(shù)達調(diào)查資料，目前我國高血壓的患病人數(shù)達2.02.0億億左右。左右?；疾÷驶疾÷矢哌_高達18.8%18.8%。l 隨著我國經(jīng)濟的持續(xù)快速增長所出現(xiàn)的不隨著我國經(jīng)濟的持續(xù)快速增長所出現(xiàn)的不健康生活方式（特別是飲食熱量過剩、缺乏運健康生活方式（特別是飲食熱量過剩、缺乏運動與超重或肥胖）可能是其主要原因之一。動與超重或肥胖）可能是其主要原因之一。l

4、我國居民高血壓的我國居民高血壓的知曉率知曉率30.2%30.2%，治療率治療率24.7%24.7%和和滿意控制率滿意控制率6.1%6.1%，均非常低。，均非常低。類別類別收縮壓收縮壓mmHgmmHg舒張壓舒張壓mmHgmmHg理想血壓理想血壓正常血壓正常血壓正常高值正常高值1級高血壓（輕度）級高血壓（輕度） 2級高血壓（中度）級高血壓（中度）3級高血壓（重度）級高血壓（重度）單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓120 180180 14014080 1 1101090l血壓分類血壓分類 SBP mmHgSBP mmHg DBP mmHg DBP mmHgl正常正常 120 120 and and

5、80 160160 oror 100100l血壓分類血壓分類 SBP mmHgSBP mmHg DBP mmHg DBP mmHgl正常血壓正常血壓 120 120 and and 80 180180 or 1 11010l單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 140 and 140 and 3 3個危險因素或TOD或糖尿病ACC平均危險平均危險危險低度增加危險低度增加危險中度增加危險中度增加危險高度增加危險高度增加平均危險平均危險危險低度增加危險低度增加危險高度增加危險高度增加危險極度增加危險極度增加危險低度增加危險低度增加危險中度增加危險中度增加危險高度增加危險高度增加危險極度增加危險極度增加

6、危險中度增加危險中度增加危險中度增加危險中度增加危險高度增加危險高度增加危險極度增加危險極度增加危險高度增加危險高度增加危險極度增加危險極度增加危險極度增加危險極度增加危險極度增加危險極度增加l 不治療（不治療（1945年以前）年以前）限鹽治療限鹽治療 聯(lián)合治療聯(lián)合治療階梯治療階梯治療序貫治療序貫治療 優(yōu)化聯(lián)合治療優(yōu)化聯(lián)合治療l1、2007年年ESHESC高血壓指南強調(diào)，高血壓指南強調(diào)，根據(jù)患者的危險分層來確定降壓治療的根據(jù)患者的危險分層來確定降壓治療的時機。時機。高危高危患者血壓處于正常高值患者血壓處于正常高值（130-139/85-89 mmHg）也應該在生活）也應該在生活方式改變的基礎上

7、進行藥物治療；而方式改變的基礎上進行藥物治療；而極極高危高?；颊哐獕涸谡Ｋ剑ɑ颊哐獕涸谡Ｋ剑?20-129/80-84 mmHg）即應立即開始藥物治療。）即應立即開始藥物治療。l 降壓治療的主要目標是最大限度地降低患降壓治療的主要目標是最大限度地降低患者遠期心血管疾病的總體風險和死亡風險。者遠期心血管疾病的總體風險和死亡風險。l 因此新指南更新了血壓達標值，強調(diào)采用因此新指南更新了血壓達標值，強調(diào)采用靈活的血壓閾值。靈活的血壓閾值。l 所有高血壓患者所有高血壓患者BpBp140/90 mmHg140/90 mmHg，如能，如能耐受，還應該降至更低。耐受，還應該降至更低。l 對于高危和極

