DM大血管并發(fā)癥

1、糖尿病大血管并發(fā)癥的防治糖尿病大血管并發(fā)癥的防治 概述 發(fā)病機(jī)制 糖尿病合并心血管疾病 糖尿病合并腦血管疾病糖尿病的慢性并發(fā)癥 自胰島素應(yīng)用于臨床以來，糖尿病的急性并發(fā)癥致死者明顯減少，糖尿病慢性并發(fā)癥現(xiàn)已成為糖尿病患者致死、致殘和增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要原因 糖尿病的慢性并發(fā)癥可侵犯人體各組織器官，主要包括： 大血管（心血管、腦血管、四肢大動脈） 微血管（腎臟、眼底、心肌等） 神經(jīng)（周圍神經(jīng)、腦神經(jīng)、自主神經(jīng)） 眼部、DM足等心腦大血管并發(fā)癥已成為糖尿病病人死亡的主要原因心腦大血管并發(fā)癥已成為糖尿病病人死亡的主要原因糖尿病大血管和微血管病的發(fā)生率（UKPDS隨訪9年）平均每千人年發(fā)病人數(shù)糖尿病大血

2、管并發(fā)癥的研究5209例隨訪20年男性女性中國DM心腦血管疾病的危險因素發(fā)生率居高不下糖尿病大血管并發(fā)癥的防治 發(fā)病機(jī)制 糖尿病合并心血管疾病 糖尿病合并腦血管疾病糖尿病大血管并發(fā)癥 主要侵犯主動脈、冠狀動脈、大腦動脈、腎動脈、肢體外周動脈等 其病理生理學(xué)基礎(chǔ)為動脈粥樣硬化，引起： 冠心病 缺血性或出血性腦血管病 高血壓 腎動脈硬化 肢體動脈硬化等糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制多元醇通路多元醇通路遺傳易感性遺傳易感性氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激狀態(tài)狀態(tài)蛋白非酶蛋白非酶糖基化糖基化動脈粥樣硬化性病變形成的機(jī)理內(nèi)皮細(xì)胞損傷v膠原糖基化vLDL、RTLv高血壓v氧化應(yīng)激v吸煙v感染血小板聚集及粘附AS形成v巨嗜細(xì)

3、胞吞噬脂質(zhì)v血管平滑肌細(xì)胞移動v局部血栓形成v纖維斑塊、鈣化v高胰島素-PKC-生長因子：增殖反應(yīng)v炎癥因子：CRP、SAAv細(xì)胞因子：IL、TNF 、 VWv黏附分子：ICAM、VCAMv血小板聚集：各種血管因子、前列腺素炎癥反應(yīng)與增殖v白細(xì)胞v血小板v平滑肌v胰島素v內(nèi)皮C胰島素抵抗胰島素抵抗中心型肥胖中心型肥胖低低HDL-膽固醇膽固醇微量白蛋白尿，等微量白蛋白尿，等高高VLDL甘油三脂甘油三脂高血壓高血壓危險因素2型糖尿病型糖尿病IGT糖尿病大血管并發(fā)癥的危險因素糖尿病大血管并發(fā)癥的危險因素 脂質(zhì)代謝異常 血液流變學(xué)異常 胰島素抵抗和/或高胰島素血癥 低度血管炎癥 高血壓 高血糖 其他：

4、吸煙、肥胖、缺少體育鍛煉、遺傳易感性脂質(zhì)代謝異常 糖尿病患者脂質(zhì)代謝紊亂發(fā)生率顯著高于非糖尿病人群 最常見的異常：甘油三脂升高、LDLC增高、 HDLC降低 糖尿病患者與一般人群血膽固醇常無明顯變化，但如合并糖尿病腎病可導(dǎo)致繼發(fā)性高膽固醇血癥 此四者為動脈粥樣硬化的危險因素血液流變學(xué)異常 “三高狀態(tài)”：高凝、高聚、高粘 “三高”主要與以下因素有關(guān)： 凝血和纖容系統(tǒng)功能異常 凝血酶活性增強(qiáng)、抗凝血酶活性減低、纖維蛋白原水平升高、纖容酶原激活物水平和活性降低 血小板功能亢進(jìn) 黏附、釋放、聚集功能亢進(jìn) 紅細(xì)胞 紅細(xì)胞膜受糖化和脂質(zhì)過氧化等因素的影響，紅細(xì)胞脆性增加，變形能力降低胰島素抵抗和/或高胰島

