第三節(jié) 血栓課件

1、1二尖瓣狹窄左心耳血栓形成第三節(jié) 血栓形成血栓形成 thrombosis概念：概念：在活體的心血管內(nèi)血液成份形成 固體質(zhì)塊固體質(zhì)塊的過(guò)程過(guò)程血 栓 凝血系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)和 纖溶系統(tǒng)失纖溶系統(tǒng)失 去動(dòng)態(tài)平衡去動(dòng)態(tài)平衡2一、血栓形成的條件和機(jī)制一、血栓形成的條件和機(jī)制在流動(dòng)的血液中發(fā)生血栓形成，必須具備一定的條件（原因）：心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷血流狀態(tài)的改變血液凝固性增高三個(gè)條件常同時(shí)存在，但以一或二個(gè)條件起主要作用，其中又以心血管內(nèi)皮損傷最為重要。各個(gè)條件相互影響，共同作用。thrombosis3AS斑塊破裂心血管內(nèi)膜炎癥同處多次靜注 手術(shù)損傷血管心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷唯一能單獨(dú)引起血栓形成的條件唯一

2、能單獨(dú)引起血栓形成的條件 機(jī)制機(jī)制膠原裸露強(qiáng)烈促凝活化血小板a.粘附反應(yīng)粘附反應(yīng)b.釋放反應(yīng)釋放反應(yīng)c.粘集反應(yīng)粘集反應(yīng)激活因子內(nèi)源釋放組織因子外源原因原因三項(xiàng)反應(yīng)血栓形成的條件血栓形成的條件ADPADP、TXATXA2 2血小板粘集thrombosis4血流狀態(tài)的改變?cè)蛟騨血流緩慢緩慢或停滯停滯、漩渦漩渦形成靜脈血栓形成多靜脈血栓形成多于動(dòng)脈（于動(dòng)脈（4倍）倍） 下肢靜脈多于上肢下肢靜脈多于上肢？二尖瓣狹窄時(shí)左二尖瓣狹窄時(shí)左房球形、室壁瘤附房球形、室壁瘤附壁、動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓壁、動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成等均與此有關(guān)形成等均與此有關(guān)內(nèi)皮細(xì)胞因缺氧而壞死，暴露膠原內(nèi)皮細(xì)胞因缺氧而壞死，暴露膠原被激活的凝

3、血因子在局部濃度升高被激活的凝血因子在局部濃度升高血小板進(jìn)入邊流，與內(nèi)膜接觸血小板進(jìn)入邊流，與內(nèi)膜接觸機(jī)制機(jī)制血栓形成的條件血栓形成的條件thrombosis5血液凝固性增高nblood hypercoagulability(血液高凝狀態(tài)) 獲得性高凝狀態(tài): 遺傳性高凝狀態(tài): 如因子基因突變 手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠和分娩及高脂血癥、AS、肥胖癥、吸煙等,如經(jīng)濟(jì)艙綜合癥antiphospholipid antibody syndromeDIC及migratory phlebitis機(jī) 制機(jī) 制原因原因血栓形成的條件血栓形成的條件大 失 血燒傷及創(chuàng)傷癌細(xì)胞、壞死細(xì)胞新生血小板,粘性血液濃縮,凝血因子釋放

4、促凝因子thrombosis6 血栓形成的三個(gè)條件：動(dòng)脈血栓形成以內(nèi)膜損傷內(nèi)膜損傷為重要條件靜脈血栓形成以血流狀態(tài)改變血流狀態(tài)改變?yōu)橹匾獥l件血液凝固性增高血液凝固性增高則為共同條件 在臨床病例中，往往三個(gè)條件同時(shí)存在，共同作用。血栓形成的條件血栓形成的條件thrombosis7 二、血栓形成的過(guò)程二、血栓形成的過(guò)程血小板粘附于裸露膠原血小板粘集小堆(可逆)血小板血栓(不可逆)是血栓形成的第一步是血栓形成的第一步thrombosis8三、血栓的類型和形態(tài)三、血栓的類型和形態(tài)靜脈血栓的頭部頭部(延續(xù)性血栓的起始部起始部)血流較快的心瓣膜、心腔內(nèi)、動(dòng)脈內(nèi)1、白色血栓白色血栓 pale thrombu