8、高?；颊撸扑]的降壓治療對于高危和極高?；颊?，推薦的降壓治療目標目標130/80 mmHg130/80 mmHg. .l AHA/ADAAHA/ADA發(fā)布的糖尿病患者心血管疾發(fā)布的糖尿病患者心血管疾病預防指導中指出，糖尿病患者每次接病預防指導中指出，糖尿病患者每次接診時均應常規(guī)測量診時均應常規(guī)測量BpBp，一旦發(fā)現(xiàn)患者，一旦發(fā)現(xiàn)患者SBp130 mmHgSBp130 mmHg或或DBp80 mmHgDBp80 mmHg，應于另，應于另一天再次測量；一天再次測量；DMDM患者患者BpBp控制目標為控制目標為SBp130 mmHgSBp130 mmHg，DBp80 mmHgDBp150mmHgSB

9、p150mmHg的患者應該給予降壓治療；的患者應該給予降壓治療；大于大于8080歲合并歲合并DBpDBp過低的患者，是否進行過低的患者，是否進行積極降壓治療尚無定論。對于老年單純積極降壓治療尚無定論。對于老年單純收縮期高血壓患者首先進行動態(tài)收縮期高血壓患者首先進行動態(tài)BpBp監(jiān)測監(jiān)測除外白大衣高血壓。目標值為除外白大衣高血壓。目標值為SBp150mmHgSBp150mmHg，DBpDBp保持在保持在60-65mmHg60-65mmHg以以上。上。l 目前國際上腦梗死急性期啟動降壓治療的目前國際上腦梗死急性期啟動降壓治療的血壓標準不太一致，血壓標準不太一致，20072007年美國心臟學會年美國心

10、臟學會（AHAAHA）和美國卒中學會（）和美國卒中學會（ASAASA）聯(lián)合發(fā)布）聯(lián)合發(fā)布成成人缺血性腦卒中早期治療指南人缺血性腦卒中早期治療指南中，血壓急劇中，血壓急劇升高者應積極治療，目標為升高者應積極治療，目標為2424小時內(nèi)小時內(nèi)BpBp降低降低15%15%，但不能超過，但不能超過25%25%。一般認為，當。一般認為，當SBp220mmHgSBp220mmHg或平均或平均Bp120mmHgBp120mmHg時應給予降壓時應給予降壓治療。治療。l 因此，對于卒中急性期的患者應該充分認因此，對于卒中急性期的患者應該充分認識維持腦灌注壓的重要性，識維持腦灌注壓的重要性，既往有高血壓者既往有高血

11、壓者BpBp應維持應維持160-180/100-105 mmHg160-180/100-105 mmHg。l 目前包括目前包括JNC7、2005年中國高血壓防治指年中國高血壓防治指南和南和2007年歐洲高血壓診療指南在內(nèi)的多個指年歐洲高血壓診療指南在內(nèi)的多個指南，公認慢性腎臟病的南，公認慢性腎臟病的Bp應該控制在應該控制在130/80 mmHg以下。如果尿蛋白以下。如果尿蛋白1g/d時，則應控制在時，則應控制在125/75mmHg以下，并盡可能減少蛋白尿到最以下，并盡可能減少蛋白尿到最低水平。然而慢性腎病降壓治療時也應該考慮低水平。然而慢性腎病降壓治療時也應該考慮到，過低的血壓可能導致腎小球濾

12、過壓過低到，過低的血壓可能導致腎小球濾過壓過低腎功能惡化。腎功能惡化。IDNT試驗的再分析結(jié)果顯示，試驗的再分析結(jié)果顯示，對于腎功能減退的對于腎功能減退的2型糖尿病伴高血壓患者，型糖尿病伴高血壓患者，當當SBp降至降至120-130 mmHg時，腎臟保護作用已時，腎臟保護作用已達極限；當達極限；當SBp繼續(xù)下降而小于繼續(xù)下降而小于120 mmHg時，時，則導致死亡增加。則導致死亡增加。 l 改善不良生活方式是最安全、有效、改善不良生活方式是最安全、有效、經(jīng)濟的干預手段，是降壓治療的基石。經(jīng)濟的干預手段，是降壓治療的基石。l1、減輕體重：體重指數(shù)（減輕體重：體重指數(shù)（BMI）25. 140654