5、素血癥 直接或間接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管的重構(gòu) 影響血管的結(jié)構(gòu)和功能 加速動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展 有研究認(rèn)為，T2DM的高胰島素血癥可能是“高胰島素原血癥”高 血 糖 可能通過多種機(jī)制促進(jìn)大血管動脈粥樣硬化的發(fā)生： 損害血管內(nèi)皮細(xì)胞功能 增加血管基質(zhì)蛋白酶的非酶糖化 LDL-c糖化和過氧化增加 血小板功能異常紅細(xì)胞脆性增加，變形能力下降等糖尿病大血管并發(fā)癥 發(fā)病機(jī)制 糖尿病合并心血管疾病 糖尿病合并腦血管疾病糖尿病合并冠心病糖尿病是冠心病的等危癥 冠心病（CHD）是糖尿病的主要大血管合并癥 糖尿病并發(fā)CHD者高達(dá)72.3%，約50%的2型糖尿病患者在診斷時已有CHD 糖尿病本身又加速CHD的

6、發(fā)展20糖尿病是冠心病的等危癥Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.心血管事件每100病人年隨訪隨訪7年心血管發(fā)病率年心血管發(fā)病率(%)n=6918.8非糖尿病無心肌梗死病史非糖尿病有心肌梗死病史糖尿病無心肌梗死病史糖尿病有心肌梗死病史n=1304n=169n=8903.00.57.83.23.545.020.2P0.001P0.05Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.歐洲心臟調(diào)查顯示：超過2/3的冠心病患者合并高血糖已知糖尿病正常血糖糖尿病前期新診斷的糖尿病n=4,96112%2

7、8%29%31%中國住院冠心病患者糖代謝異常研究 中國心臟調(diào)查 探討中國冠心病患者糖代謝異常的流行狀況 入選了北京、上海等7個城市共52家三級甲等醫(yī)院作為合作研究中心 研究對象為2005年6月1日至2005年9月31日所有符合冠心病診斷納入標(biāo)準(zhǔn)的住院患者N=3513例 未確診糖尿病的對象均需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.目的目的方法方法研究結(jié)果顯示：近80%冠心病患者合并高血糖Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal (2006) 2

8、7, 25732579.已知糖尿病已知糖尿病新診斷糖尿病新診斷糖尿病(OGTT)(OGTT)糖尿病前期糖尿病前期新診斷糖尿病新診斷糖尿病(FPG(FPG)正常血糖正常血糖糖尿病合并冠心病的特點 糖尿病是冠心病等危癥 糖尿病合并冠心病具有更高的發(fā)生率和死亡率 糖尿病患者冠狀動脈損害程度明顯嚴(yán)重 冠狀動脈造影史檢顯示，糖尿病患者23只血管同時受損的發(fā)生率明顯高于非糖尿病對照組，且常呈現(xiàn)彌漫性病灶臨床表現(xiàn)特點 糖尿病合并冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與非糖尿病患者相似 有下列情況存在的糖尿病患者應(yīng)注意： 無癥狀心肌缺血 不典型心絞痛 無痛性心肌梗死 非Q波性心梗這幾種情況發(fā)生率較高，治療與預(yù)后與非糖尿病患者不盡相

9、同糖尿病心血管病變的防治強(qiáng)調(diào)代謝狀態(tài)的全面控制、達(dá)標(biāo)糖尿病冠心病的防治A：Aspirin 抗血小板、抗凝、溶栓、擴(kuò)血管藥物治療B：Blood pressure 抗高血壓治療C：Cholesterin 調(diào)脂治療 D：Diabetes 控制空腹及餐后血糖E：Education 生活方式干預(yù)：飲食、運動、心理、戒煙綜合治療生活方式和運功干預(yù)(非藥物治療) 低鹽低脂飲食：建議每日食鹽不超過6g，多攝入不飽和脂肪酸 減輕精神負(fù)擔(dān)，避免過度勞累適當(dāng)?shù)捏w育活動 最好每周3次以上為時3060min的中等程度活動（如快走、慢跑等） 常規(guī)參加運動者心血管疾病的危險性降低3550控制體重 體重指數(shù)控制在24kg/m

10、2 ，特別是高血壓和高血脂的患者 避免超重和肥胖，尤其是腹型肥胖，有助于提高糖尿病患者心血管功能戒煙限酒 吸煙是心血管疾病的重要危險因素，與不吸煙者相比，吸煙者心血管疾病的發(fā)生年齡較早 少量飲酒可能減少心血管疾病的發(fā)生，大量飲酒可升高血壓、血脂，糖尿病患者飲酒可能干擾糖代謝，應(yīng)注意適當(dāng)限酒藥物干預(yù) 控制血糖 控制血壓 控制血脂 抗凝治療 抗炎治療 改善胰島素抵抗降血糖治療 良好的血糖控制可明顯防治或延緩1型和2型糖尿病患者慢性微血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展 既往的研究對血糖控制對大血管并發(fā)癥尚存議：UKPDS的早期研究報道良好的血糖控制對糖尿病大血管病變雖然有正面影響，但無顯著性差異。 但是， UK