5、s灰白色小結(jié)節(jié)或贅生物狀, 牢固粘著主要由血小板(珊瑚狀小梁)和少量纖維蛋白(網(wǎng))構(gòu)成白色血栓血小板或析出性血栓thrombosis92、混合血栓混合血栓 mixed thrombus多發(fā)生于血流緩慢的靜脈 灰白色灰白色與紅褐色交替結(jié)構(gòu)層狀血栓珊瑚狀血小板小梁（淡紅色無(wú)結(jié)構(gòu)）小梁間纖維蛋白網(wǎng)網(wǎng)羅大量紅細(xì)胞血血 栓栓 的的 類類 型型白色凝固白色凝固交替進(jìn)行延續(xù)性血栓的體部體部發(fā)生在心腔內(nèi)、動(dòng)脈內(nèi)的混合血栓，不完全阻塞管腔時(shí)附壁血栓mural thrombus （二尖瓣狹窄左心房?jī)?nèi)球形血栓）thrombosis103、紅色血栓紅色血栓 red thrombus主要見(jiàn)于靜脈 新鮮新鮮：濕潤(rùn)，有彈性

6、，與管壁：濕潤(rùn)，有彈性，與管壁無(wú)粘連，與死后血凝塊相似無(wú)粘連，與死后血凝塊相似陳舊陳舊：干燥，無(wú)彈性，質(zhì)脆易：干燥，無(wú)彈性，質(zhì)脆易碎，可脫落造成栓塞碎，可脫落造成栓塞暗紅色暗紅色在纖維蛋白網(wǎng)眼中充滿如正常血液分布在纖維蛋白網(wǎng)眼中充滿如正常血液分布的血細(xì)胞的血細(xì)胞血血 栓栓 的的 類類 型型延續(xù)性血栓的尾部尾部混合血栓阻塞管腔混合血栓阻塞管腔下游下游局部血流停止局部血流停止（凝固性血栓）thrombosis114、透明血栓透明血栓 hyaline thrombus發(fā)生于微循環(huán)的小血管內(nèi)由構(gòu)成的均質(zhì)紅染狀只能在顯微鏡下見(jiàn)到見(jiàn)于DIC血血 栓栓 的的 類類 型型血栓的類型小結(jié)thrombosis12

7、四、血栓的結(jié)局四、血栓的結(jié)局 fate of the thrombus軟化軟化機(jī)化機(jī)化鈣化鈣化thrombosis13五、血栓對(duì)機(jī)體的影響五、血栓對(duì)機(jī)體的影響 effects of the thrombus有利方面不利方面動(dòng)脈血栓動(dòng)脈血栓靜脈血栓：靜脈血栓：血管破裂止血止血炎灶周圍防止感染擴(kuò)散防止感染擴(kuò)散1.阻塞血管：是否建立有效的側(cè)支循環(huán)是否建立有效的側(cè)支循環(huán)2.栓塞：血栓脫落，隨血流運(yùn)行阻塞血管血栓脫落，隨血流運(yùn)行阻塞血管3.心瓣膜變形:贅生物機(jī)化贅生物機(jī)化瓣膜狹窄瓣膜狹窄/關(guān)閉不全關(guān)閉不全4.廣泛性出血：DICDIC時(shí)引起廣泛出血和休克時(shí)引起廣泛出血和休克部分阻塞部分阻塞局部缺血局部缺血

8、萎縮萎縮 變性變性 壞死壞死完全阻塞完全阻塞缺血性壞死，如心肌梗死缺血性壞死，如心肌梗死可引起局部淤血可引起局部淤血 水腫水腫 出血出血, ,甚至壞死甚至壞死thrombosis1415 心臟血栓 動(dòng)脈血栓 靜脈血栓 毛細(xì)血管血栓16血流狀態(tài)的改變n正常血流“軸流”和“邊流”，血小板不易與內(nèi)膜接觸。 n異常血流緩慢、停滯、漩渦，軸流消失，血小板進(jìn)入邊流，與內(nèi)膜接觸、粘附。17心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷n正常的內(nèi)膜由單層內(nèi)皮細(xì)胞被覆，表面光滑，血小板不易粘附。內(nèi)皮細(xì)胞具有一系列抗凝作用。n損傷的內(nèi)膜 由于內(nèi)皮細(xì)胞變性、壞死、脫落，內(nèi)膜下膠原裸露，血小板易于粘附，并激活內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)。18血液凝固性增高n血小板增多或粘性增大n凝血因子合成增多n纖溶系統(tǒng)活性下降高凝狀態(tài)19202122多見(jiàn)于久病臥床和手術(shù)后體部尾部23靜脈內(nèi)血栓形成靜脈內(nèi)血栓形成242526動(dòng)脈內(nèi)血栓形成27小動(dòng)脈血栓形成（低倍）混合、附壁282930下肢深靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓形成血栓體部層狀血栓31混合血栓（HE50）：淡紅色無(wú)