13、30268l2、減少鈉鹽攝入：食鹽每日攝入量應控制于減少鈉鹽攝入：食鹽每日攝入量應控制于6g以內(nèi)，應作為目前防控高血壓的首要目標。以內(nèi)，應作為目前防控高血壓的首要目標。l3、補充鈣和鉀鹽：新鮮蔬菜、牛奶。補充鈣和鉀鹽：新鮮蔬菜、牛奶。l4、減少脂肪攝入：膳食中脂肪量應控制在總減少脂肪攝入：膳食中脂肪量應控制在總熱量的熱量的25%以下。以下。l5、戒煙、限酒：飲酒量每日不可超過相當于戒煙、限酒：飲酒量每日不可超過相當于50g乙醇的量。乙醇的量。l6、增加運動。增加運動。l 目前臨床常用的六大類降壓藥物目前臨床常用的六大類降壓藥物仍是治療高血壓的一線藥物 。l 歐美諸多臨床試驗如歐美諸多臨床試驗如

14、EWPHEEWPHE、SHEPSHEP、STOPSTOP、MRCMRC等通過應用小劑量噻嗪類利尿劑，發(fā)現(xiàn)比等通過應用小劑量噻嗪類利尿劑，發(fā)現(xiàn)比大劑量能更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)大劑量能更明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉(zhuǎn)左室肥厚，且對糖、脂肪、電解質(zhì)代生和逆轉(zhuǎn)左室肥厚，且對糖、脂肪、電解質(zhì)代謝無不良影響。吲達帕胺作為非噻嗪類利尿藥，謝無不良影響。吲達帕胺作為非噻嗪類利尿藥，除利尿作用外還有鈣拮抗作用，降壓溫和，療除利尿作用外還有鈣拮抗作用，降壓溫和，療效確切，對心臟有保護作用，對糖、脂質(zhì)代謝效確切，對心臟有保護作用，對糖、脂質(zhì)代謝無不良作用，為一長效理想降壓藥。無不良作用，為一長效理

15、想降壓藥。 l 大規(guī)模臨床試驗證明它可減少冠心大規(guī)模臨床試驗證明它可減少冠心病事件，對心肌梗死病事件，對心肌梗死(MI)(MI)具有二級預防具有二級預防作用，但尚未證明對高血壓患者預防作用，但尚未證明對高血壓患者預防MIMI的發(fā)生是否優(yōu)于利尿劑，與利尿劑、鈣的發(fā)生是否優(yōu)于利尿劑，與利尿劑、鈣拮抗劑合用有良好的降壓效果，但吸煙拮抗劑合用有良好的降壓效果，但吸煙往往會降低其療效。往往會降低其療效。CIBSICIBSI試驗證實比試驗證實比索洛爾治療心力衰竭患者，若謹慎給藥，索洛爾治療心力衰竭患者，若謹慎給藥，逐漸加量，患者能夠很好耐受并使心功逐漸加量，患者能夠很好耐受并使心功能改善，但不提高總生存率

16、。能改善，但不提高總生存率。l 主要有三類，其中以血管選擇性最強的二氫吡主要有三類，其中以血管選擇性最強的二氫吡啶類應用最多，用于治療高血壓和冠心病，取得了啶類應用最多，用于治療高血壓和冠心病，取得了良好效果。良好效果。中國中國老年收縮期高血壓臨床試驗老年收縮期高血壓臨床試驗(Syst(SystChina)China)與歐洲老年收縮期高血壓臨床試驗與歐洲老年收縮期高血壓臨床試驗 (Syst(SystEur)Eur)兩項研究得出相似的研究結(jié)果，服用尼群地兩項研究得出相似的研究結(jié)果，服用尼群地平平2 a2 a3 a3 a后，對心血管系統(tǒng)具有保護效應，腦卒后，對心血管系統(tǒng)具有保護效應，腦卒中的發(fā)生率