11、PDS的后續(xù)研究已明確證實：良好的血糖控制可明顯防治或延緩糖尿病患者大血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展IDF建議 空腹血糖4.4-6mml/L，餐后2小時血糖4.4-8 mml/L，糖化血紅蛋白 CCB BBB 利尿劑 血脂 目標(biāo)(mmol/L) LDLC 1.0 女性1.3 TG 1.7血脂控制目標(biāo)美國ADA 2010改善脂質(zhì)代謝糖尿病血脂控制目標(biāo)亞太地區(qū)2型糖尿病政策組2002年制定中國2型糖尿病的控制目標(biāo)中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南2010 討論稿討論稿項目項目目標(biāo)值目標(biāo)值 血糖（血糖（mmol/L）* 空空 腹腹3.97.2 mmol/L (70130 mg/dl)非空腹非空腹 1

12、0.0 mmol/L (180 mg/dl) HbA1C（%） 7.0 血壓（血壓（mmHg） 1.0 (40mg/dl)女女 性性 1.3 (50mg/dl) TG（mmol/l） 1.7 (150mg/dl) LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病未合并冠心病 2.6 (100mg/dl) 合并冠心病合并冠心病 1.8 (70mg/dl) 體重指數(shù)體重指數(shù)(BMI，kg/m2)24 尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol)男男 性性2.5 (22mg/g) 女女 性性 3.5 (31mg/g)尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率 20g/min (30mg/d) 主動有氧活動（分鐘主

13、動有氧活動（分鐘/周）周） 150 *毛細(xì)血管血糖降脂藥物的種類 HMGCoA還原酶抑制劑 （他汀類） 纖維酸衍生物（貝特類） 膽酸熬合劑 煙酸及其衍生物療效安全調(diào)脂治療的策略成人糖尿病脂質(zhì)異常的治療建議美國糖尿病協(xié)會調(diào)脂藥物的作用美國國家膽固醇教育計劃成人組第三次報告抗 血小板 治 療 阿司匹林預(yù)防性治療可減低非致命性心腦血管事件和心肌梗死的發(fā)生率，每天75mg325mg 此外，氯吡格雷、西洛他唑、前列地爾等 引人注目是中藥：如“復(fù)方丹參滴丸”復(fù)方丹參滴丸明顯改善急性冠脈綜合癥患者血管內(nèi)皮功能與同組治療前相比，P0.05, 與同組治療前相比，P0.01, 與對照組治療后相比，P0.05NO（

14、一氧化氮）、ET（內(nèi)皮素）、CRP（C反應(yīng)蛋白）浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報2005年7月第29卷第4期復(fù)方丹參滴丸明顯改善內(nèi)皮功能不全病人血管內(nèi)皮依賴性舒張功能%和治療前比較P CCB BBB 利尿劑） C（他汀類、貝特類、膽酸螯合劑、煙酸類） D（ GLP-1RA、INS。 DPP-4、MET、AGI、NSU、SU、TZD ） E（健康的健康的生活方式生活方式：飲食、運動、心理、戒煙）糖尿病的慢性并發(fā)癥 自胰島素應(yīng)用于臨床以來，糖尿病的急性并發(fā)癥致死者明顯減少，糖尿病慢性并發(fā)癥現(xiàn)已成為糖尿病患者致死、致殘和增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要原因 糖尿病的慢性并發(fā)癥可侵犯人體各組織器官，主要包括： 大血管（心血管、腦血管、四肢大動脈） 微血管（腎臟、眼底、心肌等） 神經(jīng)（周圍神經(jīng)、腦神經(jīng)、自主神經(jīng)） 眼部、DM足等心腦大血管并發(fā)癥已成為糖尿病病人死亡的主要原因心腦大血管并發(fā)癥已成為糖尿病病人死亡的主要原因糖尿病大血管并發(fā)癥的防治 發(fā)病機(jī)制 糖尿病合并心血管疾病 糖尿病合并腦血管疾病胰島素抵抗和/或高胰島素血癥 直接或間接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管的重構(gòu) 影響血管的結(jié)構(gòu)和功能 加速動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展 有研究認(rèn)為，T2DM的高胰島素血癥可能是“高胰島素原血癥”糖尿病合并冠心病適當(dāng)?shù)捏w育活動 最好每周3次以上為時3060min的中等程度活動（如快走