17、較對照組降低中的發(fā)生率較對照組降低40%40%，同時心血管事件、，同時心血管事件、癌癥及出血等不良反應沒有明顯增加。癌癥及出血等不良反應沒有明顯增加。19991999年國際年國際高血壓學會高血壓學會(WHO(WHOISH)ISH)公布的高血壓治療指南指出公布的高血壓治療指南指出對所有高血壓各亞組患者鈣拮抗劑均能有效降壓，對所有高血壓各亞組患者鈣拮抗劑均能有效降壓，且耐受性好，在老年高血壓病患者中有預防腦卒中且耐受性好，在老年高血壓病患者中有預防腦卒中的益處，最好使用長效鈣拮抗劑而避免使用短效制的益處，最好使用長效鈣拮抗劑而避免使用短效制劑。劑。l ACEIACEI具有較強的降壓作用，能逆轉(zhuǎn)血管

18、壁、具有較強的降壓作用，能逆轉(zhuǎn)血管壁、心臟的不良重塑，恢復其結(jié)構(gòu)和功能，并能改善心臟的不良重塑，恢復其結(jié)構(gòu)和功能，并能改善胰島素抵抗，對糖、脂肪等代謝無不良作用，其胰島素抵抗，對糖、脂肪等代謝無不良作用，其抗高血壓機制除減少血管緊張素抗高血壓機制除減少血管緊張素生成，減慢緩生成，減慢緩激肽降解，增加前列腺素合成外，還與血管內(nèi)皮激肽降解，增加前列腺素合成外，還與血管內(nèi)皮功能恢復，內(nèi)皮舒張因子功能恢復，內(nèi)皮舒張因子(EDRF)(EDRF)生成增加有關。生成增加有關。ACEIACEI能預防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化，有效地能預防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化，有效地延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋白

19、延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進程，改善患者的預后。尿患者腎臟病變的進程，改善患者的預后。CAPPPCAPPP臨床試驗提示臨床試驗提示ACEIACEI能有效降低心力衰竭患者的病能有效降低心力衰竭患者的病殘率和病死率。殘率和病死率。l 近年推出的血管緊張素近年推出的血管緊張素受體阻滯劑在血受體阻滯劑在血液動力學上的特性與液動力學上的特性與ACEI較為接近，但對心較為接近，但對心臟與腎臟的遠期益處是否與臟與腎臟的遠期益處是否與ACEI相似，尚有相似，尚有待于更多的臨床驗證，這類藥物較之待于更多的臨床驗證，這類藥物較之ACEI的的優(yōu)點是沒有咳嗽副作用。優(yōu)點是沒有咳嗽副作用

20、。l 降壓確切，對高脂血癥和糖耐量異常者降壓確切，對高脂血癥和糖耐量異常者可能有利，能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善胰島素抵抗，可能有利，能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善胰島素抵抗，明顯改善前列腺肥大患者的排尿困難，至今臨明顯改善前列腺肥大患者的排尿困難，至今臨床試驗尚未證明長期應用能降低心血管并發(fā)癥床試驗尚未證明長期應用能降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與病死率。發(fā)生與病死率。強適應癥強適應癥 利尿劑利尿劑 -阻滯劑阻滯劑 ACEIACEI ARB ARB CCB CCB心力衰竭心力衰竭 心肌梗死后心肌梗死后 冠心病高冠心病高 危因素危因素 糖尿病糖尿病 慢性腎病慢性腎病 預防中風復發(fā)預防中風復發(fā) 新的作用靶點新的作用靶點研發(fā)

21、新型降壓藥物研發(fā)新型降壓藥物l（1）腎素抑制劑）腎素抑制劑l（2）高血壓疫苗）高血壓疫苗l（3）基因治療等）基因治療等l 男性患者，男性患者，6565歲，就診時血壓歲，就診時血壓180/115180/115毫米毫米汞柱，心電圖示左心室肥厚，空腹血糖汞柱，心電圖示左心室肥厚，空腹血糖5.85.8毫摩毫摩爾爾/ /升，尿常規(guī)蛋白升，尿常規(guī)蛋白(+)(+)，尿酸，尿酸410410微摩爾微摩爾/ /升，升，低密度脂蛋白低密度脂蛋白3.13.1毫摩爾毫摩爾/ /升。患者嗜煙酒，體升?；颊呤葻熅?，體重指數(shù)（重指數(shù)（BMIBMI）29.5029.50千克千克/ /米米2 2。醫(yī)生開具處方：。醫(yī)生開具處方：美

22、托洛爾美托洛爾2525毫克，口服，每日兩次；氫氯噻嗪毫克，口服，每日兩次；氫氯噻嗪2525毫克，口服，每日兩次。毫克，口服，每日兩次。 用藥后患者血壓控制不理想，仍在用藥后患者血壓控制不理想，仍在150/100150/100毫米汞柱左右；毫米汞柱左右；1 1周后查空腹血糖周后查空腹血糖6.86.8毫摩爾毫摩爾/ /升，升，尿酸尿酸460460毫摩爾毫摩爾/ /升，低密度脂蛋白升，低密度脂蛋白3.403.40毫摩爾毫摩爾/ /升，均有升高。升，均有升高。l (1)-受體阻滯劑美托洛爾、利尿劑氫氯噻嗪，兩者均能影響糖、脂代射以及誘發(fā)高尿酸血癥，聯(lián)用后會引起血糖、血脂升高及高尿酸血癥、腎臟病變，且降

23、低人體對胰島素敏感性，增加體重。尤其對老年人以及合并上述癥狀時，應慎用受體阻滯劑與利尿劑。受體阻滯劑對老年高血壓療效較差，在2009年版加拿大高血壓指南中明確指出，若無強制性適應證，受體阻滯劑不應作為60歲以上高血壓患者的首選治療。在此應停用受體阻滯劑，首先選擇噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、長效鈣離子拮抗劑（CCB）。 l (2)(2)對于此類高危患者，應針對性應用耐對于此類高?；颊撸瑧槍π詰媚褪苄暂^好的長效受性較好的長效ARBARB類藥物，療效可維持類藥物，療效可維持2424小小時。它既可減輕左心室肥厚，保護心、腎和減時。它既可減輕

24、左心室肥厚，保護心、腎和減少蛋白尿，不影響對糖、脂代謝，同時又能改少蛋白尿，不影響對糖、脂代謝，同時又能改善胰島素敏感性，延緩糖耐量異常向糖尿病發(fā)善胰島素敏感性，延緩糖耐量異常向糖尿病發(fā)展。對此患者，宜首選該類藥物中的氯沙坦展。對此患者，宜首選該類藥物中的氯沙坦5050毫克，每日毫克，每日1 1次，可一舉多得，即降血壓、降次，可一舉多得，即降血壓、降尿酸、護心、改善左室重構(gòu)、減少蛋白尿。尿酸、護心、改善左室重構(gòu)、減少蛋白尿。 l (3) (3)噻嗪類利尿劑對老年高血壓患者可以大噻嗪類利尿劑對老年高血壓患者可以大幅降低其心血管事件發(fā)生率與死亡率，但應嚴幅降低其心血管事件發(fā)生率與死亡率，但應嚴格掌

25、握使用劑量。在此，氫氯噻嗪應改用小劑格掌握使用劑量。在此，氫氯噻嗪應改用小劑量量12.512.5毫克毫克/ /天。小劑量（小于天。小劑量（小于2525毫克毫克/ /天），天），對糖脂代謝無影響。由于氯沙坦降壓作用起效對糖脂代謝無影響。由于氯沙坦降壓作用起效緩慢，與其聯(lián)用為最佳搭配，降壓效果可翻倍。緩慢，與其聯(lián)用為最佳搭配，降壓效果可翻倍。 (4)(4)可合用鈣離子拮抗藥硝苯地平緩釋片可合用鈣離子拮抗藥硝苯地平緩釋片2020毫克，口服，每天兩次。毫克，口服，每天兩次。3 3藥聯(lián)合使用，將藥聯(lián)合使用，將血壓控制在血壓控制在130/80130/80毫米汞柱。毫米汞柱。l 女性患者，因雙膝關節(jié)疼痛女性

26、患者，因雙膝關節(jié)疼痛1周入院。既周入院。既往有高血壓病史，目前血壓往有高血壓病史，目前血壓160/100毫米汞柱。毫米汞柱。診斷為風濕性關節(jié)炎，高血壓。診斷為風濕性關節(jié)炎，高血壓。 醫(yī)囑：卡托普利醫(yī)囑：卡托普利25毫克，口服，每天毫克，口服，每天3次，次，用以降壓；布洛芬緩釋膠囊用以降壓；布洛芬緩釋膠囊300毫克，口服，毫克，口服，每日兩次，用以抗風濕。治療每日兩次，用以抗風濕。治療1天后，患者剛天后，患者剛有所緩解的血壓出現(xiàn)反彈，控制不好。有所緩解的血壓出現(xiàn)反彈，控制不好。 l 布洛芬為非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，通過抑制前布洛芬為非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥，通過抑制前列腺素的合成，達到鎮(zhèn)痛作用，但它同時也會列

27、腺素的合成，達到鎮(zhèn)痛作用，但它同時也會影響血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（影響血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIACEI）類藥物）類藥物擴血管活性物質(zhì)前列腺素的合成與釋放，從而擴血管活性物質(zhì)前列腺素的合成與釋放，從而削弱或完全消除此類藥物如卡托普利的降壓作削弱或完全消除此類藥物如卡托普利的降壓作用。用。 其他降壓藥，其他降壓藥，受體阻滯劑、利尿藥與非受體阻滯劑、利尿藥與非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用也會受到類似影響，而鈣甾體解熱鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用也會受到類似影響，而鈣拮抗劑則不會。拮抗劑則不會。 此時宜停用卡托普利，改用硝苯地平緩釋此時宜停用卡托普利，改用硝苯地平緩釋片片2020毫克，口服，每日兩次；或用風濕骨痛膠毫克，

28、口服，每日兩次；或用風濕骨痛膠囊代替布洛芬，仍用以前的降壓藥。囊代替布洛芬，仍用以前的降壓藥。 l 女性患者，女性患者，38歲，慢性腎炎，高血壓。歲，慢性腎炎，高血壓。 醫(yī)囑：卡托普利醫(yī)囑：卡托普利25毫克，口服，每日毫克，口服，每日3次；次；螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯20毫克，口服，每日兩次。用藥毫克，口服，每日兩次。用藥5天后，天后，患者出現(xiàn)下肢軟弱無力，心悸。檢查血鉀為患者出現(xiàn)下肢軟弱無力，心悸。檢查血鉀為5.8毫摩爾毫摩爾/升（正常值為升（正常值為3.55.5毫摩爾毫摩爾/升）。升）。l ACEIACEI卡托普利因?qū)δI有保護作用，優(yōu)先用卡托普利因?qū)δI有保護作用，優(yōu)先用于腎病患者高血壓的治療，但其在應

29、用中會使于腎病患者高血壓的治療，但其在應用中會使血鉀升高。血鉀升高。 螺內(nèi)酯為保鉀利尿藥，與卡托普利聯(lián)用，螺內(nèi)酯為保鉀利尿藥，與卡托普利聯(lián)用，特別是在腎功能不好的情況下聯(lián)用易使患者出特別是在腎功能不好的情況下聯(lián)用易使患者出現(xiàn)嚴重高血鉀，應引起高度注意。現(xiàn)嚴重高血鉀，應引起高度注意。 建議停用螺內(nèi)酯，改用排鉀利尿藥，根據(jù)建議停用螺內(nèi)酯，改用排鉀利尿藥，根據(jù)腎功能情況可選用噻嗪類或袢利尿劑。腎功能情況可選用噻嗪類或袢利尿劑。l 男性患者，男性患者，7171歲，因患高血壓，一直用卡歲，因患高血壓，一直用卡托普利托普利2525毫克，口服，每日毫克，口服，每日3 3次；吲達帕胺次；吲達帕胺2.52.5毫

30、克，口服，每天毫克，口服，每天1 1次。用藥能平穩(wěn)控制血壓。次。用藥能平穩(wěn)控制血壓。此次因感冒咳嗽入院，醫(yī)囑予以康泰克此次因感冒咳嗽入院，醫(yī)囑予以康泰克1 1粒，粒，口服，每天兩次；克咳膠囊兩粒，每天口服，每天兩次；克咳膠囊兩粒，每天3 3次。次。用藥后，患者出現(xiàn)頭昏頭痛，測血壓為用藥后，患者出現(xiàn)頭昏頭痛，測血壓為180/105180/105毫米汞柱。毫米汞柱。l 克咳膠囊中含麻黃、甘草；康泰克膠囊中克咳膠囊中含麻黃、甘草；康泰克膠囊中含麻黃堿。麻黃、麻黃堿具擬腎上腺作用，甘含麻黃堿。麻黃、麻黃堿具擬腎上腺作用，甘草具類固醇激素樣作用，兩藥聯(lián)用使腎上腺素草具類固醇激素樣作用，兩藥聯(lián)用使腎上腺素

31、內(nèi)分泌活性增強、血管收縮、血壓升高。內(nèi)分泌活性增強、血管收縮、血壓升高。 建議立即停用康泰克、克咳膠囊，服用不建議立即停用康泰克、克咳膠囊，服用不含麻黃、甘草制劑的急支糖漿或肺力咳合劑止含麻黃、甘草制劑的急支糖漿或肺力咳合劑止咳?？?。 l 男性患者，63歲，高血壓伴2型糖尿病。檢驗尿蛋白（+）。 醫(yī)囑：硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次；卡托普利25毫克，口服，每日3次；纈沙坦80毫克，口服，每日1次。 l 在上述用藥中，硝苯地平緩釋片屬于鈣離在上述用藥中，硝苯地平緩釋片屬于鈣離子拮抗劑，降壓作用強，發(fā)揮作用快，與血管子拮抗劑，降壓作用強，發(fā)揮作用快，與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（緊張素轉(zhuǎn)換酶

32、抑制劑（ACEIACEI）類藥物卡托普利）類藥物卡托普利/ /血管緊張素血管緊張素受體阻滯劑受體阻滯劑(ARB)(ARB)類藥物纈沙坦聯(lián)類藥物纈沙坦聯(lián)用，能彌補后者降壓溫和、起效緩慢的弱點，用，能彌補后者降壓溫和、起效緩慢的弱點，可作為高血壓合并糖尿病時基礎治療及聯(lián)合藥可作為高血壓合并糖尿病時基礎治療及聯(lián)合藥物治療時使用。另外，鈣離子拮抗劑還具有抗物治療時使用。另外，鈣離子拮抗劑還具有抗動脈粥樣硬化作用。動脈粥樣硬化作用。 ACEI ACEI和和ARBARB聯(lián)合應用，在降低蛋白尿或延緩聯(lián)合應用，在降低蛋白尿或延緩腎功能損害進展方面具有優(yōu)勢。以藥物作用在腎功能損害進展方面具有優(yōu)勢。以藥物作用在腎

33、素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng)(RAS)(RAS)的環(huán)節(jié)上看，兩者的環(huán)節(jié)上看，兩者可能具有互補作用。可能具有互補作用。 l 對于伴有心血管疾病或?qū)τ诎橛行难芗膊』? 2型糖尿病的高血型糖尿病的高血壓患者，壓患者，ACEIACEI與與ARBARB具有相似的靶器官保護作具有相似的靶器官保護作用。但是，用。但是，ONTARGETONTARGET研究顯示，與單獨應用研究顯示，與單獨應用ACEIACEI相比，聯(lián)合應用相比，聯(lián)合應用ACEIACEI與與ARBARB雖可使血壓進雖可使血壓進一步降低，但并不能進一步減少其終點事件的一步降低，但并不能進一步減少其終點事件的發(fā)生，反而明顯增加不良反應事件（低血壓、發(fā)生，反而明顯增加不良反應事件（低血壓、高血鉀以及腎臟損害）。因此，基于現(xiàn)有的循高血鉀以及腎臟損害）。因此，基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)，僅重度心力衰竭與蛋白尿